胰岛素泵剂量调节(全)

主要内容用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量胰岛素泵剂量调节原则如何调回多点注射第一页，共62页。胰岛素泵的调节方法

全自动调节：基础量及餐前量均事先设置好，目前多不采用半自动调节：先设置好不同时段的基础量，使其自动输入，而每日餐前量根据具体时间及进餐量临时设置第二页，共62页。用泵前的准备工作多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、0Am、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期：中效：18—20小时长效：至少24小时第三页，共62页。泵治疗期间血糖的监测建议每天监测八点血糖：早餐前BG早餐后2小时BG中餐前BG中餐后2小时BG晚餐前BG晚餐后2小时BG睡前BG凌晨3点BG第四页，共62页。调节剂量三大步骤设定血糖控制目标基础量/大剂量设置及调节设定胰岛素泵初始剂量第五页，共62页。SummaryofRevisionsforthe2007ClinicalPracticeRecommendationsStandardsofMedicalCareinDiabetes-2007ADADiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40A1c:<7.0%*无显著低血糖时尽可能达到<6.0%.餐前血糖:5.0--7.2mmol/L餐后高峰值:<10.0mmol/L.入睡前：夜间3点：>5mmol/lA1c作为血糖控制的主要目标，血糖控制的目标应该个体化，某些人群应考虑特殊情况（儿童，老人，妊娠）血糖控制目标：

步骤一第六页，共62页。血糖目标值范围mmol/LHbA1c理由餐前睡前/夜间幼儿-学龄前（0-6岁）5.6-10.06.1-11.17.5%-8.5%脆性易发生低血糖学龄（6-12岁）5.0-10.05.6-10.0<8%青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高青春期和青少年期（13-19岁）5.0-7.25.0-8.3<7.5%1.有严重低血糖的风险2.情绪不稳定3.如能达到7%以下而避免低血糖更好儿童和青少年1型糖尿病血糖控制目标DiabetesCare2007;30:suppl1,S3~S40第七页，共62页。设定胰岛素泵初始剂量体重法用泵前胰岛素总量法确定初始基础量/大剂量分配比例60％：40％（大）（基）儿童50％：50％（大）（基）

步骤二第八页，共62页。1、适用于哪些患者?2、如何设定?设定胰岛素泵初始总量

--体重法第九页，共62页。适用患者：一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者

设定方法：一日总量(T)＝体重kg×(0.4┄0.8)1DM：T＝体重Kg×(0.4-0.5)2DM患者：体重低于标准体重10%：T＝体重Kg×0.5体重是标准体重：T＝体重Kg×0.6体重超重10%以上：T＝体重Kg×0.8

体重法：根据体重计算，需考虑到胰岛素抵抗*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.第十页，共62页。1、适用于哪些患者?2、如何设定?设定胰岛素泵初始总量

--用泵前胰岛素用量参考法第十一页，共62页。使用泵以前的血糖控制情况开始胰岛素泵时的推荐剂量血糖控制良好、无低血糖用泵前总量×（75%~85%）经常发生低血糖用泵前胰岛素总量×70%高血糖、极少或无低血糖用泵前胰岛素总量×100%

用泵前胰岛素用量参考法适用患者：装泵前正在使用胰岛素注射的患者设定方法：一日总量（U）＝用泵前胰岛素用量（U）×(70%~100%)*在使用过程中应根据血糖监测水平进行个性化剂量调整。朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.第十二页，共62页。基础量/大剂量分配原则

50：50原则

基础量/大剂量各占50%，适用于大多数成人糖尿病患者

40：60原则

适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量，40%用于基础率，60%用于餐前量对于特殊疾病状态下的糖尿病患者，根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例

第十三页，共62页。胰岛素泵计量计算方法总结（注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率）基础率总量餐前量总量每小时基础量早中晚体重x0.4～0.8用泵总量

×50%×50%用泵前总量70%～100%

？

？第十四页，共62页。基础胰岛素的需要量并非一成不变基础胰岛素需要量的年龄特征揭示24h期间的显著变异Scheiner,Gary;Boyer,BretA..DiabetesResearchandClinicalPractice,69(2005)pg.14-21.n=322第十五页，共62页。如何在泵上设置基础率？

24小时平均基础率--一段法分段设置基础率根据第一天下载的动态血糖图来考虑是否分段临床上基础率常分为3－6段第十六页，共62页。可设定六段基础率程序,按需释放胰岛素全天最高预防黎明现象全天均值全天最少预防夜间低血糖全天次多预防黄昏现象全天均值0:003:007:0012:0016:0020:0024:00全天次少第十七页，共62页。24小时六段法参考表68101214161820222426283032343638400:00-3:000.10.20.30.40.40.50.50.60.60.70.80.90.91.01.11.11.21.23:00-7:000.40.50.60.70.80.81.01.11.21.31.41.51.61.61.71.81.92.07:00-12:000.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.21.41.51.51.61.712:00-16:000.20.30.30.40.50.60.70.70.80.91.01.11.21.31.31.51.51.616:00-20:000.30.40.50.50.60.70.80.91.01.11.11.21.31.41.51.61.71.820:00-24:000.10.20.30.40.50.60.60.70.80.80.90.91.01.11.21.21.31.4基础量总量第十八页，共62页。餐前大剂量设置原则第1天初始剂量三餐分配原则：平分或4:3:3住院期间应向病人强调固定的饮食计划：不要食用含脂肪过多的食物不要在睡前吃零食，以免影响基础率的调整如果有不同的进餐情况和糖尿病疾病状态（如胃轻瘫、妊娠期)，可选择不同的大剂量输注方式以应对血糖的变化。

第十九页，共62页。初始用量计算方法总结注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量，60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重x0.4～0.8用泵总量

×50%×50%40%30%30%用泵前总量70%～100%基础率总量/24或六段法第二十页，共62页。胰岛素大剂量输注选择第二十一页，共62页。影响血糖的食物碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO蛋白质=Protein脂肪=Fat第二十二页，共62页。InsulinSquareWaveTimeInsulinNormalTimeInsulinDualWave常规波方波双波Time

可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量第二十三页，共62页。MiniMed胰岛素泵的餐前大剂量方式注射时间方波a+b=双波基础率不同食物对餐后血糖的不同改变正常波/方波/双波大剂量的意义正常波碳水化合物蛋白质脂肪吸收的百分比进餐时间（小时）餐前大剂量第二十四页，共62页。常规大剂量TimeInsulin常规大剂量：马上进行全部输注每分钟输注1.5U剂量的胰岛素一般用于每天以碳水化合物为主

-正餐

-加餐、零食

-纠正餐后的高血糖第二十五页，共62页。方波大剂量方波大剂量:在30分钟-8小时内均匀输注一个大剂量一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况使用该特性的建议包括:

长时间餐如宴会自助餐儿童用餐时间较长由于胃吸收延迟(胃轻瘫)Insulin第二十六页，共62页。双波大剂量双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量当摄入同时含有混合食物时和需要长时间才能吸收的,可使用该特性使用该特性的建议包括:－中国人的年夜饭－宴会－广东早茶TimeInsulin双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数第二十七页，共62页。双波输注方式：餐前量的70%-30%通过正常波给予餐前量的30%-70%通过方波给予方波输注需要的时间:短效胰岛素速效胰岛素高蛋白饮食2h1h高脂肪饮食3-4h2h合理使用双波/方波大剂量第二十八页，共62页。双波举例

某患者晚餐大剂量10u，使用速效胰岛素，今晚吃西餐，怎么选择波形进行大剂量输注呢？

双波大剂量10U

常规大剂量5U1.5U/min方波大剂量5U5U/2h（自设0.5-8h）双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数第二十九页，共62页。

-20020406080100BG由基线的变化,毫克/分升方波2大剂量1大剂量双波0.51.01.52.04.05.0由基线起经过的小时数AdaptedfromChaseetal:DiabeticMedicine2002;19:317-321食用高碳水化合物和高脂肪食物时,

双波™大剂量对血糖的控制最好第三十页，共62页。对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前，这样也会发生餐后高血糖。不同状态下血糖变化特点设计不同的餐前大剂量输注方式如使用方波，胰岛素作用曲线和胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合，这样就会更好的控制餐后血糖。第三十一页，共62页。

如何精细调节?

三步法

步骤三第三十二页，共62页。血精细调整原则

--先调基础率，再调大剂量

第一步：先看整体，调整基础率

-与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则）

-四前（餐前/睡前）与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)

则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则）

-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量

注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖第三十三页，共62页。基础量调整原则基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效）或1小时（速效）每次调整基础率应增加或减少0.1u—0.3u/h黎明现象:

可将3am—7am基础率调高,甚至加倍

黄昏现象:

此段基础率4pm-7pm相对高些，但低于黎明时分的基础率用CGMS指导泵的剂量调整时应注意点线结合第三十四页，共62页。基础率调整举例

某患者午餐前血糖是5.0mmol/l，早餐后2h血糖是10mmol/l(本)餐前目标血糖(前)餐后2h目标血糖<10mmol/l血糖差10-5=5>1.7mmol/l

调整基础率减少0.1－0.3u/h第三十五页，共62页。血糖上升，应增加基础率BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbsMealBolusCorr.BolusDate:BedTimeNocturnalPre-BPost-BTimeBGCarbs基础率:0:000.6u/h23:006.73:006.97:0010.4基础率：1.0:000.6u/h2.3:001.2u/h3.7:000.6u/h23:006.73:006.97:006.0良好而稳定的基础率黎明现象在血糖开始升高或降低的2－3个小时前就开始调整基础率第三十六页，共62页。DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG6.76.17.62.87.13.4Carbs60g45gMealBolus___6.0u____4.5uCorr.Bolus_________DateNocturnalPre-BPost-BPre-LPost-LPre-DPost-DTime3:007:009:3012:0014:3018:0020:30BG

CarbsMealBolusCorr.Bolus如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.9:000.2u/h6.760g6.0u7.55.8

45g4.5u75.3

75g

7.5u6.9Note:可能需要调整白天基础率的起始时间5.5基础率：1.0:000.5u/h2.3:000.7u/h3.7:000.6u/h第三十七页，共62页。

某患者午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l餐前目标血糖餐后2h目标血糖<10mmol/l血糖差10-5.5=4.5（>2.8mmol/L）增加餐前大剂量增加多少？餐前大剂量举例第三十八页，共62页。胰岛素矫正剂量计算

（实际血糖—目标血糖）计算公式：矫正量=

胰岛素敏感系数（ISF）

ISF=1500（1800）/每日总量/18

定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L)

根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化

ISF：1800

法则

（速效胰岛素），1500法则

（常规胰岛素）SkylerJSet，DiabetesCare1982作用：解决任意时间发生的高血糖第三十九页，共62页。胰岛素敏感系数－1800/1500法则每日胰岛素总量TDD1800法则

（速效胰岛素）mmol/L1500法则（常规胰岛素）mmol/L205.04.2254.03.3303.32.8352.92.4402.52.1502.01.7601.71.4751.31.11001.00.8AdaptedfromInsulinPumpTherapyHandbook,Copyrightc1992JohnWalsh,P.A.,C.D.E.andRuthRoberts,M.A.第四十页，共62页。矫正剂量要注意餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予——扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予防止“矫枉过正”！第四十一页，共62页。大剂量调整时需要考虑的要点…餐前血糖进餐的食物的组成:-CHO、蛋白质、脂肪与纤维素

-胰岛素敏感系数（ISF）进餐的时间:快餐或宴会第四十二页，共62页。举例患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。（常规胰岛素）1500法则

ISF=1500/42/18=2补充量=12–6/2=3

餐前——3U

餐后——2.4U(80%)

睡前——1.5-2.4U(50%-80%)第四十三页，共62页。总体剂量调节举例

某患者，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前<6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L让我们一起实践吧…第四十四页，共62页。六段基础率（50%）：23u设定胰岛素泵初始总量

用泵前胰岛素用量参考法血糖控制欠佳，用泵前胰岛素用量的90%：90%*51u=45u

餐前量（50%）：早40%，午30%，晚30%（22u）第四十五页，共62页。8u早餐前大剂量7u午餐前1.116:0020:000.820:0024:000.912:0016:007u1.01.20.6晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第一天基础率输入泵内，第一天的粗调完毕第四十六页，共62页。血糖监测记录(mmol/L)

第二天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点8.514.911.116.410.614.39.88.7第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加，大剂量先不动。第二天的八点血糖是什么样的呢？

8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.216:0020:000.8+0.220:0024:000.9+0.212:0016:007u1.0+0.31.2+0.30.6+0.2晚餐前9:0012:003:009:000:003:00第二天基础率第四十七页，共62页。第三天的八点血糖是什么样的呢？血糖监测记录(mmol/L)第三天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点7.111.78.812.27.910.77.57.0重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。8u早餐前大剂量7u午餐前1.1+0.2+0.216:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.212:00

16:007u1.0+0.3+0.21.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第三天基础率第四十八页，共62页。第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低第四天八点血糖是什么样的呢？8u+1u早餐前大剂量7u+1u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.2-0.212:00

16:007u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第四天基础率同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。血糖监测记录(mmol/L)第四天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点6.09.86.710.55.88.65.95.6第四十九页，共62页。第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则第五天的八点血糖是什么样的呢？

血糖监测记录(mmol/L)第五天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.87.66.09.16.58.86.25.98u+1u早餐前大剂量7u+1u+0.5u午餐前1.1+0.2+0.2-0.116:00

20:000.8+0.2+0.220:00

24:000.9+0.2+0.2-0.212:00

16:007u+0.4u1.0+0.3+0.2-0.11.2+0.3+0.20.6+0.2+0.2晚餐前9:00

12:003:00

9:000:003:00第五天基础率第五十页，共62页。血糖达标的同时，波动性也很小第六天的八点血糖是什么样的呢？

血糖监测记录(mmol/L)第六天早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点5.67.56.17.76.27.66.05.7第五十一页，共62页。基础率设定大剂量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前午餐前晚餐前第一天0.61.21.00.91.10.8877第二天0.81.51.31.11.31.0877第三天1.01.71.51.31.51.2877第四天1.01.71.41.11.41.2987第五天1.01.71.41.11.41.298.57.4总结一下过去的五天胰岛素调整过程血糖监测记录(mmol/L)早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前三点第二天8.514.911.116.410.614.39.88.7第三天7.111.78.812.27.910.77.57.0第四天6.09.86.710.55.88.65.95.6第五天5.87.66.09.16.58.86.25.9第六天5.67.56.17.76.27.66.05.7第五十二页，共62页。术前快速粗调，由于手术前一日晚开始禁食，故停止早餐前大剂量术中全麻时需停泵（低代谢），结束时即恢复基础率局麻或硬膜外麻使用基础率维持术后如禁食则基础率维持（不加餐前量）一般基础率↑10-30％（应激反应）围手术期胰岛素泵的应用第五十三页，共62页。胰岛素泵转换胰岛素笔Page

54第五十四页，共62页。基础率设定大剂量0:003:003:00-9:009:00-12:0012:00-16:0016:00-20:0020:00-24:00早餐前午餐前晚餐前1.01.71.41.11.41.298.57.433.224.9

该病人血糖达标时的剂量设定情况第五十五页，共62页。

餐前皮下注射胰岛素剂量：泵相应餐前大剂睡前皮下长效胰岛素注射剂量：全天基础输注量胰岛素泵转换胰岛素笔

一日四次注射三次餐前速效胰岛素加一次睡前长效胰岛素类似物方案改为多次皮下注射需加10%～20%的剂量早餐前（速效）：9u*（100%+10%）=9.9u午餐前（速效）：8.5u*（100%+10%）=9.35u晚餐前（速效）：7.