单病种管理汇总

关于印发《共青新市医院单病种质量管理实施方案》的通知各部门、科室：为进一步规范临床诊疗行为，促进医院整体医疗安全、医疗质量、医疗工作效率及费用控制等医疗管理综合水平的提高请认真组织学.1单病种质量管理组织及其工作职责2部分单病种质控指标标准值3单病种质量控制临床表单（)附件4 单病种质量控制临床表单（指导操作性表单）共青新市医院单病种质量管理实施方案及江西省卫生和计划生育委员会制定结合本院实际，经讨论研究,制定《共青新市医院单病种质量管理实施方案》。性和某些重要的具有统计学特性的医疗质量指标,规范合理，进行持续改进。二、实施计划建立单病种质量管理组织：医院医疗质量管理委员会下设单病种质量管理指导评价小组，同病种质量管理中主要负责制订实施规划协调单病种质控实施审核单病种质控的评价结果与改进措施。确定单病种质量管理指导评价小组及单病种质量管理实施小组的职责（。单病种质量管理实行院科二级管理，并将此纳入医院质量改进与患者安全计划。病种选择2。1单病种选择原则：选择本地区的常见病、多发病，选择覆盖率较大的病种；选择最能代表临床科室医疗特色的病种；病种能对应一个明确的ICD—10编码或一定的编码范围。2.2单病种管理病例纳入标准：诊断明确可包括该疾病引起的合并症）的病例，如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），3入院后48诊，但未完成正常治疗而出院的病例，即未达到出院标准而出院的病例。42015部分数据由于系统原因不能调出），余质控指标标准值按质控要求完具体质、附件4.。单病种质量控制的评价方法：以临床科室作为评价单即评估各质控指标的实际值是否达到质控标准。达标率能综合反映临床科室的医疗质量水.达标率的计算方法为：达标率=单病种达标指标数/单病种总指标数×100%单病种质控流程主管医师首先确定是否符合单病种管理病例标按单病种诊疗规范、程中因流程等原因致使不能达到质控标准应及时向单病种质量管理指导评价小组报.单病种质量管理指导评价小组每月对各单病种质量控制的开展情况进行检查，根据病种质.施过程中遇到的问题，审核单病种质量的评价结果与改进措施。保证措施1科室单病种质量实施小组认真学习单病种诊疗规范及质控标.2并逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。6.3作为年终评比科室先进、个人先进的重要参考指.附件1单病种质量管理组织及工作职责一、单病种质量管理指导评价小组组长：杨礼勇单病种质量管理指导评价小组工作职责(一）制订单病种质量的评价程序；（二）对单病种质量的实施进行评价及指导，对病种质量控制方案实施过程中存在的流程不畅等进行改进；（三)对单病种质量的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出改进措施；（五）逐步做到从医院信息系统中自动收集监测指标信息。二、科室单病种质量管理实施小组组长：科主任副组长：护士长成员：实施科室的医疗、护理人员单病种质量指导评价小组参与指导单病种质量管理实施小组工作职责（一）负责相关病种质量控制方案的实施，及时上;（二）负责提出科室在病种质量控制实施中存在的问题；（三）参与单病种质量的实施过程和效果评价与分.附件2单病种单病种平均住院日平均费用药品比例％治愈好转率％备注急性心肌梗死心力衰竭心力衰竭社区获得性肺炎脑梗死剖宫产围手术期预防感染附件3急性心肌梗死质量控制临床表单：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-109急性前壁侧壁心肌梗死、急性前隔心肌梗死）、急性前间壁心肌梗死）、冠状动脉闭塞）、冠状。906）、急性多壁心肌梗塞(I21.907）、室间隔穿孔(I21.908）、心脏破裂（I21。909)、心脏卒中（I21。910）、亚急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21。951）.参与临床药物与器械试验的病例8岁。同一疾病30急性心内膜下心肌梗死。非ST抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死（供参考)基本信息:患者姓性年岁，诊病 发病时分，到达医院时间分，入途 质量标准在相应项目√）说明（到达医院后即刻使用阿司匹≤30min≤60min林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）90min≤24h〉124h未使质量标准在相应项目√）说明（到达医院后即刻使用阿司匹≤30min≤60min林（有禁忌症者应给以氯吡格雷）90min≤24h〉124h未使用（二）入院24h内和出院前均实施≤30min≤90min≤24h〉左心室功能评价（包括胸片、心室24h内径、射血分数），结果记录病历未评价中。（三）仅适用于ST抬高型心肌梗死）。30分钟内实施溶栓治疗；转院；

4h 未施未转院（四）到达医院后即刻使用β受体即刻 阻滞剂（（五）有证据表明住院期间使用

>124h 未使用阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或ARB(适应症或禁忌症详细记录在病历）他汀类 未使用（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林 β受体阻滞剂 ACEI或(出院记录中有详细记录）

ARB他汀类 未使用（七）在病历中详细记录）（

有评价，有管理 无评价，无管只评价，无管理 只管理，无评价恢复期康复和锻炼 康复和二级预防健康教育（护理记录中详细记录）宣教预防宣教九住院元，其中药品费元不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由经签名审核后排于病案首页之后归档本表每1环节质量不达为病历环节质量不合格。经治医师签护士长签科主任或专家组成员签肺炎质量控制临床表单(住院、成人）适用对：第一诊断为肺炎）、肺炎球菌性肺炎）、肺炎链球菌性引起的支气管肺炎、细菌性肺炎（、支原体肺炎、毛细管支气、支气管肺炎（小叶性肺炎）（J18、弥漫性肺炎、大叶性肺炎、胸膜肺、坠积性肺炎、局、肺炎）、迁延性肺炎）、休克型（中毒性或爆发性、肺炎、重症肺炎。（供参考）医院获得性肺炎同一疾病30、矽肺不能除外。基本信息：患者姓性年诊病 发病时到达医院时间分，入院 质量标准执行（在相应项目√）说明（一）≤2h≤4h≤8h≤情严重程度评估。评估情况记录入24h>24h病例未评估（二）氧合评估（)未评估质量标准执行（在相应项目√）说明（一）≤2h≤4h≤8h≤情严重程度评估。评估情况记录入24h>24h病例未评估（二）氧合评估（)未评估（三）病原学诊断。痰培养血培养痰培养+血培养未1.在首次抗菌药物治疗前查24小时以内痰培养血培养痰培养+血培养未查3。若合并胸腔积液请选择胸液常规生化病原学检查未≤1h≤2h≤4h≤8h≤24h〉24h查（四）入院4小时内接受抗菌药物>8h 入院前已用抗治疗（五）起始抗菌药物选择1。重症患者起始抗菌药物选择目标抗感染药物的治疗选择

菌药其他（六）初始治疗后评价与处理 1-3天（继续原有治疗，调整抗菌药物）（评估的详细情况记录入病历，包3—7天（继续原有治疗,调整抗菌药物)括药物调整及微生物检查等）（七）抗菌药物疗程健康教育（护理记录中记录

未评估天 天 周 >2戒烟戒酒咨询肺炎的健康教育（九符合出院标（病历中记录）住院天 >2在左侧填写原因）（十住院 转归治愈好转死亡。住院总费用 元，其中药品费 说明该表单要客观准确填报，不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理。该表经签名审核后排于病案首页之后归本表每1环节质量不达标经治医师签护士长签科主任或专家组成员签名脑梗死质量控制临床表单适用对：第一诊断为脑梗死除外病、由外院诊疗后转入本院的病例 、参与临床药物与器械试验的病例3、18岁以下的病例4、脑梗死后遗症I69.35、脑梗塞反复门诊治疗无效6、同一疾病30日内重复入院7、腔隙性脑梗死8、小脑梗死9、血性脑梗死基本信息:患者姓性年岁，诊病 发病时分，到达医院时间分，入途 住院日时出院日日，住院标准时间： 天质量标准质量标准执行（说明（一）接诊流程。□1.;≤30min≤60min＞60min未评2.神经功能缺损评估；估CT 检查时间未查.临床检验检查检查时间未查心电图（ECG）检查时间未查≤3h≤6h＞≤3h≤6h＞6h发病时间不明≤3h≤6h＞6h未执行溶栓治疗)1。实施静脉t-PA或尿激酶应用评估；2.应用静脉t—PA或尿激酶治疗。（三）房颤患者的抗凝治疗（无房华法林 普通肝素 其他全量低分子颤患者直接进入到下一步） 素其他 无房颤（四）到院48小时内抗血小板治疗。（五）血脂评价与管理。

、、>48h 、执行抗血小板治疗未评管理□、无管理 、有管理（六）吞咽困难评价。评价情况记患者正常进食与饮水≤录入病历（七)预防深静脉血栓。

48h 、>48h 、未评有 无八出院时使用阿司匹林或氯吡格服用 未服用

未服用请说明原雷。雷。因（为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。的健康教育(十）康复评价与实施（评价与实A入院时机体无功能障碍B≤24hCD施情况记录入病历）。2h（住院期间接受血管功能评3、未评价价（评价情况记录入病历）。（十二）出院时伴有房颤的脑梗死口服未口服无房颤患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。□未服用请说明原因（九住院天,转归：治愈好转死亡。住院总费用元不能按质量标准执行的，必须在“说明”栏中填写理由表经签名审核后排于病案首页之后归。本表每1环节质量不达标，为病历环节质量不合格经治医师签护士长签科主任或专家组成员签名围手术期预防感染质量控制指标(一）手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求；(二）预防性抗菌药物在手术前一小时内开始使用；（三）手术时间超过3小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂;(四)择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间；（五)手术野皮肤准备与手术切口愈合。适用手术与操作ICD-9-CM—3编码：（一）（三）经腹子宫次全切除术ICD-9—CM—3：68.3（四）剖宫产术ICD—9-CM—3：74。0，74。1,74.2（五）腹股沟疝单侧/双侧修补术ICD—9—CM—3：53。0，53.1（六）阑尾切除术ICD—9—CM-3：47。0(七）腹腔镜下胆囊切除术ICD—9-CM—3:51.23（八）闭合性心脏瓣膜切开术ICD-9—CM—3：35.00—35。04（九）动脉内膜切除术ICD-9-CM-3：38.1（十）足和踝关节固定术和关节制动术ICD—9-CM—3:81.11—81。18（十一）其他颅骨切开术ICD-9—CM—3：01.24（十二)椎间盘切除术或破坏术ICD—9—CM—3：80。50围手术期预防感染与深静脉血栓质量监控抽查用简表检查1检查2检查3检查4检查1检查2检查3检查4检查5检查6检查7编码质量监控指标术后48h72h72h出院术前术中24h之内之内之后日术前预防性抗菌 第一、第二、代头孢类

药选择

其他类药PIP-2 手术前1h手术时间□手术时间PIP-3 追加用药术中出血量□出血量术后预防抗菌药停止时间剃刀 无菌 不做 仅做 其他剪毛 脱毛剂PIP-5.1术野皮肤准备方法选择 刮毛 包裹 备故 清洁 方法PIP-5.2手术切口愈合 □Ⅰ甲DVT-1 风险评估 评估值 _分 □低度 □中度 □高度术后抬高患肢基本预1 鼓励尽早主动活动防措施预防 尽早离床活动措施DVT—2。2

压力梯度长袜静脉足泵间歇充气加压装置普通肝素普通肝素药物预3低分子质量肝素防措施维生素KDVT—□DVT□感染□代谢紊乱手术后并发症2.5□无并发症□其他实施手术名称：□1.甲状腺切除术ICD—9—CM-3：06.2，06.3，06。4，06.5.□2。半月板摘除术ICD-9-CM—3：80.6。□3.子宫摘除术ICD—9-CM-3：68.3，68。4，68.5，68。6，68。7。□4。剖宫产ICD-9—CM—3：74。0，74.1，74.2，74。4,74.9。□5.腹股沟斜疝修补术ICD—9—CM-3:53。0，53.1。□6。阑尾切除术ICD-9—CM-3:47.0。□7。乳腺手术ICD-9-CM—3：85.4.□8。腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM—3：51。23。□9心脏手术★ICD—9-CM-3：35.0，35.1，35。2。□10。血管外科手术★ICD—9-CM—3:38。0，38.1,38.3，38.5。□11.关节手术★ICD-9—CM-3：81.0，81。1，81。2，81。3，81。4。□12.颅脑手术★ICD—9-CM—3：01。2，01。3.填表人签名： 填写日期：附件41。单病种急性心肌梗死质量控制临床表格（一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌证者应给予氯吡格雷）。(二)实施左心室功能评价。（三)再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）。1。到院30分钟内实施溶栓治疗;2.到院90分钟内实施PCI治疗;3。需要急诊PCI患者,但本院无条件实施时，须转院。（四）到达医院后即刻使用β受体阻滞剂(有适应证，无禁忌证者）。（五有证据表明住院期间使用阿司匹林β、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、β（七）血脂评价与管理。(八)为患者提供急性心肌梗死的健康教育。(九)患者住院天数与住院费用（十)患者的服务满意度评价结果适用对象：第一诊断为急性心肌梗死。ICD-10编码：I21.0—I21.3，I21.4，I21.9：急性前壁侧壁心肌梗死）、急性前壁心肌梗死。）、急性前间壁心肌梗死）、冠状动脉闭塞、冠状动脉破例）、冠状动脉）、冠状动脉血栓形成伴心肌梗塞、急性多壁心肌梗塞、室间）、心脏卒中）、亚急性心肌梗死）、心肌梗塞（急性。由外院诊疗后转入本院的病例。参与临床药物与器械试验的病例8同一疾病0。急性小灶心肌梗死）非T抬高性心肌梗死非冠心病心肌梗死）。（供参考）＊报告医生： *告时间： 年 月 日 时 分AA0BICD-101*第一诊断CICD-10其他部位的急性透壁性心肌梗死(主要诊断）D3EICD-10未特指的急性心肌梗死患者信息第二诊断诊断名称：（次要诊断）ICD—10（三位码）：诊断名称：＊住院号:*出生日期：年月日姓名：＊费用A公费医疗B基本医疗保险＊入院途径A门诊BC支付方式CC商业保险D自费E转科D＊到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车C其他交通工具发病时间： 年 月 日 时 分或本院转科时: 年 月 日 时

到达急诊科或门诊时: 年 月 日时分＊入院日期： 年 月 日 时 分确或新发LBBB的时间年 月 日 时 分确诊年月日时分诊疗时间溶栓开始时间:年月日时分未执行溶栓PCI开始时间:年月日时分未执行PCIPCI完成时间：年月日时分PCI完成时间：年月日时分＊出院日: 年 月 日 时 分1即服首剂阿斯匹林： 年 月 日 时 分 未执行过程质量

院后即刻使用AMI—2：实施左心室功能评

阿司匹林禁忌A阿司匹林过敏 B到达医院时或到达医院24小时内活动性出血C使用华法林Coumadin作为预防用药D医师记有不给予阿司匹林的其他原3或使用氯吡格雷首剂时间： 年 月 日 时 分4或使用其他抗血小板药首剂时: 年 月 日 时 分1X（首次）AB2。2CDFA评价（首次）1LVEF测量: ％ 2左室舒张末内径测量值： 毫米2.3A是B2.4评价时间A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行价 2.3危险评分方法分请选择（入48小时内最高A2年龄岁 B分：年龄岁13mmHgmmHg=0.1332心率/min F分：心功(Killip分级G1分：体重H分：前壁心肌梗塞I 1分：从发病到再灌注治疗时间4h总分值： 请输入数字分请选择(入院48A1B1个CAD危险因素家族史，高血高胆固醇血糖尿吸烟C1分：近7天使用阿司匹林 D近24小时内发生心绞痛次11分段偏离基线5mm G1分：先前冠脉狭窄总分值： 请输入数字NSTEMI危险分层－－请选择－－ABC30（有适应症，无禁忌症）3。1。1溶栓治疗的适应证－－请选择－－AMI—3：再灌注治疗（仅适

:2个或2ST,或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（ST），1275100100）类ST75,AMI:ST12~24用于ST段抬高广泛ST段抬高并经过选择的患者,仍可考虑溶栓治疗。型心肌梗死）>180mmHg（或）>110内出血的危险性较大（如应用硝酸甘油静脉滴注β受体阻滞剂等mmHg直接PTCAⅢ类:虽有ST24ST张溶栓治疗。2有溶栓禁忌症1-13（或在病情允许的情况下转到有条件的的医院进行介入治请选择A既往任何时间发生过出血性脑卒,1BC））DE入院时严重且未控制的高血压(〉180／110mmHg）或慢性严重高血压病史.F（国际标准化比已知有出血倾向。G10苏。H近期(<3周)外科大手术。I近期（〈2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。J曾使用链激酶（尤5天年内使用者）或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶K妊♘。 L活动性消化性溃疡。 其他3.1.3溶栓治疗适应禁忌症判定医师职称：－－请选择医师 主治医师 副主任医师 主任医师1.1实施溶栓（治疗性操作ICD-9-CM-3:99.1000A是B否3。1.4再灌注治疗延迟主要原因－－请选择－－A全身情况 技术、设备 C经济 D知情同E医院管理系统（制度、流程） F其他30分)3。1。5效果判定(溶栓治疗后720分）－－请选择－－A胸痛明显减轻段显著回落 B仍有明显胸痛段抬高无显著回于到达医院90分钟内实施（有适应无禁忌症）3.2。1直接PCI的适应证－－请选择－－ⅠAⅠBⅡaⅡb其他3。2.2补救性PCI－－请选择－－APTCAB建议对溶栓治疗后仍有明显胸,STTMI0~2病12C3。2.3PCI适应症判定医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师3。2。3.1冠脉造影病变血管主要位置－－请选择－－LADLCXRCALM2％75-99%完全闭塞3。2。4主施PCI医师－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师3。2.5实施PCI情况－－请选择－－36.03，00。04单支血管经皮腔内冠脉成形术，未使用溶栓36.03,00.04，36。04单支血管经皮腔内冠脉成形术，使用溶栓36。04由冠状动脉内血栓溶解剂直接由冠状动脉注射、输注或导管插入00.66单支冠脉球囊血管成形术066,00.412支冠脉球囊血管成形术ICD-9-C2根00.60423支冠脉球囊血管成形术IC9-C3根060434支冠脉球囊血管成形术ICD-C4根或更多非药物洗脱冠脉支架置入其他3。2.5.1PCI主要靶血管请选择LM 中间LCX RCA LAD 中间支2术毕TIMI血流恢复程度－－请选择－－0级1级 2级 3级3。2。6PCI治疗延迟(>90分钟）主要原因－－请选择－－（包含制度、流7PCI脑出血 脑栓塞 消化道大出血脑梗后出血肿 肌肉内大出血肿股动脉穿刺血管大出血肿 股动脉穿刺后动静脉瘘其他动脉大出血肿 动栓塞 深静脉血栓形成急性肺动脉栓塞其他并发症3.2.8心梗并发症治疗请选择升血压治疗 抗心律失常治疗抗心力衰竭治疗抗心源性休克治抗机械并发症治疗心肺复苏治疗其他并发症治疗：需要急诊PCI的医院3。3。1医院自身原因－－请选择－－A不具备心脏导管室设置标准 B无床位 C同类患者占用心脏导管室及医D医院理系统（包含制度、流程） E其他3.3。2患者自身原因－－请选择－－A患者及亲属要求转院B医疗保险管辖范围差异C费用支付问题 D其3实际转院时间 年 月 日 时 分（在确认转院时间后，本报告信息至此中止，即可结束）4。1阿司匹林（无禁忌症者）(在确认有禁忌症后,可直接进入下一栏目)4.1.1住院24小时内使用阿司匹林 A是 B否住院首1.2住院24小时之后使用阿司匹林A是 B次使用阿司匹β3住院后未使用 A是 B否4。1.4阿斯匹林禁忌请选择阿司匹林过敏 。到达医院时或到达医院24小时内活动性出血3.华法林或Coumadin作为预防用药 4.医师记有不给予阿司匹林的其他原2或用氯吡格雷2.1住院24小时之内使用氯吡格雷A是 B否2住院24小时之后使用氯吡格雷A是 B否3阻滞剂应用 在确认有禁忌症后，可直接进入下一栏目）1住院24小时内使用β—阻滞剂 A是 B否2β受体阻滞剂治疗的禁忌证为请选择A心率〈60次／分钟 动脉收缩<100C中重度左心衰KillipⅢ级）DPR24EF末梢循环灌注不良 其他4.3.3相对禁忌证为请选择A哮喘病史 B周围血管疾病 C胰岛素依赖性糖尿病D其他ACEI/ARB（）4.4。1住院24小时内使用ACEI/ARBA是B否4。4.2住院24小时之后使用ACEI/ARBA是B否4.34住院后未使用 A是 B否ACEI的禁忌证请选择AMI急性期动脉收缩压〈90mmHg临床出现严重肾功能衰竭（265有双侧肾动脉狭窄病史者 E对ACEI制剂过敏者F妊♘、哺乳妇女等他汀类药物4.5.1住院24小时内使用 A是 B否2住院24小时之后使用： A是 B否3住院后未使: A是 B否住院期1阿司匹林（无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否间继续使用阿司匹林、β阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（无禁忌症者）

2或氯吡格无禁忌症者）有用药的长期医嘱 A是 B否3β—阻滞剂（无禁忌症者有用药的长期医嘱 A是 B否5.4无禁忌症)有用药的长期医嘱 A是 B否5他汀类药物（无禁忌症者有用药的长期医嘱 A是 B否出院后1阿司匹林出院以后，带药继续使用：A是 B否使用阿司匹β

2或氯吡格雷出院以后，带药继续使用：A是 B否6.3β—阻滞剂出院以后，带药继续使用：A是 B4ACEI/ARB出院以后，带药继续使用：A是 B否6.5他汀类药物出院以后，带药继续使用：A是 B否A是B否A是 B否坚持二级预防（请选择AMI—7：为患者提供健康教育

A(1)阿司匹林A方案(2）血管紧张素转换酶抵制剂(ACEI）：所有心肌梗死后的长期治疗，早期用于高危病人(前壁心肌梗死、既往心肌梗死、心功能KilipⅡ级)；Bβ用药，除一般的禁忌症外，对所有的其他需要控制心绞痛、心律或血压时应予使用；B方案2)血压控制Bloodpressurecontro）：<140/90mmH130/85mmHg以下，伴有肾脏损害或有蛋白尿的患(24h就控制到125/75mmHg;C(1)：首要目标:TG>2.3-7mmol/L(200-499mg/dLLDL再考虑降低LDL；C）(Cigarettequitin）；D1DiabetescontrolFPG1mmol/2hPGD方案(2)限制饮食（Diet)：适度饮酒、限制钠盐、重视水果、蔬菜和低脂奶类食品；E方案运动3-43030-60（步行、慢跑、骑自行车等有氧运动）；E方案(2)健康教育(Education）结果质量 8.1住院费用：总计住院费: 元药费： 元住院天数住院 天诊疗结果－－请选择－－A痊愈 好转 C无效 自动出E死呼吸循环衰竭 F死亡—猝死 G死心源性休克H死脑梗死 死冠状动脉破裂住院费

J死亡—急性多壁心肌梗死K死室间隔穿L死亡—心脏破裂 其他用 8.4患者出院时状态请选择A生命体征稳定 B血液动力学稳定C心电学稳定D心功能稳定 E心肌缺血控制 F曾有心跳骤心肺复G择期PCI 择期CABG 其他状态8。5风险因素（既往史）请选择A年龄65岁以上 糖尿病和糖尿病并发C冠状动脉搭桥术手术的历史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 急性冠脉综合征GGH肾功能衰竭IK严重心律失常M癌症O严重哮喘R血管或循环系统疾病T精神病U脑血管疾病V其他慢性缺血性心脏病X陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z8。6出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗CD转入护理院E其他2、单病种心力衰竭质量控制表格(一)实施左心室功能评价。（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者.）（三）到达医院后即刻使用ACEI或ARB。(四）到达医院后使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。（五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（（六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂ACEI或、β（ACEI或、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞无禁忌证。（八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教（十）患者住院天数与住院费（十一)患者的服务满意度评价结果患*第一诊断－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）报告医生： *患*第一诊断－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）者 主要诊断） AICD-10慢性风湿心脏病+心力衰竭信ICD-10I11-I13,+I50 息ICD-10第二诊断（次要诊断）*住院号:

ICD-10（三位码）：ICD—10（三位码）：出生日期： 年 月 日

诊断名称：诊断名称:姓名：＊费用支付方式

ABCC商业保险D自费E

＊入院途径

A门诊B急诊C院内临床科转科 D外院转入到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车C其他交通工具 D不明诊 发病时间： 年 月 日 时 疗 入院日: 年 月 日时 出院日期： 年 月 日

到达急诊科或门诊时间： 年 月 日时或本院转科时间：年 月 日 时 分心脏再同步化治疗： 年 月 日 时 分间 ICD的时间： 年 月 日 时 埋藏式心率转复除颤器）过 1.1X胸片（首次）肺瘀血，或肺水肿 A是 B否程 2CDFA评价（首次）质 2.1LVEF测量值： ％请输入数字量评价2左室舒张末内径测量值： 毫米请输入数字1。2.3左室室壁瘤A是B否1.2。4肺动脉高压A是B否5肺动脉收缩压： mmHg请输入数字6评价时间－－请选择－－A入院48小时内 B入院48小时后 C未执行NYHA心功能分级－－请选择－－Ⅰ级，日常活动无心衰症状 Ⅱ日常活动出现心衰症状（呼吸困难、乏力Ⅲ低于日常活动出现心衰症状Ⅳ级，在休息时出现心衰症状1。46分钟步行试验－－请选择－－距离为重度心衰 为中重度心衰 ＞450m为轻度心衰1利尿钾剂禁忌症 是 否 （确认有禁忌症可直接进入HF-2:到达医院后尽早使用利尿剂+钾剂

2。2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药2。3延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他3.1ACE/ARB治疗禁忌症－－请选择－－（确认有禁忌症后,可直接进入HF—4）A AMI急性期动脉收缩压〈90mmHg到达医院后即刻B 临床出现严重肾功能衰竭（血肌>265使用血管紧张素转换紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

C 有双侧肾动脉狭窄病史者DACEI制剂过敏者E妊♘、哺乳妇女等F其他3。2患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药3.3延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他1βA心<60次／分钟 B动脉收缩<100mmHg C中重度左心衰KillipⅢ级）有适应症，若无副作用

D二、三度房室传导阻滞PR间>24秒 E严重慢性阻塞性肺部疾病或哮F末梢循环灌注不良 G其他4。2受体阻滞剂治疗的相对禁忌证－－请选择－－A哮喘病史B周围血管疾病C胰岛素依赖性糖尿病D其他4。3患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4。4延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他适用－－请选择－－A中、重度心衰 B NYHAⅢ或Ⅳ级患者C AMI后并发心D且的患者亦可应用 E其他HF-5：醛固酮拮抗剂（重度心衰）

在确认有主要风险因素存在后，可直接进A血肌酐浓度应女性男性以下B血钾低于1mmol/L C其他患者实际获得首剂治疗时间A入院24小时内B入院24小时后C未用药4延迟治疗原因－－请选择－－A患者自身原因B医师下达医嘱迟延C护理服务流程原因D药品供给E其他住院期间维持使用利尿剂、钾

1利尿剂+钾剂 A是 B否6.2ACEI/ARB禁忌证 A是 B否（有适应症，若无副作有明示 3β—阻滞剂 A是 B否6.4醛固酮拮抗剂A是 B否7.1利尿剂+钾剂A是 B否HF—7：出院期后继续使用利尿剂、钾剂、和醛固酮拮2ACEI/ARB剂A是 B抗剂（有适应症，若无副作用）有明7.3β—阻滞剂A是 B否示

7.4醛固酮拮抗剂A是 B否8.1心脏再同步化治疗－－请选择－－化治（有适应症在A 3％，窦性节律确认未执行后接进入HF—9）

B ,NHYA心功能仍为Ⅲ级或Ⅳ级，心脏不同步（目前标准为QRS波群〉120ms)（Ⅰ类,A级）.C在确认未执行后，可以直接进入HF-98。2埋藏式心律转复除颤器ICD适应症－－请选择－－A心衰伴低LVEF推荐植入ICD作为二级预防心延长生（ⅠB缺血性心脏,MI后至少40NYHAICD作为一级预防减少心脏性猝死CNYHA预期生存期超过一年且功能良ICD作为一级预防减少心脏性猝死死亡率（Ⅰ8。3患者获得（CRT）治疗日期8.3。1编码－－请选择－－52 8。3。2患者实际获得治疗日期：年月日3决定指症医师职:－－请选择－－医师主治医师 副主任医师主任医师。3。4操作医师职称：－－请选择－－医师主治医师副主任医师主任医师9。1入院评估内容有记录1。正确评估患者心功能情况和自理程度健康教育

确评估患者体液潴留程度3。评估患者烟酒嗜好，可从入院就开始进行健康指导9.2住院期间控制危险因素及诱发因素的宣教实施有记录1。控制危险因素如冠状动脉疾病、心肌病（心肌损伤感染，酒精或毒品）或心脏负荷过重如血压高、肾脏病、糖尿病或先心病、甲亢、贫血的指导，病历中有记录2。限盐、适量饮食、控制液体入量戒烟★、戒酒★、适量运动，防治呼吸道感染9。3住院期间非药物治疗前后指导实施有记录CRTCRT植入后的注意事项等方面的指导在植入ICDICD的有效性、安全性与危险以及ICD放电相关事件的发生9。4出院指导实施有记录定期随诊和密切观察指导患者按时按量服药，并告知常见的药物副作用。教育患者进行自我监测，提高病人的治疗依从性，及早发现体重和临床状态的时采取治疗措施防止病情恶化结果质量 10.1住院费用：总计住院费用： 元药: 元2住院天数住院 天诊疗结果－－请选择－－痊愈 好转 无效 死亡 心源性死亡风险因素（既往史）请选择住院费用

A年龄65岁以上 B糖尿病和糖尿病并发C冠状动脉搭桥术手术的历史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病 J偏截瘫，瘫痪K血液病 L严重心律失常MM转移性癌和急性白血病N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡P严重哮喘R痴呆和衰老S血管或循环系统疾病T精神病U脑血管疾病V肺炎W冠状动脉粥样硬化/其他慢性缺血性心脏病X陈旧性心肌梗死Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10。5出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗DE回家休养B转入社区医院继续康复治疗F其他C转入康复机构治疗3、单病种肺炎质量控制表格（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。（二)氧合评估。）病原学诊断。。住院24（四）入院4小时内接受抗菌药物治疗。（五起始抗菌药物选择.标抗感染药物的治疗选择。（六）初始治疗后评价与处理。（七）抗菌药物疗程（用药天数）。（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。（九）符合出院标准及时出（十)患者住院天数与住院费用.（十一）患者的服务满意度评价结果。患者信息*第一诊断－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）（患者信息*第一诊断－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》）（AJ13链球菌性肺炎BICD-10J14流感嗜血杆菌性肺炎CJ15 细菌性肺不可归类在他DJ18 肺炎，病原体未特指第二诊断（

ICD—10(三位码）:ICD—10（三位码）：

诊断名称:诊断名称：＊住院: ＊出生日期： 年 月 日 姓名：＊费用 A公费医疗B基本医疗保支付方式CC商业保险D自费E其他

*入院途径

A门诊B急诊C院内临床科转科 D外院转入＊到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间

到达急诊科或门诊时间： 年 月 日时分＊或本院转科时间：年 月 日 时 分

入院日期： 年 月 日＊出院日期： 年 月 日过程质量 1重症肺炎诊断标准请选择A意识障碍。 呼吸频率。C需行机械通气治.D动脉收缩压90mmHg.D并发脓毒性休克。EX线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50％。否符合入院标准

F少尿：尿量<20ml/h，或〈80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。1.2入ICU标准请选择A收缩压。 B多叶肺炎。 C需要进行机械通D脓毒性休.3严重度评估评分 请输入数字年>65岁分呼吸频率分动脉收缩分意识障碍;E血肌或血尿素氮1mmol/L=1分）4或严重指数PSI评分 请输入数字估CAP-3:病源学诊断CAP—4：抗菌药物时机

2.1动脉血气分析mmHg请输入数字 未查2指氧仪检查%请输入数字 未查2。3氧合指数=PaO2/FiO2（计算值）未查（不具备条件）3。1首剂抗菌药物治疗前采集痰/血培养请选择A首剂抗菌药物治疗前采集“血”标本B首剂抗菌药物治疗前采集“痰”标本C首剂抗菌药物治疗之后采集“血”标本D首剂抗菌药物治疗之后采集“痰”标本E入院之前己经接受抗菌药物治疗 E未查住院24ICU24小时内采集痰、血培养A住ICU患者24小时以内采集“痰”标本B住ICU患者24小时之后采集“痰"标本C住ICU患者24小时以内采集“血”标本 D住ICU患者24小时之后采集“血”标本E未查合并胸腔积液（诊断性胸腔穿刺）A经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物治疗一次以上时B怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时C免疫抑制宿主罹患CAP、抗菌药物治疗无效时D需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者E其他 F不需检查（若选此项，可直接进检测项目请选择 A胸液常规 B生化 C病原学检1患者接受首剂抗菌药物治疗时间－－请选择－－A入院4h以内使用首剂抗菌药物 B入院6h以内使用首剂抗菌药物C入院8h以内使用首剂抗菌药物 D入院之前己经使用了抗菌药物4.1.1使用抗菌药（注射剂）日期 年 月 日 时 分2使用首剂抗菌药物治疗途径－－请选择－－A im Biv Cgtt D po5a重症患者起始抗菌药物选择（5a-12再作、或、或。）5a-1无铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（肺炎链球菌肺炎支原体、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等因素）A头孢噻肟或头孢曲松联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类C静脉注射无抗假单胞菌活性的β—内酰胺内酰胺酶抑制剂（舒巴坦）联合静脉注射大环内酯类D厄他培南联合静脉注射大环内酯类 E其他抗菌药5a—2有铜绿假单胞菌感染危险因素请选择（常见病原体+铜绿假单胞菌)A具有抗假单胞菌活性的β—内酰胺类抗生素（坦、头孢哌酮/舒巴坦、亚胺培南、美罗培南等）联合静脉注射大环内酯类，必要时还可同时CAP-5：起始抗联用氨基糖苷类菌药物选择B具有抗假单胞菌活性的内酰胺类抗生素联合静脉注射喹诺酮类C静脉注射环丙沙星或左氧氟沙星联合氨基糖苷类 D其他抗菌药5b非重症患者起始抗菌药物选可先在5c-114项其中之一后，再作其他选择未执、或。）5b—1青壮年、无基础疾病患者（肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体等）A青霉素类（青霉素、阿莫西林等）B多西环素（强力霉素）C大环内酯类D第一代或第二代头孢菌素E呼吸喹诺酮业（如左氧氟沙星、莫西沙)F其他抗菌素萄球菌、卡他莫拉菌等）A第二代头孢菌素(头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克罗等）单用或联合大环内酯类舒巴坦）大环内酯类C呼吸喹诺酮类D如果患者近期个月内）接受过抗菌药物治疗，或居住在肺炎链球菌对青霉素耐药率高的地区，可优先选择呼吸喹诺酮药也可以选择对肺炎链球菌具有较强抗菌性的口服第三代头孢菌（如头孢泊肟酯头孢地尼头孢妥仑匹酯等单用或与大环内酯类联用 E其他抗菌药5b—3需入院治疗、但不必收住ICU患者（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌（包括厌氧菌）需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等）A静脉注射第二代头孢菌素单用或联合静脉注射大环内酯类B静脉注射呼吸喹诺酮类C静脉注射舒巴坦）用或联合静脉注射大环内酯类D头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类 E其他抗菌药5c。可先在5c-114项其中之一后，再作其他选择。未执行目标抗感染药物治疗者，可跳过直接进、或。）5c-1肺炎链球菌－－请选择－－A首选青霉素 B 首选大剂量青霉素或阿莫西C首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素 D其他5c—2流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌请选择A首选阿莫西克拉维酸 B氨苄西舒巴坦 C备选第代头孢菌D新一代大环内酯类 E其他5c-3葡萄球MSCNS) －－请选择－－A首选苯唑青霉素、氯唑青霉素 B备选第代头孢菌葡萄球菌－－请选择－－A首选万古霉素 B或联合用利福平 C其他5c-5ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选头孢他啶、头孢哌酮B替卡西克拉维酸 C哌拉西三唑巴坦 其他5c-6ESBLs菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南 B其他5c-7AmpC酶者（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）A可首选头孢吡肟B其他5c—8铜绿假单胞菌（轻度者）－－请选择－－A首选头孢哌舒巴坦 B头孢他头孢吡肟 C哌拉西三唑巴坦 D其5c-9铜绿假单胞菌－－请选择－－（危重者宜抗生素联合治疗）A可选择第3代头孢菌素B或碳青霉烯类联合喹诺酮C或丁胺卡那 D其他B组链球菌请选择－－A首选大剂量青霉素B阿莫西林C氨苄西林D其他5c-11厌氧菌－－请选择－－A首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑 B或阿莫西林、氨苄西林 C其他5c—12单核细胞增多性李司特菌－－请选择－－A首选按阿莫西林、氨苄西林B其他5c-13A首选大环内酯类B联用利福平、氨苄西林C其他5c-14衣原体－－请选择－－A首选大环内酯类B其他6.1初始治疗72小时后评价－－请选择－－A有效继续治疗（若选此项,则可直接进入CAP-7项)B无效者

6。2重复病原学检查常见原因－－请选择－－治疗72小时后A药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，结合实验室痰培养结果并评价其意义，审慎调整抗感染药无效者，重复病原学检查

物，并重复病原学检查B特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺抱子菌、包SARS各人禽流感在内的病毒或地方明确病原学诊断并调整治疗方案。C出现并发症（脓胸、迁徙性病灶或存在影响疗效的宿主因素（如免疫损查和确认，进行相应处理DCAP诊断有误时,应重新核实PN的诊断，明确是否为非感染性疾病E其他原因和处理6.3重复病原学检查3.1病原学名称：6.3。2选用抗感染药物名称：7。1抗菌药物疗程（天数）CAP—7:抗菌药物疗程（天数）提供戒烟咨询/健康辅导院标准及时出

7.1.1停用抗菌注射剂）日期 年 月 日7.1。2抗菌药物疗程天数请输入数字1.3改用抗菌口服剂）日期 年 月 日1.4口服抗菌药抗菌药物疗程天数请输入数字8。1为患者提供戒烟咨询/健康辅导请选择A为有吸烟、有酗酒史记录的患者提供戒B健康辅导符合出院标准及时出院请选择A体温正常超24h B平静时心率/min C平静时呼吸/min院 D收缩压E不吸氧情况动脉血氧饱和度正F可以接受口服药物治疗 G无精神障碍等情况结果质量

住院费

1住院费:总计住院费用： 元药: 元2住院天数住院 天用 10.3诊疗结果－－请选择－－痊愈 好转 无效 死亡4风险因既往) 请选择A年龄65岁以上 B糖尿病和糖尿病并发C冠状动脉搭桥手术的历史 D充血性心力衰竭E慢性阻塞性肺疾病 F急性冠脉综合征G终末期肾脏疾病或透析 H肾功能衰竭I风湿性心脏瓣膜病 J偏瘫，截瘫，瘫痪K血液病 L严重心律失常M转移性癌和急性白血病 N癌症O褥疮或慢性皮肤溃疡 P严重哮喘R痴呆和衰老 S血管或循环系统疾病T药酒精滥依精神病 U脑血管疾病V肺炎 W冠状动脉粥样硬其他慢性缺血性心脏X曾有心绞陈旧性心肌梗死 Y曾有前壁心肌梗死Z曾有其他位置的心肌梗死10.5出院时去向－－请选择－－A转入外院继续康复治疗B转入社区医院继续康复治疗 C转入康复机构治D转入护理院 E回家休养 F其他4、单病种脑梗死质量控制表格（一）接诊流程。按照脑卒中接诊流程；神经功能缺损评估；完成头颅影像学检查CT（血常规、急诊生化、凝血功能检查）C））静脉应用组织纤溶酶原激活剂t-P）或应用尿激酶的评估。实施静脉t-PA应用静脉t-PA（三）房颤患者的抗凝治疗（四）到院48小时内抗血小板治疗。（五）血脂评价与管理。（六）吞咽困难评价。（七）预防深静脉血栓。（八）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。（九）为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教(十)住院期间接受血管功能评价。(十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治.疗（十二）患者住院天数与住院费用。（十三）患者的服务满意度评价结果报告医生： 报告时间： 年 月 日 时 分患者信息 ＊第一诊断(主要诊断)

－－请选择－－（除外病例见《单病种质量管理手册》AICD-10入脑前动脉血栓形成引起的脑梗死1ICD-102D3ICD-1045GICD-10大脑静脉血栓形成引起的脑梗死HICD-108其他脑梗死 IICD-10未特指的脑梗死第二诊断(次要诊断）

三位码

诊断名称：诊断名称：住院号： ＊出生日期： 年 月 日 姓名：费用 A公费医疗B基本医疗保支付方式CC商业保险D自费E其他

＊入院途径

A门诊B急诊C院内临床科转科 D外院转入＊到院交通工具 A救护车 B出租车或自家车C其他交通工具诊疗时间 发病时: 年 月 日 时 分 到达急诊科或门诊时间： 年 月 日时分或本院转入科时间：年 月 日 时 分 入院日期： 年 月 日 时 分＊出院日期： 年 月 日过程质量

接诊流程

1医师接诊时间神经内科、或急诊科医师接诊时间：年 月 日 时 分神经功能缺损NIHSS评估急诊首次评估值： 分（评估)请输入数字入院后首次评估： 分（评估值）请输入数字 未检查： A是 B或选格拉斯昏迷量表评分急诊首次评估： 分（评估入院首次评估： 评估值）请输入数字 未检: A是 B否头颅CT检查 A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查5临床检验检查A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检1.6ECG检查 A45分钟之内接受检查B46分钟之后接受检查C未检查2。1发病→到达急诊“绿色通道”时间－－请选择－－A发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小3小时B发病（出现症状）－到达急诊就诊时间小6C发病（出现症状）－到达急诊就诊时间大6小时 D或发病时间不明STK—2：组织

2。2适应证请选择A年龄岁 B发病5h以内C或发病6h内（尿激)纤溶酶激活剂D脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重(t-PA）应用的ECT且无早期大面积脑梗死影像学改变评估F患者或家属签署知情同意书3禁忌证请选择（若选择禁忌症，再点7-E后，则直接进A既往有颅内出包括可疑蛛网膜下腔出血 B近3个月有头颅外伤史C近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大的外科手术；近3周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺D近2周内进行过大的外科手术 E近5周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺F3G严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者体检发现有活动性出血或外如骨折）的证据已口服抗凝药，48h内接受过肝素治疗超出正常范围）J 血小板计数低血<2.7mmol/LK 血压：收缩压〉180或舒张>100mmhg L 妊♘ M 不合作2.4溶栓的评估结论（若选择EA3h内（Ⅰ级证据）和级证据）的应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给rtPA.B发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者（Ⅱ级推荐,B级证据）。C发病6h后可在有条件的医院进行动脉溶栓（Ⅱ级推荐B级证据.D发病24h择后可在有条件的单位进行动脉溶,C级证据）。E有禁忌症时原因不适宜溶栓。2.5溶栓药选择－－请选择－－Art-PAB尿激酶C其他6实施溶栓（治疗性操作）时间A静脉途径 B动脉途径年月 日时分2。7溶栓治疗院内延误时间超过3小时主要的原因－－请选择－－ACT扫报告延误 BCT判读延误 C药品供给延误D服务流程延误 E知情同意 F其他原因延2.8溶栓治疗医嘱未能执行的原因 A医院管理与支持系统的缺B症状过于轻微或严重 C患者本人或家属拒绝 D其他原STK—3：房颤3。1患者有房颤史医师在病历中有明确的记录是否（若选择否,则直接进入STK—4)患者的抗凝治3.2抗凝治疗有禁忌症医师在病历中有明确的记录 是 否疗（若有禁忌症,则直接进入STK—4)3入院前在用抗凝治疗A华法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他3.4住院期间继续抗凝治疗A华法香豆)B氯吡格雷C噻氯匹啶D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他5出院时带药继续抗凝治疗A华法林（香豆素）B氯吡格雷C噻氯匹D普通肝素Ⅳ E其他全量低分子肝素（重组水蛭素）F其他4。1治疗禁忌症（若有禁忌症,则直接进入STK-5）请选择A年龄岁 BCT证据表明有颅内出血CCT发现大面积颅内梗死的早期征D卒中发作时出现癫痫发作 E既往3月内曾患卒中或严重头部外伤F积极降压治疗后高血压仍未控制G发病时至前6个月内有显著的出血性疾病，或已有知出血体质H3个月内有急性胰腺炎、或溃疡性胃肠疾病STK—4：入院48小时内阿司匹林或氯吡咯雷治疗

I近期进行过有创心肺复苏、或分泌、或非压力性血管穿刺J血糖、或K血小板L 4或或M其他4。2给予抗血栓治疗－－请选择－－A24小时内给予抗血栓治疗 B48小时内给予抗血栓治C8小时之后给予抗血栓治疗）4.3抗血栓治疗药物选择－－请选择－－A阿斯匹林) B潘生阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂）C华法香豆) D氯吡格雷噻氯匹啶E普通肝素Ⅳ其他全量低分子肝素（重组水蛭素） F其他5.1评估时间－－请选择－－A入院前30天内已经做过血脂水平评估 B入院后48小时内给予血脂水平评估C入院后72小时内给予血脂水平评估 D入院后72小时之后2给予血脂水平评估平评估

5。2血脂水平评估项目－－请选择－－A总胆固醇 B甘油三脂 C HDL D LDL E糖化血红蛋白（糖尿病患者3评价血脂结果－－请选择－－A正常 B mol/L C伴有高血压病、糖尿病等危险因素的患者4降脂治疗－－请选择－－A不需要做降脂治疗 B48小时内给予他汀类药C72小时内给予他汀类药D72小时之后给予他汀类药E使用非他汀类药降脂治疗6.1给予吞咽困难评价（则直接进入A入院时正常进食与饮水 B24小时内给予吞咽困难评价困难评价

C 48小时内给予吞咽困难评价 D48小时之后给予吞咽困难评价6。2评价方法选择－－请选择－－A反复唾液吞咽测试B饮水试验C其他6.3未进行吞咽困难评价－－请选择－－A症状缓解 B患者禁C吞咽困难无法评价，昏迷 D其他（则直接进入A入院时下地行走 B入院48小时内出院深静脉血栓（DVT）

C入院第二天患者能下地行走 D入院第二天末，患者不能下地行走预防DVT治疗时间－－请选择－－A不需要做预DVT治疗 B48小时内给予预DVT治疗 C72小时内预防DVT治疗 D72小时之后预DVT治疗7。3预防性地给予药物治疗A普通肝素B低分子肝素C肝素类似药D血栓泵7。4物理治疗－－请选择－－A血栓泵B弹力袜7.5AB被动活动7。6其他（请注明)STK—8:出院时使用阿司匹

8。1出院时带药选择－－请选择－－A阿斯匹林） B潘生丁（阿斯匹林和缓释双嘧达莫制剂）林或氯吡咯雷C华法林（香豆素） D氯吡格雷 E噻氯匹啶F普通肝素ⅣG其他全量低分子肝素（重组水蛭素）H他汀类药 I非他汀类药降脂治疗J其他卒中健康教育请选择（危险因素的控制和预防并发)A并发症等相关方面记录的信息B危险因素的控制：例如高血压、糖尿病、高血脂症、吸烟、饮食、体重超重等C失禁、吞咽困难和喂食等STK-9:卒中健康教育

戒烟治疗－－请选择－－A入院前有吸烟史BCD无吸烟史康复评价－－请选择－－A技师进行康复前评估BCD有下达康复诊疗的医嘱4A技师进行康复前评估BC由家属、或陪护人员施行康复练习5A入院时机体无功能障碍B24C48D72E72小时之后给予康复评价与实施9。6未能进行康复原因－－请选择－－A医院无专业的康复医师、技师和设施器材B临床医师认为不适宜进行康复的原因C患者、家属拒绝10。1评估时间－－请选择－－24小时内接A入院前30天内已经接受血管功能