自体输血在临床中应用-赵英俊-厦大附属东南医院

1自体血类型以及执行模式2贮存式自体血在临床中的应用3回收式自体血在临床中的应用4为什么要实施自体血策略稀释式自体血在临床中的应用5第一页，共40页。为什么要实施自体血输血策略？缓解血液供应紧张情况——血站避免感染以及非免疫输血反应，降低就医成本——患者法律规定要求并提倡自体血模式并纳入等级评审考核——医院特殊群体输血首选模式——稀有血型以及宗教信仰第二页，共40页。自体血类型以及执行模式申请知情同意贮存式全血采集成分采集稀释式急性等容性急性非等容性急性高容性回收式术中回收术后回收RBC洗涤式RBC非洗涤式输血科麻醉科病人第三页，共40页。贮存式自体血在临床中的应用定义适应症禁忌症采集方法注意事项第四页，共40页。

定义：

预存式自身输血是在患者用血之前采集患者的血液或血液成分进行适当的保存，当患者需要输血时，将其预先采集并储存的血液或血液成分进行回输，以达到输血治疗的目的。

第五页，共40页。适应症：患者身体一般情况良好，Hb＞110g/L或Hct＞0.34。第六页，共40页。禁忌症：活动性癫痫病史患者。有献血反应史及曾发生过迟发性昏厥患者。伴有冠心病、充血性心力衰竭、严重主动脉瓣狭窄、室性心律不齐、严重高血压等心脑血管疾病及重症患者和服用抑制代偿性心血管反应药物患者。有贫血（Hb＜100g/L）、出血、血压偏低和肝肾功能不全者有细菌性感染的患者。有遗传缺陷造成红细胞膜异常、Hb异常和红细胞酶缺乏者。血小板计数小于50×109/L，血小板功能、凝血功能异常者。一般情况下，孕妇应避免妊娠最初3个月和第7～9个月间采血。第七页，共40页。采集方法：

采集地点：输血科或者病房（《医院消毒卫生标准》Ⅲ类环境标准）

采集人员：输血科经培训医护人员采集量：一般1次采血量不超过500ml或自身总血容量的10%，最多不能超过12%。对于体重＜50千克的患者按每少1.0kg少采血8ml计算儿童每次最大采血量8ml/kg。

采集方式：蛙跳式（2000ml）;转换式（1600ml）;步积式

第八页，共40页。注意事项：输血科工作人员在采集前也要做病情评估

采集过程临床医护要进行监护，起码至采集后20分钟采集的者血液要做“自体血液”等专门标签标示。自体血液由输血科进行保存，不得挪给其他患者，并在有效期内择期回输。采血前应注意补充铁剂，有条件的补充IPO第九页，共40页。稀释式自身输血在临床中的应用定义适应症禁忌症采集方法注意事项第十页，共40页。定义血液稀释的原理是通过补充晶体和胶体溶液（血浆代用品、血液代用品等）降低单位体积血液中的血细胞浓度，使在等量的外科出血情况下，明显减少血细胞的丢失数量，亦即减少出血量。第十一页，共40页。病理生理学效应

血液黏度的降低外周血管阻力的下降心输出量增加微循环改善组织氧摄取量的增加血红蛋白-氧亲和力降低血液稀释代偿血氧含量降低维持组织氧供第十二页，共40页。血液稀释分度

Hct＞0.30为轻度Hct0.30～0.20中度，“0.25”Hct0.20～0.15中深度，Hct0.15～0.10深度，Hct＜0.10极度。

第十三页，共40页。适应症

年龄在65岁以下，心、肺、肝、肾功能正常的患者年龄可适当放宽；Hb≥110g/L，Hct≥0.33。第十四页，共40页。

禁忌症有严重内脏疾病或功能不全但该脏器需要手术治疗时适当除外；严重贫血，Hct＜0.30、血小板计数≤50×109/L或血小板功能异常；伴有出凝血系统疾病、感染性发热或菌血症、未纠正的休克、低蛋白血症，血浆白蛋白≤25g/L等都是其禁忌证。第十五页，共40页。采集方法：

在麻醉状态下，通过动脉,中心静脉或者周围大静脉采取血液，同步补充两倍血液采集量的稀释液（晶体液1:2胶体液），以维持有效循环血容量（尿量每小时50ml以上）。采集量=2BV(H-Hf)/(H+Hf)BV=(7~8%)*W晶体液有生理盐水，乳酸林格液胶体液有白蛋白，右旋糖酐，羟乙基淀粉，明胶制剂等采集之血液可在采集6小时内输毕（室温保存），否则应放置专用储血冰箱。第十六页，共40页。注意事项：麻醉状态下，一定要注意维持有效循环血容量的稳定一般稀释后血红蛋白﹥70g/L,血细胞比容≧25%，白蛋白﹥30g/L，维持正常血容量或稍高于稀释前血容量等容量稀释的安全性依赖于相对完好的左室功能和冠脉循环预计血液在6小时之内可以回输完毕，血液可于手术室内室温保存；否则应置于储血专用冰箱保存。术后可给予铁剂以促进机体恢复。第十七页，共40页。回收式自体血在临床中的应用

定义适应症禁忌症采集方法注意事项第十八页，共40页。定义回收式自身输血是指在患者手术过程中将术前已出血液或/和手术部位流出血液经回收、抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后再回输给患者本人的一种输血方法。

第十九页，共40页。库血与自体血的比较库血自体血溶血反应＋±血小板减少＋＋过敏反应＋－－血型输错＋－－免疫抑制＋－－传播疾病（肝炎、AIDS等）＋－－消耗费用（人力、物力、财力）高低血源短缺＋－－稀有血型不能解决可解决红细胞2,3－DPG含量低高第二十页，共40页。库血自体血红细胞形态及运氧能力异常、差正常、好红细胞变形性、聚集性下降、增加正常红细胞寿命及活力缩短、差正常、好抗酸缓冲力差好抢救时间慢快患者医疗费用高低库血与自体血的比较第二十一页，共40页。适应症;1.择期手术：术前备红细胞>=3u以上，无回收式自体输血禁忌症，如创伤比较大的骨科手术（脊柱手术、全髋置换）、动脉瘤等。2.急症手术：如肝、脾破裂、异位妊娠、颅脑外伤、心脏及大血管损伤等。3.体外循环4.稀有血型或曾经配血发生困难者。5.因宗教信仰而拒绝异体输血者。6.术中：意外大出血。7.术后：无污染的引流血，如纵隔引流、估计出血量较多的创口引流血。

第二十二页，共40页。禁忌症：

1.被污染的血液(1)腹部空腔脏器破裂；(2)感染伤口、菌血症、败血症等；(3)开放性创伤超过4h的积血；(4)术中其他污染（创面洗涤液如安尔碘、乙醇、过氧化氢等；创面有外用止血药物，如胶原、凝血酶等）2.恶性肿瘤手术部位失血可能含有肿瘤细胞未经灭活者，经白细胞滤器可以减少肿瘤细胞,但不能完全消除；辐照可抑制增殖活性,但不能将其杀死。（濒临生命危急状态除外）。3.大量溶血红细胞大量破坏，无回收价值。4．镰状细胞性贫血。5.血液流出血管外超过6小时。

第二十三页，共40页。急诊肝破裂的术中出血常含有胆汁，这时可否使用自体血液回收?

适应证？

可以。当破裂部位在胆管水平以上时，因为胆管以上水平的胆汁是无菌的，可以进行血液回收。胆管以下水平的破裂应慎用，以防胆管中的厌氧菌造成全身血源性继发感染。需要注意的是：胆汁是脂溶性溶液，需要注意设置的清洗量，不宜过少。BACK第二十四页，共40页。是否所有异位妊娠腹腔出血都可以回收？适应证？

异位妊娠腹腔出血患者在以下情况不可以实施：①血液稠、发臭，疑有感染者；②腹腔回收血的血浆血红蛋白定量超过1g/L，说明溶血严重者；③怀疑生殖器肿瘤自发破裂或浸润性葡萄胎，绒癌穿破的腹腔积血者。BACK第二十五页，共40页。

用体外循环机时，是否还需要用自体血回输机?

适应证？

心脏和肝脏手术都是无菌手术、密闭管道，可以直接回输。体外循环时间长、血液破坏严重，剩余大量血液离心和洗涤后再回输；体外循环时间短、血液破坏轻、剩余积血少的患者，可直接回输。体外循环，红细胞破坏、含大量抗凝剂，直接回输存在红细胞碎片及游离血红蛋白造成肾损害，鱼精蛋白拮抗肝素副作用。BACK第二十六页，共40页。回收机原理第二十七页，共40页。血液回收机北京京精3000P回收机美国cellsaver5回收机第二十八页，共40页。１、进行血液回收时，抗凝剂滴速？

２、肝素会对患者造成损害吗？３、为什么要预充抗凝剂？

４、合适的吸引负压?５、那些液体可用作为清洗液?６、混有杂质的不洁血，洗涤量？７、如何判断血液是否己洗涤充分?８、回收血的保存和回输？临床应用常见问题第二十九页，共40页。１、进行血液回收时，抗凝剂滴速？

临床应用常见问题创伤、矫形术或失血快的手术可能需要较快滴速肝素抗凝液与回收血之比：1:7

（厂家预混的ACD-A（3%枸橼酸盐溶液约为1:5－1:10）滴速：约1滴/3秒肝素添加比例：25000－30000µ肝素/1000ml盐水第三十页，共40页。２、残留的肝素会对患者造成损害吗？抗凝不足，降低血液的回收率，容易形成微血栓后堵塞离心杯管腔导致爆杯。回输血残余的肝素(0.3－0.5U/L)，不会对患者的凝血系统产生影响。肝素清除率达（97.5±0.5）%－99%抗凝原则：宁快勿慢、宁多勿少不会！第三十一页，共40页。３、为什么要预充抗凝剂？

临床应用常见问题

先用抗凝剂预充（管道、储血器）50-100ml，为红细胞创造初始的生理环境，然后再把创口内血液吸入贮血器中。第三十二页，共40页。４、合适的吸引负压?

临床应用常见问题美国血库协会（AABB）的指南中建议:负压以控制在120-150mmHg为宜第三十三页，共40页。

５、哪些液体可用作为清洗液?临床应用常见问题建议：应尽量使用格林液清洗国外目前常规使用格林液国内目前多使用生理盐水大包装冲洗液第三十四页，共40页。

６、混有杂质的不洁血，洗涤量？临床应用常见问题清洗回收血，在美国血库协会（AABB）的指南中有明确的标准：清洗盐水量为离心杯/盘容量一般手术而言：3－5倍明显有较多脂肪滴和组织液的不洁血：5－7倍，甚至达10－12倍。第三十五页，共40页。７、如何判断血液是否己洗涤充分?临床应用常见问题一般情况下：废液很清亮混入过量抗凝剂情况下：即使废液清亮，抗凝剂不一定清洗充分。最少要洗1000ml以上清洗液，有害物才能大量被清除。第三十六页，共40页。８、回收血的保存和回输？临床应用常见问题回输标准的输血滤器回输严禁在回输袋上使用加压输注装置保存室温下≤4h4±2℃环境下，24h第三十七页，共40页。注意事项严格把握适应证，一般回收术中出血及术后6h以内的引流血注意手术、回输时无菌操作骨科手术对组织破坏大，手术野产生大量骨屑、脂肪和骨水泥碎屑。使用骨锉和骨水泥前更换吸引管吸引器头或管道的更换手术创伤大，脂肪组织和骨髓脂肪随吸引液进入回收血中，静置后在储血器血液上层可分层，上层部分不要进入回收罐。清洗后回收后袋内疑有残留脂肪应静置10-20分钟，输注速度不宜过快。使用大量盐水清洗，确保洗涤质量，FDA推荐（回收血液与