抗菌药物规范化及个体化应用

抗菌药物规范化及个体化应用第1页/共127页2内容新规定：《抗菌药物临床应用管理办法》及《2012年抗菌药物专项整治方案》要点抗菌药物合理应用的基础知识抗菌药物的正确选择及个体化用药抗菌药物不良反应及相互作用抗菌药物的预防应用抗菌药物临床应用分级管理第2页/共127页3处方权需要经专门培训，考核合格后才能取得的处方权：抗菌药物处方权（分级）糖皮质激素药物处方权孕产妇及儿童药物处方权麻醉药品处方权第3页/共127页4有关管理措施2001年：《医疗机构药事管理暂行规定》---建立药师制；2004年：《抗菌药物临床应用指导原则》2005年：建立抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网；2007年：《处方管理办法》；2008年：48号文件，提出具体要求2009年：38号文件，对48号文件进一步细化2011年：卫生部提出3年整治方案；世界卫生日主题“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天就无药可用”2012年：《抗菌药物临床应用管理办法》84号令；进一步整治方案第4页/共127页5卫生部2012年工作下发《抗菌药物临床应用管理办法》√制订《整治方案》√完善相关文件加强两网监测指导检查------检查结果与医院等级评审等挂钩第5页/共127页6新规定2012年5月8日新闻：卫生部84号令：《抗菌药物临床应用管理办法》，自2012年8月1日起施行。主要内容：《办法》共6章59条，包括总则、组织机构和职责、抗菌药物临床应用管理、监督管理、法律责任和附则。第6页/共127页7《抗菌药物临床应用管理办法》抗菌药物定义：是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。第7页/共127页8《办法》起草背景、目的和意义

抗菌药物是临床应用范围广、品种繁多的一大类药品。自从抗菌药物应用于临床以来，治愈并挽救了无数患者的生命。但抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药不仅对用药个体、也对整个社会群体造成不良影响。世界卫生组织认为，抗菌药物不合理使用导致的细菌耐药已经成为全球的公共卫生问题，是全世界面临的共同挑战，引起各国和全社会的高度关注。世界卫生组织发出呼吁，将2011年世界卫生日的主体也确定为“控制细菌耐药，今天不采取行动，明天就无药可用”。第8页/共127页9《办法》起草背景、目的和意义

我国政府历来高度重视抗菌药物不合理使用问题，卫生部加大抗菌药物临床应用管理力度，建立完善抗菌药物临床应用管理的长效机制。加强对抗菌药物临床应用管理，控制细菌耐药，提升感染性疾病治疗水平，是更有效治疗疾病、保障广大人民群众健康权利、维护全人类自身健康的必然要求，也是落实深化医药卫生体制改革任务的重要内容。同时，规范抗菌药物临床使用行为，促进临床合理用药也是国家建立药品供应保障体系，建立基本药物制度，解决患者适宜药品可获得性的基础，是控制不合理药物治疗费用的重要手段。《办法》是对10余年来抗菌药物临床应用管理实践经验的提炼和固化，其发布标志着我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道，为逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定了基础。第9页/共127页10《抗菌药物临床应用管理办法》重点内容：一、建立抗菌药物临床应用分级管理制度以安全性、有效性、细菌耐药情况和价格因素等4个方面作为抗菌药物临床应用分级管理的基本原则，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理，规定医师、药师要经过抗菌药物临床应用知识和规范管理培训，考核合格后方可取得相应级别抗菌药物处方权和调剂资格。第10页/共127页11《抗菌药物临床应用管理办法》二、明确医疗机构抗菌药物遴选、采购、临床使用、监测和预警、干预与退出全流程工作机制。卫生部、省级卫生行政部门建立国家级和省级抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网，动态监测、分析抗菌药物临床应用和细菌耐药形势，有针对性地开展抗菌药物临床应用质量管理与控制工作，指导临床合理用药。第11页/共127页12《抗菌药物临床应用管理办法》三、加大对不合理用药现象的干预力度，建立细菌耐药预警机制医疗机构要及时掌握本机构及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用及时有效干预。第12页/共127页13《抗菌药物临床应用管理办法》四、明确监督管理和法律责任县级以上卫生行政部门是医疗机构抗菌药物临床应用情况监督检查主体。县级以上卫生行政部门要建立抗菌药物临床应用情况排名、公布和诫勉谈话制度，将医疗机构抗菌药物临床应用情况纳入医疗机构考核指标体系。依法依规对医疗机构、医师和药师出现违反本办法的相应情形给予相应处理。第13页/共127页14《抗菌药物临床应用管理办法》

卫生部将继续加强抗菌药物临床应用管理工作，广泛开展《办法》的宣传贯彻工作，促进落实各项规定；继续开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动，加大督导检查力度；进一步加强合理用药监测，指导临床合理使用抗菌药物；继续开展全国抗菌药物合理使用相关培训。提高基层医疗机构微生物检验能力和抗菌药物合理使用水平。第14页/共127页15抗菌药物临床应用专项整治活动成效

2011年4月，卫生部在全国组织开展为期3年的抗菌药物临床应用专项整治活动，日前卫生部组织对全国430多家二级以上医疗机构进行了专项督导检查显示，医疗机构抗菌药物管理和临床应用水平明显提升，成效初步显现：一是：医疗机构抗菌药物临床应用管理制度不断完善医疗机构普遍建立了比较完善的抗菌药物临床应用管理制度，落实“院长是第一责任人”要求，层层落实工作目标；加强相关学科建设，完善抗菌药物临床应用技术支持体系；建立抗菌药物动态监测和预警机制。二是：医务人员用药行为进一步规范，抗菌药物合理应用水平不断提高。第15页/共127页16抗菌药物临床应用专项整治活动成效门诊、住院患者抗菌药物使用率明显下降，使用强度有所降低，微生物送检逐步提高；清洁切口手术预防使用抗菌药物比例下降明显，品种选择、用药时机和疗程合理率明显提高，一代头孢菌素使用比例上升，三、四代头孢菌素和喹诺酮类抗菌药物使用比例明显下降。医务人员抗菌药物使用行为进一步规范。第16页/共127页17抗菌药物临床应用专项整治活动成效三是：医疗费用不合理增长得到一定控制2011年上半年，公立医院门诊药费同比下降0.5%，人均住院费用同比下降0.1%，住院药费同比下降2.1%，公立医院医药费用不合理增长控制初见成效。第17页/共127页1818《2012年抗菌药物专项整治方案》要点

《2012年抗菌药物专项整治方案》：抗菌药物专项整治较2011年更细更严：针对5类专科医院分别提出明确要求；

7种Ⅰ类切口手术原则上不预防使用抗菌药物；限制使用级：微生物送检率≧50%特殊使用级：微生物送检率≧

80%对出现超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后仍出现超常处方且无正当理由的取消其抗菌药物处方权；药师未按规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，医疗机构应当取消其药物调剂资格。医师处方权和药师调剂资格取消后，在6个月内不得恢复。第18页/共127页19《2012年抗菌药物专项整治方案》妇产医院：住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下。抗菌药物使用强度(DDDs)=抗菌药物消耗量（累计DDD数）x100同期收治患者人天数1、DDD值：WHO推荐的日处方协定剂量（defineddailydoses)2、某个抗菌药物的DDD数=该抗菌药物消耗量/DDD值（克/DDD值）3、抗菌药物消耗量=所有抗菌药物DDD数的和4、同期收治患者人天数=同期收治患者人数x同期患者平均住院天数第19页/共127页20举例：DDD值庆大霉素24万单位阿莫西林1克头孢他啶4克庆大霉素1DDD阿莫西林1DDD头孢他啶1DDD﹢﹢﹢﹢3DDD第20页/共127页2121第一章抗菌药物合理应用的基础知识第一节临床常见感染性疾病第二节抗菌药物的分类及主要药物第三节抗菌药物的抗菌谱第四节细菌的耐药性第21页/共127页2222感染性疾病感染性疾病：是严重危害人体生命与健康的主要疾病之一，也是多种器官疾病晚期的主要并发症和致死原因之一。因此，抗菌药物的作用就很普遍，随之带来了抗菌药物的滥用。滥用的危害：不良反应增多；非致病菌转化为致病菌；细菌耐药产生；经济损失、医药资源浪费第22页/共127页2323感染性疾病的分类根据病因学分为：一、细菌性感染二、真菌感染三、病毒感染四、立克次体感染五、寄生虫感染第23页/共127页2424一、细菌感染性疾病及其原因细菌性感染：革兰氏阳性菌（G+）革兰氏阴性菌（G-）厌氧菌其他细菌（不包括结核杆菌）第24页/共127页2525革兰氏阳性菌造成的感染性疾病微生物疾病葡萄球菌食物中毒、肺部感染、中毒性休克综合症、皮肤软组织感染溶血性链球菌急性细菌性咽炎及扁桃体炎、猩红热炭疽杆菌炭疽肺炎链球菌社区获得性肺炎肠球菌膀胱炎、肾盂肾炎白喉杆菌白喉脑膜炎球菌流行性脑膜炎、化脓性脑膜炎第25页/共127页2626革兰氏阴性菌造成的感染性疾病微生物疾病志贺菌细菌性痢疾霍乱弧菌霍乱副伤寒甲、乙、丙及伤寒杆菌四种沙门氏菌伤寒与副伤寒鼠疫杆菌鼠疫嗜肺军团菌军团菌病肉毒杆菌肉毒杆菌中毒大肠埃希菌、克雷伯杆菌、变形杆菌和铜绿假单胞菌革兰氏阴性杆菌败血症非伤寒杆菌的沙门氏菌沙门菌感染嗜麦芽窄食单胞菌菌血症第26页/共127页2727二、真菌感染性疾病及其病因真菌在自然界有10万种以上，但引起的人和动物感染仅占小部分。真菌：病原性真菌：本身有致病性条件致病菌：在一定条件下，肌体免疫力下降时才致病第27页/共127页2828真菌致病诱因长期使用广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂代谢障碍、血液病、尿毒症、慢性消耗性疾病外伤、大手术、器官移植静脉高营养导管插管、放疗艾滋病第28页/共127页2929真菌病分类真菌病：浅部真菌病

深部真菌病第29页/共127页3030真菌性感染性疾病微生物疾病白色念珠菌念珠菌病新型隐球菌隐球菌性脑膜炎曲霉属真菌侵袭性肺曲霉病毛霉目真菌鼻脑毛霉病粗球孢子菌肺球孢子菌病第30页/共127页3131三、病毒感染性疾病及其病因病毒：是最小的生物病原体，在活细胞内繁殖，感染机体引起疾病。其生物学特性决定其致病的多样性。病毒引起：急性传播性强的感染：SARS冠状病毒持续性感染：艾滋病、乙肝等；潜伏感染：单纯疱疹、带状疱疹；激活或拟制其他致病基因。第31页/共127页3232病毒引起的感染性疾病微生物疾病流感病毒流行性感冒SARS冠状病毒严重急性呼吸综合症流行性乙脑病毒流行性乙脑水痘、带状疱疹病毒水痘、带状疱疹单纯疱疹病毒单纯疱疹麻疹病毒麻疹EB病毒（人类疱疹病毒）传染性单核细胞增多症腮腺炎病毒流行性腮腺炎流行性出血热流行性出血热肝炎病毒病毒性肝炎人类免疫缺陷病毒（HIV）艾滋病狂犬病毒狂犬病第32页/共127页3333四、立克次体引起的感染性疾病及其病因立克次体引起的感染性疾病：是由立克次体中某些致病微生物引起的多种急性感染，呈世界性或地方性流行。第33页/共127页3434立克次体引起的感染性疾病微生物疾病普氏立克次体流行性斑疹伤寒莫氏立克次体地方性斑疹伤寒埃里希体属微生物Q热、战壕热羌虫病东方体羌虫病巴通体科内的汉赛巴通体猫抓病第34页/共127页3535第二节抗菌药物的分类及主要药物按病原菌分类：抗生素类-----《办法》所指抗病毒类抗真菌类抗寄生虫类《抗菌药物临床应用监测网》统计：不包括植物成分的抗菌药、抗真菌药、抗结核药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药及外用制剂。主要药物（略）第35页/共127页3636第三节抗菌药物的抗菌谱抗菌谱：药物抑制或杀灭病原微生物的范围。抗菌谱分为：窄谱：仅作用于一种菌或局限于某种细菌。广谱：作用于多种菌。S：通常临床有效或敏感菌超过60%；M：缺乏临床试验或30%-60%敏感；R：临床无效或敏感菌少于30%。第36页/共127页3737第四节细菌的耐药性一、细菌耐药概述

细菌耐药：又称细菌的抗药性，指细菌与药物多次接触后，对药物的敏感性下降甚至消失，致使药物对耐药菌的疗效降低或无效。第37页/共127页3838临床常见的主要耐药菌耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）产超广谱内酰胺酶（ESBLs+）大肠杆菌耐亚胺培南的铜绿假单胞菌！台湾前一段时间出现超级耐药菌，27人感染，引起14人死亡。

出现了耐药，患者看到的是我们医生能力不足，而他们并不了解细菌耐药概念！所以，控制耐药也是在维护我们医务工作者的声誉！无能鄙视超级细菌第38页/共127页3939世界卫生组织禁令！2007年WHO报道：将抗生素滥用引发的“超级耐药菌MRSA”流行列为严重威胁国家安全的5大人为因素之一。！1998年：第55届世界卫生大会：禁止在非正规市场上销售；减少在食用动物中使用；鼓励各国建立监测体系；建立评估措施。！2001年：WHO公布“世界卫生组织全球遏制细菌耐药策略”第39页/共127页4040二、我国细菌耐药的现状我国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，无论人用药物还是动物用药物都存在滥用的问题。------耐药问题突出耐药表现：◆临床分离细菌耐药严重，耐药率上升快；◆细菌对各种抗菌药物均存在耐药，对细菌保持高度活性药物极少；◆我国细菌耐药情况高于国外平均水平，部分细菌耐药为全球之最；◆不同地区分离主要菌种耐药率差别不大，但具体细菌在不同省市差别明显（耐药菌种差异明显）◆ICU病房与非ICU病房来源的几种主要耐药菌分离率的差别明显。第40页/共127页4141抗菌药物使用现状（1）抗菌药是防病治病最重要一类药物之一自1928年发现青霉素以来，抗感染药物至今国内外已大量使用，临床各科都离不开它，挽救了很多人生命，但它具有两重性由于各种原因，细菌耐药性发展快而严重，感染性疾病又面临严重威胁有的细菌含有多种抗菌药物基因，抗菌药物在临床和饲料、养殖业是否合理使用已成为公共卫生问题正确遴选、合理使用抗菌药物是我们医师、药师、护士的职责第41页/共127页4242抗菌药物使用现状（2）批准生产抗菌药品种、品规过多批准生产品种过多：约1000个品种批准抗菌药物批准文号＞35000个品规市场流通的抗菌药物产品＞5000个品规很多品种、品规有众多企业重复生产，如甲硝唑有279个商品名，1821个批准文号最多的一个抗菌药批准约1070家企业生产供临床应用品种＞200个实际临床实际使用的抗菌药物品种约：约150个其中头孢菌素类41个品种，占27％经2011年整治后、现应用品种约：90个第42页/共127页4343抗菌药物使用现状3）2007年度中国与西方国家药品销售比较抗菌药物占全部药物份额中国：超过总量的1/4（25.38％）抗菌药中抗生素占3/4以上，头孢菌素占近一半国外：以降脂药、抗精神失常药占多数头孢菌素及抗菌复合物制剂仅占约2％

销售额前10位药物中国：有4种抗生素（多为头孢类抗生素）且排名第一、二、四、五位国外：抗菌药物＜1个第43页/共127页4444抗菌药物使用现状（4）有的药批准、生产、使用缺乏科学依据，如：氟喹诺酮类：国外只有约6种；我国约18种加替沙星：对血糖等严重毒性，原研企业与国外早已停产，而我国却当作“新药”批准约100家企业生产，抗菌药中用药量排名第20位、氟喹诺酮用药量排第二位洛美沙星、氟罗沙星：有光敏毒性严重、国外也已退出或很少用，我国洛美沙星约50家企业生产、用量排名37位；氟罗沙星约30家生产、用量排名53位头孢类也有，如国外已经少用或废弃的，而我国仍然在使用的：头孢尼西头孢雷特第44页/共127页4545抗菌药物使用现状任意“创造新药”，如某些抗生素+酶抑制剂：我国批准五类19种，有的任意配伍组方，如：头孢曲松/舒巴坦两者t1/2相差很大，为6～8h:1h，难起协同作用一代头孢/酶抑制剂有3种：一代头孢抗菌谱主要是G+菌，而-内酰胺酶抑制剂主要加强产ESBL的G-菌作用一代头孢/TMP：甲氧苄胺嘧啶与头孢作用机制不同缺乏严格科学依据的还有，如：舒巴坦/他唑巴坦；头孢拉啶/舒巴坦；美洛西林/舒巴坦等第45页/共127页4646抗菌药物使用现状药品准入门槛过低，低水平重复生产，产生了非常危险的信号碳青霉烯类、糖肽类、抗深部真菌感染药物等，由于没有限止的仿制、恶性竞争严重碳青霉烯类：不仅用于危重感染者，有的门诊也在用、基层也用、轻微感染者用，耐药细菌迅速上升对绿脓杆菌、不动杆菌耐药：05年前＜10％；09年上升到＞30％对大肠杆菌、肺炎杆菌曾是100％敏感，现也出现不同程度耐药第46页/共127页4747抗菌药物使用现状（5）抗菌药物使用率和使用强度高使用率：我国门诊为：21.8％；11年整治后↓＜20％我国住院患者为：68.9％；整治后↓＜60％发达国家医院住院患者的报道为：25%-40%国际平均值约为：30％（WHO调查结果）我国抗菌药物联合使用率：37%-50%第47页/共127页4848三、细菌耐药机制机制：细菌产生钝化酶；改变靶位蛋白；改变细胞膜渗透性和膜泵外排。第48页/共127页4949四、避免细菌耐药性的策略导致细菌耐药菌株产生的关键因素：耐药基因发生突变使耐药谱增大；细菌间遗传物质相互交换使耐药基因在细胞间转移；抗生素不合理应用导致选择性压力增加。第49页/共127页5050控制耐药措施：合理使用抗菌药物；严格执行隔离消毒制度；加强药政管理；加强病原微生物检测与耐药性监测；加强新药研发第50页/共127页5151五、世界卫生组织遏制抗微生物药物耐药性的全球战略抗菌药物使用造成耐药原因：过渡使用：轻度感染，过渡使用；缺乏合理治疗而滥用；资源缺乏、经济条件受限、依从性差、知识缺乏等不能完成疗程。第51页/共127页5252WHO《遏制抗微生物药物耐药性的全球战略》干预概要：①病人和公众、医师和药师；②医院；③抗菌药物在食用动物中的使用----可怕④各国政府和卫生系统；⑤药物和疫苗的研发；⑥遏制耐药性的国际干预；第52页/共127页5353抗菌药物的后效应（PAE）PAE：指细菌与抗生素短暂接触，在一定时间内仍然对细菌生长产生持续性抑制的作用。PAE的临床意义：适当延长给药间隔；治疗方法的改进（给药途径）；PAE的不同，临床用药的剂量和频次也不同。如：氨基糖苷类：1/日；红霉素：2/日；新型大环内酯类：1/日；氟喹诺酮类：1/日或2/日；头孢类：多次（根据感染程度及药敏性）第53页/共127页5454第二章、抗菌药物的正确选择及

个体化用药抗菌药物选择的依据常见致病菌的药物选择抗菌药物的用法用量抗菌药物联合应用原则及方案抗菌药物的经验治疗抗菌药物在临床常见感染性疾病中的作用（参见《指导原则》第四部分：各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗）---略第54页/共127页5555第一节、抗菌药物选择的依据一、抗菌药物合理选择的原则《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发[2004]285号

，2004年8月19日发布实行。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》------卫办医政发【２００９】38号文，2009年3月23日发布实行。第55页/共127页5656一、抗菌药物合理选择的原则程序和要求：《指导原则》规定：诊断为细菌感染者，方有指证征应用抗菌药物。根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌感染者。明确诊断，严格做到有指证用药；尽早查明病原菌，根据病原菌种类和细菌药物敏感试验结果选择，；综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定治疗方案。第56页/共127页5757抗菌药物合理选择的原则原则：品种选择：根据病原菌种类和药敏结果选择。给药剂量：按各种药物的治疗剂量范围给药。重度感染及药物不易达到的部位---范围高限；下尿路感染---治疗剂量的低限给药途径：轻度感染：口服。重度、全身感染：静脉。病情好转及早转为口服；局部用药尽量避免。给药次数：半衰期短者：一日多次；后效应较长的可适当延长给药间隔时间。第57页/共127页5858抗菌药物合理选择的原则疗程：至体温正常，症状消失后72～96小时停药。象结核病、败血症、伤寒等需要较长疗程方能彻底治愈，并防止复发。联合用药：联合用药的目的：发挥药物的协同作用以提高治疗效果；减少或降低药物的病毒和不良反应；减缓或减少耐药菌株的产生；扩大抗菌谱范围。第58页/共127页5959抗菌药物合理选择的原则联合用药情况：严重感染：免疫缺陷、病原菌未查明；混合感染重症感染易耐药，需长时间治疗：结核病、败血症有协同作用：青霉素、头孢及其他β-内酰胺类+氨基糖苷类联合用药可减少毒性大的药物的用量：两性霉素B+氟胞嘧啶一般两种联合，三种联合：结核病、抗幽门螺杆菌治疗。注意不良反应。第59页/共127页6060抗菌药物合理选择的原则方案确定：病原菌培养、药敏试验结果确定后，可根据经验性治疗方案的临床疗效、病情变化适当调整用药方案。原则上选择抗菌谱窄的抗菌药物；可以单一用药时不要联合用药；口服能控制的就不用注射剂；肌内注射能控制的就不用静脉注射。在保证疗效的前提下，用药尽量应用小剂量、短疗程。应按患者的生理、病理、免疫等状态合理用药。第60页/共127页6161特殊生理条件下药物选择新生儿、老年人------用量宜偏小妊娠、哺乳期妇女------考虑对胎儿或婴儿的影响哺乳期妇女禁用药物肝、肾功能不全的患者------肝肾毒性和损害以及肝、肾功能对药代动力学的影响。见《指导原则》---抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则。第61页/共127页6262兼顾事项观察疗效及二重感染；不良反应的监测；注重患者利益，降低患者用药费用；强调综合治疗，提高机体免疫力。第62页/共127页6363二、细菌学标本培养及临床意义细菌学培养的必要性：⑴及时明确地辨明病原菌，既能确诊疾病类型，有利于治疗；为临床医师正确选择抗菌药物提供依据；⑵提供病原菌的变迁状况---对医院感染率高的细菌、多重耐药菌株、不常见病原菌进行分析。临床意义：确定病原菌。第63页/共127页64细菌学标本培养及临床意义新规定：卫办医政发【2012】32号文件《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》规定：接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于80%。第64页/共127页6565细菌学标本培养及临床意义标本类型细菌学检查临床意义血液标本细菌培养确定感染病原菌、菌血症、败血症、导管败血症

痰标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、呼吸系统感染鼻、咽分泌物标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、鼻炎、鼻腔疖肿、鼻窦炎、白喉、百日咳、咽炎等尿液标本涂片检查尿液细菌计数细菌培养确定感染病原菌、尿路感染、泌尿系感染、肾结核粪便标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、伤寒、菌痢、霍乱、食物中毒、肠结核、菌群失调脑脊液标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、脑膜炎等心包穿刺液标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、心包炎等第65页/共127页6666细菌学标本培养及临床意义标本类型细菌学检查临床意义胸腹水标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、原发性或继法性胸膜炎关节液标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、关节炎、结核等胆汁标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、急性胆囊炎、急性重症胆囊炎等生殖分泌液标本涂片检查细菌培养生殖系统感染、性传播性疾病脓液标本涂片检查细菌培养确定感染病原菌、化脓性感染、创伤感染、皮肤炭疽、破伤风感染烧伤标本创面培养血液培养创面感染、脓毒症、菌血症第66页/共127页6767药物敏感试验及临床意义药物敏感试验定义：测定抗菌药物在体外对病原菌有无拟制作用的方法。药物敏感试验的前提：首先标本细菌性培养------确定引起感染的病原菌。体外药敏试验与临床的符合率70%～80%第67页/共127页6868药敏试验方法方法结果意义纸片法（K-B法）WHO推荐。适合我国国情。结果报告敏感（S）中度敏感（I）耐药（R）稀释法（MIC法）测定细菌肉眼可见生长的最低药物量（MIC）；MBC：无菌生长的抗菌药物的最低浓度为最低杀菌浓度。MBC/MIC较大时提示细菌缺乏自溶酶，对抗菌药物显示耐药性。(严重感染时选择MBC与MIC接近的药物）E—test法结果是MIC。成本高，不宜推广联合药敏试验4种结果。协同、相加、无关、拮抗、联合用药时宜选择协同作用或相加作用第68页/共127页6969特别提示如果培养为金葡菌、淋球菌、流感嗜血杆菌等，还应进行细菌ß-内酰胺酶的活性测定，以确定该类细菌是否产生ß-内酰胺酶。如阳性，则对ß-内酰胺类药物耐药。血清杀菌活性(SBA):反应药效学变化和药代动力学特性的综合性指标。反映出临床疗效随代谢变化的过程。第69页/共127页7070药敏试验的临床意义有针对性地选择敏感有效的抗菌药物：每一种药物都有一定的抗菌范围---抗菌谱

---敏感、安全、价廉提示用药剂量：可确定MIC

抗菌活性：抗菌药物抑制或杀灭病原菌的能力。抗菌药物在感染部位的浓度达到或超过MIC，一段时间达到MBC。一般血药浓度是MIC的2---10倍。第70页/共127页7171药敏试验的临床意义联合用药评价：协同、相加、无关、拮抗流行病学调查及监测耐药菌株：可以发现是否有新的耐药菌株的出现。第71页/共127页7272药敏试验的规则以美国CLSI作为操作指南药敏试验与抗菌药物的选择原则药敏试验的质量保证第72页/共127页7373抗菌药物的用法用量成人和儿童用法用量婴幼儿用法用量肝功能减退者用法用量肾功能减退者用法用量老年患者用法用量妊娠和哺乳期妇女用法用量用药剂量主要根据细菌的敏感性及患者的药代动力学特性决定。要获得满意的治疗效果，血中抗菌药物的浓度应比细菌的最低抑菌浓度（MIC）高

2-10倍，最好5倍以上。口服首剂加倍。注射给药使用负荷剂量。第73页/共127页7474抗菌药物的用法用量一、成人和儿童用法用量成人：18---60岁根据药代动力学特征、细菌敏感性、患者机体状况、药物不良反应等确定成人和儿童用药剂量。以说明书规定的剂量范围为准。第74页/共127页7575抗菌药物的用法用量二、婴幼儿的用法用量婴幼儿的生理特点：1、细胞膜通透性与成人不同；2、蛋白结合力的改变；3、体液分布的差异；4、肝细胞酶系统发育不成熟；5、肝功能不完善、肾有效血流量与肾小球率过滤较成人低，肾小管分泌、尿浓缩、钠离子交换和酸碱平衡功能差。注意：1、婴幼儿的用量应严格控制2、药物易透过血脑屏障进入脑组织第75页/共127页7676各类药物对婴幼儿的不良反应药物种类不良反应及注意事项青霉素类过敏反应。3天内未使用的应皮试，阳性者禁用头孢菌素类过敏反应。3天内未使用的应皮试，阳性者禁用。头孢曲松与钙溶液不能合用，不能与红霉素、四环素混合使用。6岁以下不能肌注。用药期间及停药1周内不能饮酒。四环素类肝、肾损害，沉积于牙齿和骨骼中，造成牙齿黄染。氨基糖苷类影响婴幼儿骨骼正常发育，8岁以下儿童禁用；耳毒性，减少剂量，不超过7天大环内酯类肝毒性。患儿合并肝炎时应禁用依托红霉素磺胺类高铁血红蛋白血症和溶血性贫血。大量饮水，防止结晶尿喹诺酮类影响软骨发育。18岁以下儿童禁用其它类氯霉素引起灰婴综合症，禁用。抗真菌药---肝、肾功能损害；乙胺丁醇禁用驱肠虫类阿苯达唑：2岁以下禁用，2—12岁减半；甲苯咪唑：4岁以下减半第76页/共127页7777抗菌药物的用法用量三、肝功能减退者用法用量肝功能减退时对药物代谢的影响：1、使血清中游离药物浓度增加2、肝自身代谢和清除能力降低3、影响口服药物的吸收过程4、使药物分布容积增大5、减少了药物经肝脏代谢和解毒作用病变位于肝小叶影响最大，位于门静脉周围影响很小，有条件进行血药浓度监测，做到个体化给药。第77页/共127页7878抗菌药物的用法用量肝脏疾病时需要调整剂量的药物抗细菌药物抗真菌药物抗病毒药物头孢曲松、氯霉素、克林霉素、呋西地酸、异烟肼、甲硝唑、萘夫西林、利福平、替加环素、替硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、卡泊芬净伊曲康唑伏立康唑阿布卡韦、阿扎卡韦、地拉夫定、达芦那韦、依非韦仑、恩夫韦地、福沙那韦、茚地那韦、洛匹那韦、奈韦拉平、金刚乙胺、利托那韦禁用：四环素、土霉素调整剂量第78页/共127页7979抗菌药物的用法用量四、肾功能减退者用法用量肾功能减退对药物的影响：消除：使血药浓度严重肾功能减退者口服受到影响，应静脉给药。注意事项：1、定期测定内生肌酐清除率（Ccr）；2、抗菌药物对肾有无毒性；3、药物的药动学特点。血或腹膜透析对药物清除的影响；4、剂量的调整及给药间隔确定。第79页/共127页8080抗菌药物的用法用量内生肌酐清除率（Ccr）=（140-年龄）×标准体重（kg）/72×血清肌酐（mg/d）----男性成年女性=男性×0.85标准体重（男）=50（kg）+2.3×（身高-50）---------身高：英寸标准体重（女）=45.5（kg）+2.3×（身高-50）21岁以下，按年龄段分别计算第80页/共127页8181肾功能不全时应用抗菌药物的一般原则原则：1、首次给药剂量按常规，不必调整。2、经肾排泄的药物，首剂以后的给药方案：①给药常规维持剂量，延长给药时间间隔；②减少剂量，间隔不变；③将①和②结合。第81页/共127页8282肾功能减退时抗菌药物的经验用药表正常轻度中度重度内生肌酐清除率（ml/min）﹥90﹥50～9010～50﹤10血肌酐（umol/L）53～106133～177177～442﹥442血尿素氮（mmol/L）3.2～5.47.1～12.512.5～21.4﹥21.4血非蛋白氮（mmol/L）14.3～2528.6～42.842.8～71.4﹥71.4药物剂量选择12/3～1/21/3～1/51/5～1/10第82页/共127页8383抗菌药物的用法用量五、老年患者用法用量老年人生理特点：增多：脂肪组织增多（或减少）减退：血流量：肝、肾、脑等各器官全身含水量；心排血量；血浆蛋白。第83页/共127页8484老年人生理特点对药物的影响血流量减少，使药物吸收、分布、代谢、排泄、生物利用度及清除速度改变。吸收：半衰期及达峰时间延长；分布：游离药物浓度增加，作用增强，血药浓度增加；代谢：P450酶活性降低，半衰期延长；排泄：体内蓄积，毒性反应增加。提示：老年人用药应减量或延长给药间隔，以减少毒性反应和不良反应的发生。第84页/共127页8585老年人生理特点对药物的影响举例：患者刘某，女，71岁，农民。缘于30余年前因发现右侧胸腔肿物，就诊于我院，给予完善相关检查后，因肿物与血管关系密切，行右侧胸腔肿物部分切除术，术后病理考虑为肉瘤(具体类型患者及家属不能详述），好转出院。一个月前，患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量黄白粘痰，无咯血，无明显胸痛、胸闷、气短，2天前患者自觉咳嗽、咳痰加重，痰中带血，伴发热，体温最高达38.4℃，伴有左侧胸部疼痛，活动后胸闷、气短，就诊于某县医院，给予消炎、化痰、退热等治疗（具体不详），患者上述症状未见缓解，遂来我院，查胸部CT示：右侧胸腔巨大肿瘤，双肺感染，门诊以“右侧胸腔肿瘤切除术后复发，双肺感染”于2012-04-08日收入院治疗。查体：T:36.8℃P：108次/分R24次/分Bp120/70mmHg第85页/共127页8686老年人生理特点对药物的影响患者病情平稳，给予二级护理，完善血、尿、便常规，肝肾功能、电解质七项，癌检8号，十二导心电图，心脏彩超，头胸全腹及胸部强化CT等各项化验检查，给予吸氧，头孢呋辛抗炎，氨溴索化痰，二羟丙茶碱平喘等治疗。肾功能报告：血糖13.67mmol/L（H）;肌酐75umol/L;肝功能各项指标正常。电解质：钠、氯、磷稍偏低。2012-04-11主任医师查房，患者进食差，存在电解质紊乱，指示予以静脉营养。2012-04-12，中性粒细胞计数仍高，继续抗炎。用药至2012-04-18日，晨起，患者发现腰部及双侧大腿内侧皮疹。19日上午邀请会诊。第86页/共127页87老年人生理特点对药物的影响会诊结果：根据药品说明书，患者所用药品中，仅头孢呋辛、氨溴索有“皮疹”不良反应报道。考虑患者年龄大，脂肪、肌肉组织明显偏低，虽肌酐值报告正常，但不排除肝、肾功能异常；患者体内肿瘤巨大，心脏受压，体循环受限，造成药物代谢障碍，体内蓄积，出现皮疹。建议：对症治疗；减少头孢呋辛用量，改为1.0g；减少氨溴索用量，改为30mg。患者欲次日手术，建议预防用药及术后继续抗感染改为头孢曲松1.0g，1/日，术后维持治疗。尽量减轻对患者肾损害。第87页/共127页8888老年人抗菌药物的治疗原则1、尽早、准确、合理地选择抗菌药物，及时控制感染；2、尽可能选用杀菌剂；3、注意肾毒性：氨基糖苷类+呋塞米毒性增加；4、注意肝毒性；5、密切注意不良反应，一旦发生，立即停药。6、剂量个体化：2/3～3/47、防止二重感染。定期检查口腔，及时做痰液和咽拭子的真菌涂片镜检和培养。第88页/共127页8989抗菌药物的用法用量六、妊娠和哺乳期妇女用法用量1979年，美国FDA制定颁布药物对妊娠的影响，按危险性分为：

A、B、C、D、X5类

禁用：环丙沙星、病毒唑、阿苯达唑、多西环素、乙硫异烟胺、奎宁、利巴韦林第89页/共127页9090妊娠期合理用药的原则1、牢记没有任何一种药物对胎儿发育是安全的只有药物对母亲的益处多于对胎儿的危害时考虑孕期用药。2、必须用药时尽可能在最短的时间给药最小的剂量；3、谨慎选用药物，选择对孕妇及胎儿影响最小的药物；熟悉对胎儿影响的药物，不用对作用不了解的药物；4、尽量避免孕早期用药，使用药物尽量口服、避免大剂量、静脉、长期用药。第90页/共127页9191哺乳期合理用药原则1、应用短效的药物，以减少药物蓄积；2、选用安全性大的药物；3、应用给药间隔时间长的药物，以免药物浓度高峰期喂养（服药时间宜在睡前哺乳后，夜间暂停哺乳）4、尽量减少用药，以单剂量疗法代替多剂量疗法；5、通过调整哺乳时间，避免血药浓度高峰期喂奶，在哺乳后（即下一次哺乳前3---4小时）用药，尽可能减少婴儿摄入量。第91页/共127页9292第四节抗菌药物联合应用原则及方案医生：思考为什么联合用药？目的？第92页/共127页9393抗菌药物联合应用的目的1、发挥药物的协同作用，提高抗菌效力，扩大抗菌谱；2、防止和延缓细菌耐药的产生；3、减少药物的用量，降低不良反应。第93页/共127页9494二、抗菌药物联合应用的指证1、混合感染---两种以上病原菌感染；2、单一抗菌药物无法控制的严重感染。如心内膜炎、败血症、腹膜炎（肠穿孔）。3、病原菌未查明的严重感染。如化脓性脑膜炎；4、顽固性感染5、患者自身免疫力低下的严重感染；6、长期单一用药易产生耐药性的感染。如深部真菌感染、结核、慢性尿路感染、慢性骨髓炎；7、药物不易渗入感染部位者如化脓性脑膜炎；8、为减少单一使用抗菌药物产生不良反应。第94页/共127页9595三、抗菌药物联合结果Ⅰ：繁殖期杀菌剂：青霉素、头孢菌素、万古霉素Ⅱ：静止期杀菌剂：氨基糖苷类、喹诺酮类、多粘菌素类Ⅲ：快效抑菌剂：四环素、氯霉素、大环内酯类Ⅳ：慢效抑菌剂：磺胺类结果：Ⅰ+Ⅱ→协同;Ⅱ+Ⅲ→相加或协同；Ⅲ+Ⅳ→相加；Ⅰ+Ⅲ→拮抗；Ⅱ+Ⅳ→无关或相加；Ⅰ+Ⅳ→无关或相加第95页/共127页9696四、抗菌药物联用机制基于联合应用抗菌药物的目的---协同作用、累加作用机制：1、两者的作用机制相同，但作用于不同环节如：磺胺药与甲氧苄啶（TMP）→影响二氢叶酸代谢↓↓合成酶还原酶

↘↙↓使细菌叶酸代谢受到双重阻断第96页/共127页9797抗菌药物联用机制2：两者作用机制不同，联合应用后发生协同作用。（1）使细胞壁渗透性改变：细胞壁形成受阻渗透性增加易进入菌体靶位（2）细胞膜渗透性改变：例如：两性霉素B（真菌）↘

→损害细胞膜，使其他抗菌药物易渗入多粘菌素（G-）↗青霉素头孢菌素氨基糖苷类第97页/共127页9898抗菌药物联用机制3、联合应用酶抑制药酶抑制药→使ß-内酰胺酶失活、抑制→抑制抗生素水解失活→细菌恢复敏感性。ß-内酰胺类+克拉霉素、舒巴坦、他唑巴坦；亚胺培南+西司他丁4、抑制不同的耐药菌群如：抗结核药的联合应用。第98页/共127页9999抗菌药物联合用药的禁区不宜联合原因青霉素+庆大霉素体外混合，青霉素的ß-内酰胺环可使庆大霉素部分失活而降低疗效头孢菌素+酸、碱性药物（维生素C、氨基酸）头孢菌素在溶液中稳定性较低且易受PH的影响，加速分解头孢菌素、红霉素、卡那霉素主药分解加快而导致药效降低两种以上氨基糖苷类联合耳毒性和肾毒性增加，神经肌肉阻滞增加氨基糖苷类+头孢菌素肾毒性增加氨基糖苷类+利尿药耳毒性增加第99页/共127页100100第五节抗菌药物经验治疗经验性用药：是指建立在同类感染的病原流行病学调查、耐药监测、药物自身药效与药动学特点、随机对照临床试验以及既往的目标性治疗和有良好效果的经验性治疗基础上所采取的实际用药方案。---------并不是仅凭医师个人意愿制订方案第100页/共127页101101一、抗菌药物经验治疗的前提经验治疗的必要性：1、感染应尽早控制----“机不可失”2、病原学诊断，药敏试验时间性。2-4天3、开放标本，病原菌及污染菌难区分性4、技术盲区5、医疗机构条件所限----微生物检验未建立第101页/共127页102当前病原学诊断中存在的问题：不重视，送检率低标本采集不规范实验室设备和技术落后，观念陈旧临床与实验室缺少沟通临床医师不会分析细菌培养和药敏报告第102页/共127页103103抗菌药物经验治疗前提1、病原菌及药敏情况不明时（1）需了解院内或院外感染最可能的致病菌，掌握流行病学资料。（2）需了解耐药动态（3）尽量留取标本（4）了解患者肝、肾功能及免疫功能第103页/共127页104104抗菌药物经验治疗前提2、掌握用药指证及用药原则（1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意使用。（2）严格掌握适应症选药社区获得性呼吸道感染---G+球菌尿道、胆道感染---G-菌皮肤切开感染---金黄色葡萄球菌（3）足量药物，足够疗程（4）尽量避免局部用药（5）严格掌握术前预防用药（6）注意肝、肾功能损害时药物选择第104页/共127页105105抗菌药物经验治疗前提3、深入了解抗菌药物药动学和药效学基础知识（1）在临床药师帮助下，利用药动学参数，设计合理给药方案。（2）预测不良反应；（3）监测血药浓度（4）选择合适给药途径4、熟悉抗菌药物的配伍禁忌第105页/共127页106106抗菌药物经验治疗方案1、正确诊断：感染部位：何系统何器官→何种致病菌→何种药物敏感（耐药）何部位2、有效的治疗（1）抗菌药物对致病菌---独特性（2）抗菌药物在感染部位---较高的有效浓度（3）对患者---安全！第106页/共127页107107第三章抗菌药物不良反应与相互作用一、不良反应的定义及分类药物不良反应：合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。按Ranlins和Thomson分法，分为：量变型：A、B、C

质变型：F、HA型：药品对人体呈剂量相关的反应，如赫氏反应B型：不是药品本身的反应，而是由于药物作用促进某些微生物生长，如二重感染---菌群交替症，是抗菌药物应用过程由于敏感菌群受到抑制，使寄生在口腔、呼吸道、肠道、生殖系统等处的细菌相互制约，平衡态被破坏而出现的新的感染。第107页/共127页108108抗菌药物不良反应C型：化学的反应，与药物浓度有关。如静脉炎、疼痛、胃肠刺激等F型：家族性反应或特异性反应（代谢障碍人群）H型：药物变态反应：与剂量无关。如皮疹、过敏反应、药物热、氯霉素是引起再障的药物按严重程度分为：轻度：停用，不需对症治疗中度：需对症治疗或延迟出院﹥1天重度：致命或危及生命，延迟出院﹥1个月第108页/共127页109109二、抗菌药物典型不良反应病历（一）头孢曲松钠的不良反应1、严重过敏反应；2、超适应症用药；3、儿童超剂量用药；4、配伍禁忌；5、禁忌症用药；6、用药期间饮酒；7、围手术期不合理用药；8、新生儿高胆红素血症用药（二）加替沙星---血糖影响（三）阿昔洛韦不良反应1、急性肾衰竭：带状疱疹用阿昔洛韦引起；2、超适应症用药：上呼吸道感染用阿昔洛韦3、静脉滴注速度过快（肾小管内结晶沉淀）。要求1小时以上4、浓度过大：要求药液浓度不得超过7g/L5、口服和静脉注射两种剂型联合用药6、存在配伍禁忌第109页/共127页110110抗菌药物典型不良反应病历（四）注射用头孢拉定的不良反应引起药物性血尿（一过性）（五）婴儿配方奶粉中头孢地尼和铁添加剂同服导致的非出血性红便。第110页/共127页111111三、抗菌药物不良反应的表示方法不良反应表示方法：国际（CIOMS）常见：1/100≤发生率＜1/10偶见：1/1000≤发生率＜1/100罕见：＜1/1000第111页/共127页112112第二节抗菌药物与其他药物的相互作用一、药物相互作用的基本概念及相关知识（一）联合用药的定义：指同时或间隔一定时间内使用两种或两种以上的药物。（二）药物相互作用的定义：联合用药时所发生的药效变化：增加减弱（三）药物相互作用方式：1、体外相互作用：配伍禁忌：化学物理2、药动学方面相互作用：血浆浓度发生变化3、药效学方面相互作用：生理作用或药物效应改变，而对血药浓度无明显影响第112页/共127页113113第四章抗菌药物的预防应用预防应用的目的：防止外来或体内寄生的病原体造成感染。意义：有效地预防病原体感染的发生；缩短住院时间减少住院费用提高手术成功率降低局部和全身不良反应的发生率预防应用抗菌药物：30---40%第113页/共127页114114抗菌药物的预防应用消极方面：无指征或指证不明确用药；药物滥用----耐药，致使产生继发感染无法控制。预防应用注意事项：1、有目的地预防一、二种细菌感染，不能无目的地联合选用多种抗菌药物预防多种细菌感染；2、抗菌药物一般选择毒性低、抗菌谱广、不易产生耐药以及与其他类抗生素之间无交叉反应者；3、已经明确为单纯性病毒感染者，不需预防应用抗菌药物；4、预防用药同样可引起感染的菌群改变，耐药菌株增加和不良反应的发生；5、在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素；6、一般在无菌条件下做胸、腹、脑脊髓膜、心包、关节等浆膜腔穿刺，以及手术时间较短者，不需预防应用抗菌药物。7、不应预防使用雾化吸入抗菌药物。第114页/共127页115115一、非外科手术抗菌药物的预防应用非外科手术抗菌药物的预防应用：内科（如病毒性上呼吸道感染、慢性支气管炎、流行性脑脊髓膜炎等）、外伤和烧伤、休克和昏迷、留置导尿管、应用激素等患者预防性使用抗菌药物。分类：初期预防：预防感染的发生。中期预防：预防感染的复发和潜伏病原微生物的再次激活（如潜伏期的单纯性疱疹病毒感染）根治：清除寄生的病原微生物，从而阻止其感染。第115页/共127页116116非外科手术抗菌药物的预防应用指证：1、已经感染但尚处在潜伏期（如疟疾），试图阻止其发病。2、避免原有感染（如风湿热、风湿性心脏病、不能根治的复发型尿路感染以及慢性支气管炎）的复发。3、与结核病带菌者密切接触或新近转阳者，防止发病或陈旧结核重新活动。4、高危人群（如长期应用广谱抗菌药物者以及免疫抑制患者）5、与易感病原体