围术期监测与治疗201402课件

胃肠肿瘤患者围手术期监测与治疗围手术期监测与治疗围术期（perioperativeperiod）

指从确定手术治疗时起，至与本次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。包括手术前、手术中、手术后三个阶段围术期处理（managementofperioperativeperiod）

是指以手术为中心而进行的各项处理措施高度重视围术期的处理，对保证患者安全、提高治疗效果有重要意义2围术期处理包括以下内容

3基本监护项目生命体征

血压、脉搏、呼吸频率及持续心电监测等中心静脉压

术中如有大量失血或失液，术后早期应监

测体液平衡

中等及较大手术，术后详细记录液体出入

量出血

加强监测，及时发现。必要时进行血常规

、凝血系列以及纤溶项目检查，明确出血

的原因其他项目

根据不同原发病以及不同手术情况决定5围术期高血压监测及治疗

概述围手术期高血压：是指外科手术住院期间（包括手术前、手术中和手术后，一般3-4天）伴发的急性血压增高（SBP、DBP或平均动脉压超过基线20%以上）。可见于术前无高血压者、高血压患者血压已控制及未控制者围手术期高血压急症：在围手术期的过程中出现短时间血压突然和明显增高，一般超过180/120mmHg时围术期高血压的危险性围术期高血压对患者的安全或生存是一个严重的威胁，因而必须立即治疗围手术期高血压的危害增加术中和术后的出血量诱发或加重心肌缺血诱发或加重心功能不全诱发或加重肾功能不全增加手术并发症发生率增加围手术期死亡率处理要点术前评估明确高血压的原因明确高血压的分级、心血管风险水平分层及影响心血管预后的主要因素了解患者血压控制情况综合评价患者手术承受能力心血管医师、手术人员和麻醉师制定合理可行的手术与麻醉方案术中处理监测血压避免麻醉和外科因素导致血压升高合理使用降压药物术后措施及时处理各种可能的原因合理使用降压药物低血压监测及治疗处理流程原因患者因素手术因素术后病情监测及处理首先明确病因，估计失血量和前期输液，查血红蛋白、HCT和尿量，必要时做有创监测动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、PICCO监测等血压下降的处理纠正病因建立深静脉通路血流动力学监测容量复苏血管活性药物的应用围术期出血的监测及治疗围术期心电监测及心律失常

心电图监测目的监测心率和心律发现和诊断心律失常、心肌缺血术前存在的疾病或并发症心血管疾病肺部疾病内分泌疾病神经系统疾病神经系统疾病术中术后存在的问题麻醉药物的作用电解质紊乱缺氧和二氧化碳潴留体温降低术后需监测ECG术前有心血管疾病的患者术前有明显心电图改变的患者高龄和危重患者重大（重要）手术后的患者术中大量输血输液的患者术后发生过心血管意外的患者术后应用影响心血管药物的患者围术期营养支持

现代临床营养支持已经超越了以往提供能量，恢复“正氮平衡”的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分营养支持概念的发展营养支持治疗

通过不同途径，应用人工制剂提供营养底物，以满足不同患者的营养和代谢需求，并进行代谢调理住院患者营养不良发生率国家病人类型营养不良的发生率（%）英国普外科病人24-40美国普外科病人44荷兰癌症病人40荷兰普外科病人50丹麦腹部外科病人28Hill,1977,ENGLANDBristrian,1976,USAWesdorp,1986,NETHERLANDSmit,1991,NETHERLANDJensen,1982,DENMARK

营养风险筛查的第一步筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?4患者有严重疾病吗?如果任一问题回答是,则进入第二步如果每一问题回答否,每周复查一次营养风险筛查的第二步评分≥3分，被认为有营养风险存在，需制定营养支持计划ClinicalNutrition,2003;22:415-421营养不良状况疾病严重程度（营养需求增加程度）0分营养状况正常0分营养需求正常1分轻度3个月内体重丢失>5%或前一周饮食正常需求的50-70%1分慢性疾病急性加重，慢性疾病发生骨折、肿瘤、糖尿病、肝硬化、血液透析患者、COPD2分中度2个月内体重丢失>5%或BMI18.5-20.5+一般情况差或前一周饮食正常需求的25-60%2分比较大的腹部手术、中风、严重肺炎、严重血液肿瘤3分重度1个月内体重丢失>5%或BMI<18.5+一般情况差或前一周饮食正常需求的0-25%3分脑损伤、骨髓移植，ICU病人（APACHEⅡ>10）分：

+分：

=总分年龄：年龄大于等于70岁加1分

=总分肿瘤病人营养状况的评估参数指标正常轻度中度重度体重减轻<5%5%~9%10%白蛋白(g/L)35~5830~3524~30<24转铁蛋白(mg/L)2000~40001500~20001000~1500<1000前白蛋白(mg/L)<50100~15050~100上臂肌围(%)>4035~4030~34<30肱三头肌皮皱厚度(%)>4035~4030~34<30肌酐/身高指数(%)>9081~9060~80<60总淋巴细胞计数(109/L)>2.01.2~2.00.8~1.2<0.8术前营养不良的原因疾病本身肿瘤消耗食欲不佳胃肠道解剖障碍胃肠道功能性障碍肿瘤和营养肿瘤患者容易发生营养不良，从而导致对肿瘤治疗的敏感性和耐受性减低，影响肿瘤治疗的效果，进而降低生活质量，甚至导致早期死亡肿瘤患者营养不良的发生率高达65％常见的营养不良症状表现为以肌肉萎缩和体重丢失为主的恶液质约有22％的肿瘤患者直接死于营养不良肿瘤患者营养不良（恶病质）机制厌食、肿瘤局部作用、心理因素机体能量消耗异常碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常TNF-、IL-1、IL-6、IFN-、白细胞抑制因子，脂肪代谢因子及蛋白质代谢因子等作用肿瘤病人营养不良的危害机体瘦组织群消耗，体重下降创口愈合延迟机体免疫功能下降对各种治疗的耐受性和敏感性降低多脏器功能损害或衰竭住院时间延长，费用增高病死率及死亡率增高营养支持在肿瘤治疗中的应用围手术期营养支持希望：改善营养状态扩大手术适应证回顾性研究：能减少并发症和死亡率前瞻性研究：常规应用无益结论：选择性应用才会有益围手术期营养支持的意义改善外科病人营养状况提供营养、减少胃肠液分泌促进肠黏膜的增生、代偿改善肠黏膜屏障功能参与免疫功能调理促进蛋白质合成和组织愈合降低术后并发症发生率及病死率围手术期营养支持的适应症营养摄入不足如短肠综合症高代谢状态如机械通气、各种大手术术前准备等消化道功能障碍胃肠道梗阻、炎性肠病、消化道瘘等疾病所伴有的各种营养不良及重要脏器不全围手术期营养支持注意事项避免手术前长时间的禁食手术后尽早重新确立经口摄食将营养疗法整合到病人的全面管理中控制代谢，如控制血糖术后小肠功能认识的误区传统误区

肛门有排气小肠功能才算恢复研究认为术后6～8小时，小肠功能开始恢复即使无肠蠕动，小肠仍有一定吸收潜能胃肠术后12小时内进行肠内喂养是安全、可承受的WardN.NutrJ.2003Dec1;2:18.

营养需求--简易估计法主要估计能量和氨基酸的需求与体重和应激状态有关营养需求--简易估计法一般患者能量需求20-25kcal/kg/d应激时重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则，20-25kcal/kg/d

在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，30-35kcal/kg/d

中华医学会重症医学分会.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见.

中华外科杂志,2006,44;17:1167-1177.营养需求--简易估计法热(kcal/kg.d)氮(g/kg.d)蛋白质(g/kg.d)热氮比无~轻度应激(正常/基础需要)20~250.150.7~1.0150~190:1中等应激25~300.21.0~1.5150:1重度应激30~350.31.5~2.0120~150:1

热/氮比

非蛋白质热卡与氮量的比例，应激状态时，氮需求加大营养支持的分类肠内营养enteralnutrition,EN全肠外营养totalparenteralnutrition,TPN部分肠外营养partialparenteralnutrition,PPN肠外营养parenteralnutrition,PN对肠内营养的重视全肠外营养的并发症对肠道功能的再认识

TPN的并发症中心静脉导管并发症感染代谢异常肠功能障碍重症患者肠功能异常肠道屏障功能受损肠道微生态紊乱机体免疫功能抑制

在重症病人，胃肠道常成为多脏器功能障碍的始动器官和中心器官

肠内营养的适应证基本前提至少有100cm空肠或150cm回肠具备正常的消化吸收功能

肠内营养的禁忌证胃肠道功能衰竭完全性肠梗阻严重的腹腔内感染严重腹腔高压综合征严重的腹泻胰腺炎早期？！严格意义上讲：完全性肠梗阻是唯一绝对禁忌肠内营养原则优化的EN管理方案重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力开始EN的ASPEN指南A3相对于PN来说EN是首选途径BA4在24-48小时内开始早期EN经48-72小时达到喂养目标CEA5在血液动力学受损的情况下，暂停EN直至患者完全复苏和/或稳定

EA6开始EN无需有肠鸣音，也无需排气和排便的证据BA7胃或小肠喂养均可接受：对有吸入高危或胃喂养不耐受的患者推荐小肠喂养CMcClaveetal,ASPEN-SCCMICUGuidelines,JPEN,May-June2009监测EN的耐受性和充足性D1要开始EN无需肠运动的证据ED2监测患者的EN耐受性

E避免不恰当中断ENE在没有其它不耐受征象的情况下避免在胃残留<500ml的情况下停止ENB避免延长禁食期以防止营养不足和肠梗阻延长

禁食状态可能促进肠梗阻CD3实施喂养方案以提高目标热量的总百分比C评估吸入的风险EMcClaveetal,ASPEN-SCCMICUGuidelines,JPEN,May-June2009如何在24-48小时内开始早期EN要求：血液动力学稳定性*途径：胃或空肠(幽门前或幽门后)*开始：30ml/hrx4小时,4小时后增加30ml，直到达

到目标1st-4thhr:30ml/hr5th-8thhr:60ml/hr

9th-12thhr:90ml/hr(大约1500kcal/天)如有任何不耐受征象，采用适当的策略来优化EN输送

McClaveetal,JPEN,2009肠内营养的途径肠内营养应用中需注意的问题胃肠功能：腹泻、腹胀、便秘误吸：吸入性肺炎管道脱落和管道异位水电解质紊乱解决的办法时机的选择配方的选择给予途径的选择投给速度的选择管道位置的确定和护理改善GRV头部抬高300电解质(低K)血糖控制硬膜外麻醉药物治疗红霉素(100-250mgIV3-4x/d)胃复安(10mgIV3-4x/d)纳洛酮/新斯的明更多选择硬膜外麻醉幽门后喂养通路ICU中的动力障碍：近期治疗方法和临床规范CurrentOpinioninClinicalNutritionandMetabolicCare2009

病例分享女性，62岁，贲门癌根治术术后第4日发生吻合口瘘术后第10日再手术(剖胸探查、胸腔引流、空肠造瘘)术后入ICUICU住院时间：80日

病例分享先后发生严重并发症：严重胸腔及肺部感染急性呼吸衰竭上消化道大出血败血症急性肝功能障碍

病例分享主要治疗措施：抗感染（多部位、G-菌G+菌真菌）机械通气（59天，气切66天）控制消化道出血（三次，累计输血制品20000ml）营养支持其它

病例分享--营养支持治疗开始时机：第二次术后次日基本营养需求：应激反应状态：重度体重65kg非蛋白热卡：2275kcal/d(35×65)氮：13g/d(0.2×65)(相当于蛋白质1.25g/kg)其它：维生素、电解质、微量元素等

病例分享--营养支持方式第一阶段：TPN(全肠外营养)第二阶段：PN+EN(肠外肠内结合)第三阶段：EN为主(肠内营养为主)

病例分享--营养支持方式第一阶段：TPN最初2日，空肠造瘘管尚未开放经中心静脉实施TPN以每日25kcal/kg热量开始首日给以热量1600kcal、氮9g

病例分享--营养支持方式第二阶段：PN+EN第3日始，静脉营养支持同时经空肠造瘘管持续输注肠内营养液自20ml/h始，逐日加量，以无腹泻为度使热卡摄入量逐渐达到所需总量约1周后出现进行性肝功能异常进一步减少PN摄入量，增加EN

病例分享--营养支持方式第三阶段：EN为主最后5周，基本过渡到全部EN拔除中心静脉导管由外周静脉给抗生素等，稀释药物所用葡萄糖溶液含少量热卡，已非营养目的每日肠内营养液2000ml以上(约100ml/h)

总热量达到2200kcal左右供氮12~14g

肠内和肠外营养的热卡含量

血清白蛋白的变化

血清转氨酶的变化Week血清胆红素的变化

结局成功脱