胰腺、十二指肠手术麻醉ABC-鲁彦斌

胰头十二指肠切除术手术名称：胰头十二指肠切除术；Whipple手术；（惠普尔手术）适应证

1、壶腹癌

2、下段胆总管癌

3、十二指肠肿瘤

4、胰头肿瘤

5、部分胰十二指肠良性肿瘤

6、慢性胰腺炎

7、胰头十二指肠受其它肿瘤侵犯2016/4/281第一页，共35页。术前准备注射维生素K，以提高凝血酶原活动度；术前放置胃肠减压管。纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱。2016/4/282第二页，共35页。

胰头十二指肠切除术往事1898,AlessandroCodivilla,Italian1909,WaltherKausch,German,壶腹癌1912,describedbyWaltherKausch,German1935,AllenWhipple,American1937，Brunschwig，German,胰腺癌1941，Whipple，一期手术1941，Hunt，命名为Whipple手术1960s，并发症率60%，死亡率25%1981，vanHeerden，是否该放弃该手术1999，美国胃肠病学会推荐PD治疗胰腺癌2004，Imamura，RCT证明手术优势AllenOldfatherWhipple(1881–1963)2016/4/283第三页，共35页。外科应用解剖2016/4/284第四页，共35页。肝脏解剖2016/4/285第五页，共35页。手术步骤一手术切口：两种-长纵切口、T型切口。探查再诊断：当前尚有主张在开腹前施行腹腔镜检查，若发现已有转移，可以避免不必要的剖腹探查术。游离十二指肠以及胰腺头部。游离横结肠肝曲和横结肠的右端以便将十二指肠第2、3段向前游离，进一步检查胰腺头、钩突部及其与肠系膜血管间的关系。探查肠系膜上静脉和门静脉。探查分离胰腺。首先横断胃体部，预计胃切除量约为50%，连同其网膜和幽门区的淋巴结。分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，将其与胰腺及十二指肠一起切除。2016/4/286第六页，共35页。胆道解剖2016/4/287第七页，共35页。胰腺解剖2016/4/288第八页，共35页。

肝左管胆囊体胆总管上部十二指肠上曲十二指肠小乳头降部十二指肠大乳头十二指肠下曲下部（水平部）升部空肠胰管胰体胰尾钩突肠系膜上动静脉胆囊底胆囊颈胆囊管肝右管肝固有动脉

门静脉2016/4/289第九页，共35页。胰腺特点人体第二大腺体。胰头位于十二指肠环内，三面为十二指肠包绕，并有十二指肠前、后动脉弓供血给胰头及十二指肠，胰头与十二指肠实际上不可分开，故临床外科将胰头及十二指肠作为一个整体对待。胰头十二指肠区的血液供应非常丰富；胰腺处于门静脉主要属支肠系膜上静脉和脾静脉的交会处。胰腺钩突部是胰十二指肠切除术的关键部位。由外分泌和内分泌两部分（外分泌部分占84％，内分泌部分占2％）组成；胰岛是胰腺的内分泌结构，胰岛中有分泌胰岛素的B细胞，其所占数量最多；A细胞产生胰高血糖素；D细胞产生生长抑素；而PP细胞产生胰多肽，胰液每日约750-1500ML。2016/4/2810第十页，共35页。乏特氏壶腹周围癌乏特氏壶腹周围癌，系指乏特氏壶腹、胆总管下端、胰管开口处、十二指肠乳头及其附近的十二指肠粘膜等处的癌肿。这些来源不同的肿瘤，由于其所在的特殊解剖部位，有着相同的临床表现，手术时也难以将其截然分开，故常作为一个类型，统称为壶腹周围癌。2016/4/2811第十一页，共35页。手术步骤二在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，注意发现胰管所在的位置。提起横结肠，找出空肠上端，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带10～15cm处切断空肠。胰管空肠吻合。胆管空肠吻合是消化道重建时的第2个吻合，距离胰管空肠吻合口约10cm。最后的一道吻合是胃空肠端侧吻合术，胃肠吻合口与胆肠吻合口间的距离约35～40cm，输入端空肠不宜对胃大弯侧，否则会造成食物的反流。2016/4/2812第十二页，共35页。胰头十二指肠切除术手术步骤2016/4/2813第十三页，共35页。胰头十二指肠切除术手术步骤2016/4/2814第十四页，共35页。胰头十二指肠切除术手术步骤2016/4/2815第十五页，共35页。胰头十二指肠切除术手术步骤2016/4/2816第十六页，共35页。胰头十二指肠切除术切除标本切除后腹腔状态2016/4/2817第十七页，共35页。胰头十二指肠切除术-胰肠吻合2016/4/2818第十八页，共35页。胰头十二指肠切除术-胰肠吻合2016/4/2819第十九页，共35页。胰头十二指肠切除术-胆肠吻合2016/4/2820第二十页，共35页。胰头十二指肠切除术-胃肠吻合2016/4/2821第二十一页，共35页。胰头十二指肠切除术-门/肠系膜上静脉切除2016/4/2822第二十二页，共35页。胰头十二指肠切除术切除范围2016/4/2823第二十三页，共35页。消化道重建术的几种形式2016/4/2824第二十四页，共35页。术中注意要点一术者探查时要对病变的性质做出判断，保证胰十二指肠切除术能有较低的并发症发生率和病死率。胰十二指肠切除术的决定性步骤是从切断胰腺开始，在这以前，如游离十二指肠、分离肠系膜上静脉及门静脉、切断胆管，甚至切断胃体，若遇有不宜做根治性切除术的情况时，仍然可以改做较简单的姑息性手术，因此在准备切断胰腺之前，应对情况有清楚的估计。胰十二指肠切除术后腹腔内出血的并发症并非很少见，腹腔内出血的来源，常见的部位有：①胃十二指肠动脉的残端，可出血至腹膜腔内或穿破至其邻近的胆肠吻合空肠襻内引起严重的上消化道出血；②胰头钩突部的系膜断端处，可因手术时忽略了小的活动出血或手术后残留过多的胰腺组织坏死出血，有时是胰十二指肠下动脉未能单独分离结扎处理，以致术后大块缝扎的组织坏死后线结松动继发出血；③胰腺断端的上缘或后缘，因手术时止血不彻底，以致术后腹膜腔内出血或形成搏动性血肿穿破至空肠襻内发生消化道出血。2016/4/2825第二十五页，共35页。术中注意要点二有时门静脉与胰头的粘连较紧，须谨慎处理。切除胰腺时，手术者的左手4指在肠系膜上动脉的后方，经常感觉动脉的搏动，以得知动脉的位置和行径，这是避免损伤肠系膜上动脉的可靠方法。胰管空肠吻合是此手术的关键步骤，当胰管有明显扩张，胰腺有纤维化时，如见于壶腹部癌，胰管有时扩张直径达＞1.0cm，此时行胰管空肠吻合较为容易，黏膜对合准确，术后一般不致产生胰汁漏，手术亦较安全。但是，当胰管未呈明显扩张时，胰管空肠吻合多不能做到准确的黏膜对黏膜缝合，手术后发生胰液渗漏或胰瘘的机会较高，而胰汁漏常是手术后多种严重并发症的原因，故有些作者甚至主张在胰腺癌手术时，若发现胰腺属正常，胰管无明显扩张者，可考虑行全胰十二指肠切除术。2016/4/2826第二十六页，共35页。术后处理手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。持续胃肠减压至胃肠功能恢复；避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。术后2周内主要经肠道外提供营养支持；胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH5.0左右。2周后可停药。2016/4/2827第二十七页，共35页。早期并发症腹腔内出血发生在手术后24～48h内者，主要是由于止血不够彻底。如在勾突部系膜的切断处，胰腺断端、术中损伤血管、胃十指肠动脉、胰十二指肠下动脉的处理欠妥善等；手术后早期出血若量多而不能很快停止时，应采取紧急措施再手术探查止血，应避免因处理不及时或使用升血压药物使病人长时间处于休克或低血压状态下，否则，虽然最后出血可以制止，但病人可能死于多器官衰竭。手术后消化道出血：①胃肠吻合口出血；②应激性溃疡；遇有术后的上消化道出血时，应行纤维胃镜检查，以求发现出血的来源，若出血量多而不能及时停止者，应再次手术探查止血。胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、腹腔内感染，膈下脓肿常与吻合口瘘有关、急性肾功能衰竭、肝功能衰竭、胃潴留，胃排空功能障碍、其他并发症如心血管并发症，门静脉血栓形形形形成等。2016/4/2828第二十八页，共35页。胰头十二指肠切除术-引流管的放置引流的意义排除炎性渗出液、消化液、血液和坏死组织促使脓腔或手术野死腔缩小或闭合引流的指征治疗性引流预防性引流引流方式

被动引流主动引流引流物的放置

遵循捷径和低位原则

引流物的取除

治疗性引流：出血停止、感染控制、漏口愈合、积液或积脓被清除后即应拔除引流，脓腔内的引流物应放至脓腔缩小接近愈合为止预防性引流：出血或渗漏的主要危险已经解除若引流是对重建部位的减压，一旦组织可靠愈合就应拔出引流管2016/4/2829第二十九页，共35页。胰头十二指肠切除术的引流管胰管支架引流管T形引流管1.腹腔引流管：小网膜囊2.腹腔引流管：胰肠吻合前3.腹腔引流管：胰肠吻合后胃管空肠营养管2016/4/2830第三十页，共35页。胰漏（瘘）的定义及标准定义术后上腹部富含淀粉酶的引流持续超过3天以上，量>10ml/天，淀粉酶水平超过血清水平3倍，胰腺切除手术10天后，每天腹腔引流液量>50ml，淀粉酶测定>血浆正常最高值3倍或影像诊断胰肠吻合破裂。胰瘘分级标准A级：短暂性，引流液淀粉酶升高(>正常3倍)、无症状、不需特别治疗。B级：有症状如腹痛、发热、进食不佳、胃肠道症状、CT胰周液体存留，需处理，常住院>3周。C级：严重临床症状、胰周液体积存、感染、需积极治疗或再手术。2016/4/2831第三十一页，共35页。晚期并发症胆肠吻合口狭窄及梗阻性黄疸。吻合口溃疡。糖尿病。胰外分泌功能障碍。2016/4/2832第三十二页，共35页。胰腺十二指肠切除麻醉要点重视术前访视，手术患者多系癌症晚期，体质较差；除心肺功能外，还需评估全身状况及肝功能。麻醉方式最佳选择为静吸全身麻醉复合连续硬膜外麻醉，扬长避短。因手术时间长、液体交换量大，所以尽可能全面监护，包括双有创、呼末、体温、尿量、出血量、BIS。手术中需要处理的血管较多，出血较多，所以在手术前半部分要充足补液，维持尿量1ml/kg/h，后半部分吻合口多，加之无菌性炎症反应，防止组织水肿，保护肾功，同样需要保证尿量。长时间的手术，液体交换量大，需维持内环境稳定，多查血气，及时纠正。考虑麻醉药物蓄积以及肌松药残余作用。无痛舒适。2016/4/2833第