腰椎管狭窄症诊治-方伟

概述

腰椎管狭窄症是一组慢性进行性脊髓、马尾及脊神经疾病。是由椎管发生的骨性和（或）纤维性狭窄引起的脊髓、马尾及脊神经根的压迫而出现相应的神经功能障碍。第一页，共75页。分类根据病因分类

原发性腰椎管狭窄(3%):由于先天椎管发育不全，以致椎管本身和神经根管矢状径狭窄，使脊神经根或马尾神经遭受刺激和压迫，出现一系列临床症状。

继发性腰椎管狭窄(97%):由于后天因素（退变、外伤、失稳、畸形、新生物，炎症等）造成腰椎管内径小于正常值，产生一系列症状与体征。第二页，共75页。分类原发性腰椎管狭窄常见病因为：

1.先天性小椎管

2.软骨发育不良

3.先天性椎弓峡部裂及滑脱

4.先天性脊柱裂第三页，共75页。分类继发性腰椎管狭窄常见病因为：

1.退行性变的脊椎骨性增生、黄韧带肥厚、后纵韧带钙化、侧隐窝狭窄、椎间盘病变等

2.创伤因素致脊柱骨折所遗留的畸形

3.椎弓峡部裂致椎体滑脱

4.脊柱侧弯以及其他一些骨病第四页，共75页。分类根据临床症状和狭窄部位分类

中央型腰椎管狭窄：又称马尾间歇性跛行神经根管型腰椎管狭窄：又称坐骨神经病变混合型腰椎管狭窄：既有神经根受压，又有马尾神经受压第五页，共75页。解剖特点L1以下脊髓变为马尾神经，向下、后、外经神经根管出椎间孔椎管狭窄、小关节退变、增生可使神经根管及椎间孔狭窄，刺激或压迫马尾神经，出现相应症状第六页，共75页。脊柱的结构和生理弯曲第七页，共75页。腰椎及神经走行第八页，共75页。解剖腰椎管：前壁：椎体后面、椎间盘后缘及后纵韧带侧壁：两侧椎弓根后壁：椎板、后关节和黄韧带椎管内有硬膜囊、硬膜外脂肪组织、血管及神经根，囊内腰2以上为脊髓圆锥及神经根，腰2以下为马尾神经。第九页，共75页。腰椎管解剖第十页，共75页。解剖侧隐窝（Lateralrecess）:椎管向侧方延伸的狭窄间隙，主要存在于三叶形椎管，即存在于下位两个腰椎处。侧隐窝分为上下两部分，上部为骨关节部，下部为骨性部。第十一页，共75页。侧隐窝解剖神经根及椎间孔峡部上关节突下关节突侧隐窝上部第十二页，共75页。解剖侧隐窝上部为骨关节部（盘-黄间隙）其前为椎间盘纤维环、椎体上后缘。后为上关节突冠状部、关节囊、黄韧带及下关节突前缘外为椎间孔狭窄部。内向硬脊膜囊开放。第十三页，共75页。解剖侧隐窝下部为骨性部其前为椎体后面；后为椎板峡部；内侧为硬膜囊；外侧为椎弓根；外下延续椎间孔内口，呈一扁三角形间隙。侧隐窝内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经。第十四页，共75页。后纵韧带

posteriorlongitudinalligament第十五页，共75页。

前纵韧带

Anteriorlongitudinalligament

第十六页，共75页。腰椎管狭窄症模式图第十七页，共75页。病理引起椎管狭窄的病理改变是多方面：

1.椎体后缘骨质增生，后纵韧带肥厚、骨化，椎间盘后突。

2.关节突肥大增生，从后方造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。

3.椎弓根短缩或内聚，造成椎管矢状径和横径狭窄。

4.黄韧带增厚，从侧方、侧后方及后方造成椎管狭窄。第十八页，共75页。病理引起椎管狭窄的病理改变:5.椎板增厚，从侧后方及后方压迫硬膜及马尾神经。椎间盘退变致椎间隙变窄。

6.椎体滑脱，由于上下椎体的相对前后移位而造成椎管狭窄。

7.硬膜外病变（如硬膜外脂肪增生及纤维化，硬膜外束带、粘连等）造成椎管狭窄。第十九页，共75页。常见病理原因引起椎管狭窄Ａ处椎弓根压迫神经根Ｂ处小关节压迫神经根第二十页，共75页。常见病理原因引起椎管狭窄半脱位的上关节尖端压迫神经根肥大增生的上关节突压迫神经根第二十一页，共75页。临床表现症状

1、间歇性跛行：当患者步行一定距离（数米-数百米）后，出现一侧和双侧腰酸、腿疼、下肢麻木、无力以致跛行，当蹲下或坐下休息数分钟后有可继续步行，但距离较正常人为短。因有间歇期，故名间歇性跛行。严重者不能下地行走。第二十二页，共75页。临床表现症状

2、腰部后伸受限及疼痛：当腰椎由中立位到后伸位时，椎管后方的小关节囊及黄韧带挤向椎管，椎管长度亦缩短，椎间孔变窄，以致管腔内压力急剧增高，并由此出现各种症状。第二十三页，共75页。临床表现症状

3、主诉与客观检查的不符合：病程早期，由于椎管狭窄使椎管及神经根管容积降至正常低限，当患者处于各种增加椎管内压的被迫体位时，症状明显，而就诊时因经短暂休息，故客观检查常为阴性。第二十四页，共75页。临床表现症状

4、除上述三大症状外，临床还可以出现以下症状和体征：

(1)腰部症状：主要表现为腰痛、无力、易疲劳，但屈颈试验阴性。

(2)下肢根性症状：多为双侧性，可与腰椎间盘突出症相似，尤以步行时为甚，但休息后缓解或消失。

5、慢性病程反复发作。第二十五页，共75页。临床表现体征：病人症状与体征多不一致，一般症状重而体征轻。病人常有脊柱侧弯、病处压痛，椎旁肌肉痉挛，腰后伸受限，腰过伸试验阳性是本症的重要体征。患侧足趾被伸肌力减弱，膝、踝放射减弱或亢进，受压神经支配区感觉减退。第二十六页，共75页。临床表现体征：有些患者下肢肌肉萎缩、无力、鞍区麻木、肛门括约肌松弛，直腿抬高试验无明显的放射性疼痛。第二十七页，共75页。辅助检查X线检查：脊柱曲度的改变椎间隙变窄椎体缘骨赘关节突关节退变肥大椎体滑脱神经根管狭窄伴有椎间关节半脱位第二十八页，共75页。辅助检查椎管造影（现在少用）

椎管造影在诊断椎管狭窄症中有重要价值。能直接在荧光透视下动态观察造影剂在椎管内流动情况。显示椎管、硬膜囊、神经根袖全貌。第二十九页，共75页。辅助检查椎管造影:

但椎管造影为有创性检查，患者不易接受。侧隐窝病变不能清晰显示，不能显示椎管横断面骨和神经根形态。第三十页，共75页。辅助检查椎管造影:

腰椎管狭窄者椎管造影均有不同程度的造影剂充盈缺损。完全梗阻断处常呈幕帘状、笔尖状，弹头状样充盈缺损。完全梗阻断处常呈点滴状通过，其结果呈葫芦状、哑铃状或灯笼状等。第三十一页，共75页。前屈后伸位造影对比第三十二页，共75页。椎管造影第三十三页，共75页。中央型椎管狭窄突出第三十四页，共75页。椎管造影第三十五页，共75页。造影斜位可清晰显示神经根袖第三十六页，共75页。辅助检查CT检查:

可取之处在于可准确显示异常组织的性质，直接显示椎间盘突出的真实性质和范围。可清楚地显示椎管横断面的骨性结构，对侧隐窝狭窄，黄韧带肥厚，椎间关节病变及神经孔周围极外型椎间盘突出的显示有独特的临床价值。第三十七页，共75页。辅助检查CT检查:

但此检查不足之处在于对软组织分辨率低，不能直接进行矢状面、斜面扫描。对纤维环膨出显示较模糊，有假阳性情况。第三十八页，共75页。椎管狭窄并间盘突出神经根侧隐窝椎间盘第三十九页，共75页。椎管狭窄第四十页，共75页。CT:中央性椎管狭窄第四十一页，共75页。CT:侧隐窝狭窄第四十二页，共75页。CT:侧隐窝狭窄第四十三页，共75页。辅助检查MRI检查此检查能进行横断面、矢状面、斜切面的扫描。软组织显示好，尤其对髓内病变诊断率高。第四十四页，共75页。椎管狭窄硬膜囊受压第四十五页，共75页。MRI：神经根管狭窄第四十六页，共75页。腰椎管测量1.椎管前后径2.椎弓根间径3.椎管4.侧隐窝宽度5.椎板间径第四十七页，共75页。辅助检查腰椎管测量：在脊柱横轴CT检查中，对椎管的大小可以从五方面分析：椎管前后径（矢状径）平均值16-17mm，下限11.5mm

椎弓根间径（椎管横径）平均值20-30mm，下限16mm第四十八页，共75页。辅助检查腰椎管测量：关节间径：L1约15（9-24）mmL3约18（9-27）mmL5约24（9-39）mm椎管面积测量：平均值2.1-2.4cm2，下限1.45cm２第四十九页，共75页。辅助检查腰椎管测量：侧隐窝宽度L2约13（6-21）mmL3约12（6-18）mmL4约13（4-20）mmL5约7（2-15）mmS1约6（2-14）mm第五十页，共75页。诊断原发性腰椎管狭窄：临床症状特点：一般病例依据前述三大症状可作出较明确的诊断。

X线平片：可明确显示椎管矢状径较正常为狭小，其绝对值于15mm,甚至在12mm以下，个别病例不足10mm。脊髓造影：显示典型“蜂腰状”缺损，根袖受压及阶段性狭窄等影像。第五十一页，共75页。诊断继发性腰椎管狭窄：诊断要点与原发性腰椎管狭窄相似，均继发于各种病变之后，因此在诊断顺序上，应将原发病置于继发性椎管狭窄之前。第五十二页，共75页。鉴别诊断椎间盘突出症：为最易混淆的疾患。其鉴别要点为：

1、本病一般不具有三大症状。

2、根性症状十分剧烈，且出现相应体征改变。

3、屈颈试验和直腿抬高试验多阳性，椎管狭窄症是则阴性，但根管严重狭窄者可为阳性。

4、必要时可行MRI或脊髓造影检查。第五十三页，共75页。鉴别诊断椎间盘突出症：在临床上二者伴发并不少见，约占15%到25%。如将临床上无症状的“突出”包括在内，则伴发率更高，可达40%以上。在伴发情况下，患者同时出现两组症状与体征，如能认真检查，在诊断上多无困难。第五十四页，共75页。鉴别诊断坐骨神经盆腔出口狭窄症：其鉴别要点：腰部多无症状，腰椎后伸范围正常。压痛点主要位于环跳穴处。有典型的坐骨神经干受累症状。第五十五页，共75页。鉴别诊断腰段继发性粘连性蛛网膜炎：本病同腰椎管狭窄有一定因果关系，椎管尤其当神经根管长期受压，可继发本病。并多从根袖处开始，逐渐发展至全蛛网膜下腔。因此，对一个长期患腰椎管狭窄症病例，如拟手术，则不一定需要在术前鉴别。第五十六页，共75页。鉴别诊断其他：本病尚应与下腰椎不稳症、增生性脊椎炎、腰椎其他先天性畸形、腰椎感染及慢性腰肌劳损等鉴别。第五十七页，共75页。治疗一、保守治疗很多病人，尤其是老年病人，一直存在腰椎管狭窄，但一直没有症状，为何出现症状，可能跟狭窄加重有关，但这反过来说明了一点：椎管狭窄可以没有症状，腰椎管狭窄症保守治疗有效。第五十八页，共75页。治疗一、保守治疗指征：适用于轻度腰椎管狭窄，症状较轻，并对生活、工作影响不严重者。临床观察，大部分腰椎管狭窄保守治疗有效。

第五十九页，共75页。保守治疗方法：

1、卧床休息

2、药物治疗

3、针灸、推拿、理疗

4、骨盆牵引

5、腰背肌锻炼

6、腰围保护治疗第六十页，共75页。治疗一、保守治疗：

1、卧床休息：发病初期卧床休息是一个较好的缓解症状的方法。卧床后局部静脉回流改善，无菌性炎症反应（充血、水肿）消退，椎管内的狭窄得以缓解，加上腰背肌放松，一般卧床主观症状会减轻。第六十一页，共75页。治疗一、保守治疗：

2、药物治疗：包括消炎止痛药物，改善循环药物，中药内服、外用等。第六十二页，共75页。治疗一、保守治疗：

3、物理治疗：局部可消除炎症，解除肌肉痉挛，缓解症状，局部热敷也可使用。第六十三页，共75页。治疗一、保守治疗：

4、骨盆牵引：可拉开关节间和椎间距离以缓解受压神经，消除充血、水肿以达到缓解症状。第六十四页，共75页。治疗一、保守治疗：

5、腰背肌锻炼：脊柱的不稳定程度与腰背肌肌力、骨质疏松程度有关系。腰背肌锻炼目的在于加强腰椎稳定性，有助减缓脊柱退行性变的速度。第六十五页，共75页。治疗一、保守治疗：

6、腰围保护:目的在于加强脊柱稳定性，对滑脱继发椎管狭窄者效果较好，使用后症状能迅速改善。但长期应用腰围可促使腰肌萎缩，会导致腰围依赖，因此，应避免长期使用腰围。第六十六页，共75页。二、神经阻滞：神经阻滞能消除局部炎症，营养神经，减少充血，缓解症状。包括神经根阻滞、硬膜外神经阻滞、骶丛神经阻滞等。治疗第六十七页，共75页。三、介入治疗介入治疗腰椎管狭窄症，能减轻软组织导致狭窄，减轻神经及其周围软组织水肿，从而缓解症状。治疗第六十八页，共75页。治疗四、手术治疗指征：

1.症状、体征严重影响生活、工作，经系统保守治疗3个月以上明显无效者。

2.神经根和马尾