恶性大中动脉梗塞新进展

恶性大中动脉梗塞新进展第1页，共40页，2023年，2月20日，星期五下列有关mMCA治疗措施正确的是：糖皮质激素能改善12月后的症状、降低死亡率甘露醇通过渗透性脱水降低颅内压高渗盐脱水效果优于甘露醇抗血小板治疗需谨慎外科去骨瓣术仅用于内科治疗无效患者BC第2页，共40页，2023年，2月20日，星期五概念1996年德国Hacke特指由于MCA起始部或颈内动脉远端闭塞,且短期内未能通过脑底动脉环或软脑膜动脉网等建立有效侧支循环而引起的MCA供血区完全性梗死非独立疾病CT：1/2大脑中动脉供血MRI：DWI缺血容积145cm3NIHSS：≥16分第3页，共40页，2023年，2月20日，星期五大脑中A供血区第4页，共40页，2023年，2月20日，星期五左侧颈内A闭塞右侧大脑中A主干闭塞左侧颈内A闭塞，前交通代偿左侧大脑中A分支右侧大脑中A、大脑后A第5页，共40页，2023年，2月20日，星期五发病率10-20/100000占幕上脑梗死10-15%死亡率（5天继脑疝死亡）：5-45%，最高80% 内科保守治疗70-80% 去骨瓣减压治疗16-33%MattosJP,JoaquimAF,AlmeidaJP,etal.MarencoHA,OliveiraE.Decompressivecraniectomyinmassivecerebralinfarction.ArqNeuropsiquiatr.2010Jun;68(3):339-45.HuttnerHB,SchwabS.Malignantmiddlecerebralarteryinfarction:clinicalcharacteristics,treatmentstrategies,andfutureperspectives.LancetNeurol.2009Oct;8(10):949-58.第6页，共40页，2023年，2月20日，星期五危险因素：高龄、高血压、吸烟、心脏病、糖尿病病因：心源性栓子、动脉粥样硬化、血管痉挛继往脑梗死史：低于非MCA患者第7页，共40页，2023年，2月20日，星期五女，72岁，左侧肢体无力21天，意识不清3天。既往“风湿性心脏病史”，外院“左心房血栓”未规律抗凝。第8页，共40页，2023年，2月20日，星期五男,71岁，右侧肢体无力2天，意识障碍1天入院。既往高血压、糖尿病史。查体：浅昏迷，右侧中枢性面瘫，右侧肢体偏瘫。脑膜刺激征阳性。腰穿压力150mmH2O，细胞数150个/ul，单核80%,蛋白0.59g/L，葡萄糖4.8mmol/L梅毒确诊实验阳性第9页，共40页，2023年，2月20日，星期五女，24岁，因“乏力2月，肋骨疼痛1月，头痛行动困难半月”入院，突发右侧肢体无力意识别障碍6小时转入我科。7-13D-二聚体4800ug/L、7-14D-二聚体10925ug/L；FDP165.7ug/ml;CA199,19999U/ml第10页，共40页，2023年，2月20日，星期五脑水肿早期细胞毒性脑水肿、后期血管源性脑水肿局限性脑水肿为主脑疝形成第11页，共40页，2023年，2月20日，星期五第12页，共40页，2023年，2月20日，星期五36h12h96h第13页，共40页，2023年，2月20日，星期五早期临床表现20-80岁，平均56-61岁完全性卒中、进展性卒中半球损伤偏瘫(98%)、偏身感觉障碍（92%）、同向偏盲（73%）、意识障碍（55%）、凝视麻痹、失语年龄越轻症状越重病情高峰期：缺血24-72小时颅高压：头痛、呕吐、意识水平下降、视乳头水肿、瞳孔变化。第14页，共40页，2023年，2月20日，星期五早期影像学表现第15页，共40页，2023年，2月20日，星期五第16页，共40页，2023年，2月20日，星期五早期确诊临床表现影像学CT：超过50%中动脉供血区低密度6小时内脑沟脑回消失，侧脑室受压室间隔移位5mm，松果体移位2mm94%特异性，61%敏感性MRIDWI第17页，共40页，2023年，2月20日，星期五NIHSS评分：优势半球大于16-20分，非优势半球大于15-18分

HuttnerHB,SchwabS.

Malignantmiddlecerebralarteryinfarction:clinicalcharacteristics,treatmentstrategies,andfutureperspectives.LancetNeurol.2009Oct;8(10):949-58.第18页，共40页，2023年，2月20日，星期五女，82岁，言语不能伴右侧肢体无力6.5小时。既往“房颤”史。查体：嗜睡，双眼向右侧凝视，右侧中枢性面瘫，右侧肢体队落试验阳性。第19页，共40页，2023年，2月20日，星期五NICU必要的镇静人工气道、机械通气体位：30°半卧位控制体温（致死性脑水肿者体温高对照0.3℃）治疗第20页，共40页，2023年，2月20日，星期五治疗缺血性卒中治疗超早期溶栓治疗急性期抗血小板抗凝第21页，共40页，2023年，2月20日，星期五

HofmeijerJ,AlgraA,KappelleLJ,vanderWorpHB.Predictorsoflife-threateningbrainedemainmiddlecerebralarteryinfarction.CerebrovascDis.2008;25(1-2):176-84.Epub2008Jan23.Review.

年龄、性别、梗死范围、机械通气、血糖、优势半球、栓塞、再灌注损伤等14项指标，致死性脑水肿发生仅与梗死范围相关。“体积大于66%”是致死性脑水肿危险因素第22页，共40页，2023年，2月20日，星期五脑水肿治疗（一）过度通气收缩血管减少脑灌注降低颅内压终止后灌注增加，反弹不推荐体位第23页，共40页，2023年，2月20日，星期五脑水肿治疗（二）甘露醇0.25~2g/kgQ4-8h；125~250mlQ4-8h动物试验不确定循证医学（3项，226，RCT）指南作为IIa级推荐（ACT、2007ASA、2010中国）第24页，共40页，2023年，2月20日，星期五脑水肿治疗（三）高渗盐75ml10%有效降低颅内压不降低血溶量高钠血症、CPM甘油果糖降低脑水肿反弹循证医学无证据

RighettiE,CelaniMG,CantisaniT,etal.Glycerolforacutestroke.cochraneDatabaseSystRev2004;(2)第25页，共40页，2023年，2月20日，星期五脑水肿治疗（二）氨基丁三醇（THAM）中和血管扩张相关酸性物质巴比妥类减低代谢（1项研究，5/60）糖皮质激素动物试验有效（肿瘤）临床循证无效第26页，共40页，2023年，2月20日，星期五低温治疗低温有脑保护作用减小梗死范围（动物实验）减轻脑水肿减少脑代谢疗效有待进一步研究动物试验及小规模临床研究，无大规模临床研究第27页，共40页，2023年，2月20日，星期五D.Georgiadis,S.Schwarz,A.Aschoff,eatl.HemicraniectomyandModerateHypothermiainPatientsWithSevereIschemicStroke.Stoke.2002,33对照研究：低温治疗与外科手术比较（17：19）结果：低温未降低死亡率(47%:12%)NICU住院时间相似手术并发症少于低温并发症第28页，共40页，2023年，2月20日，星期五第29页，共40页，2023年，2月20日，星期五外科手术：去骨瓣减压术5项随机对照研究第30页，共40页，2023年，2月20日，星期五手术指征mMCAI高危因素年龄18-60岁凝视麻痹、头部扭转、偏瘫、偏身感觉障碍（NIHSS评分>15分，非优势半球）OR偏瘫、失语（NIHSS评分>20分，优势半球）意识障碍满足下列一条 恶心或呕吐 早期CT大脑中动脉供血区50%低密度和/或大脑前或后动脉供血区低密度

CTA示颈内动脉闭塞 脑血管造影示颈内动脉闭塞、低血流及再灌注

DWI示梗塞范围>145ml非高危人群，瞳孔不等大或意识水平下降，复查CT示中线结构移部（室间隔移位>5mm）第31页，共40页，2023年，2月20日，星期五松果体移位2-4mm嗜睡移位6-9mm昏睡9mm以上昏迷优势半球NIHSS评分20分，非优势半球15分第32页，共40页，2023年，2月20日，星期五DECIMAL（法国2007）手术组6个月死亡率减少53%（发病30h)低龄组手术组功能改善明显DESTINY(德国2006)6个月功能恢复手术组与对照组无差异HAMLET(荷兰2009)前瞻性研究48h内手术降低死亡率，72-96h手术效果不明确HeADDFIRST（北美）研究完成，结果待公布

HeMMI（菲律宾）研究中第33页，共40页，2023年，2月20日，星期五第34页，共40页，2023年，2月20日，星期五第35页，共40页，2023年，2月20日，星期五57岁男性术前VS术后第36页，共40页，2023年，2月20日，星期五外科手术存在问题患者年龄（大于>60岁）手术不能改善功能手术时间窗优势半球与非优势半球手术40%患者年龄大于60岁无相关数据增高存活率，但mRS值无改变。两种观点:一旦确诊，尽早手术临床症状加重，影像学变化，脑疝第37页，共40页，2023年，2月20日，星期五>60岁，手术是否有效2009年，荟萃分析：>60岁以上vs≤60岁（51.3%vs20.8%）术后存活患者，生存状态≤60岁优于>60岁以上

AracA,BlanchardV,LeeM,SteinbergGK.Assessmentofoutcomefollowingdecompressivecraniectomyformalignantmiddlecerebralarteryinfarctioninpatientsolderthan60yearsofage.NeurosurgFocus.2009Jun;26(6)

第38页，共40页，2023年，2月20日，星期五DESTINY2期：进行中，拟入组160名患者，48h内手术国内个别单位开始了相关研究Jü