直肠癌微创手术治疗

微创外科发展趋势巨创

Greatsurgeon,greatincision腹腔镜胆囊腹腔镜胰十二指肠微创多孔单孔NOTES腔镜机器人无创“自体骨髓经门静脉输注治疗肝硬化”第一页，共35页。微创外科发展历程1901.GerogeKelling：空气造气腹，“Koelioskopic”(体腔镜)观察狗的腹腔1910.H.CJacobaeus：用腔镜观察患者的腹腔1918.O.Goetze：设计自动气腹针1929.HenizKalk：设计135°视角的内窥镜，运用双套管针穿刺技术1934.JohnRuddok：设计带有活检钳及单极电凝的腹腔镜系统1938.Veress：设计弹簧气腹针1952.Fouresrier：制造出“冷光源”玻璃纤维照明装置1952.Hopkins:设计柱状石英腹腔镜1960.KkustSemm:设计自动气腹机1987.PhillipeMouret:完成世界上首例电视腹腔镜胆囊切除术1991.苟祖武等完成我国首例报道电视腹腔镜胆囊切除术1994.机器人手臂用于腹腔镜手术1995.腹腔镜与内镜外科学组成立1996.腹腔镜手术第一次通过因特网进行第二页，共35页。微创外科发展历程1987年，首例腹腔镜胆囊切除术1989年，腹腔镜下肝转移灶切除术1991年，腹腔镜下疝修补术1991年，腹腔镜下右半结肠切除术，乙状结肠切除术1992年，腹腔镜下胃部分切除术1992年，首例腹腔镜手助胰十二指肠切除术1994年，全腹腔镜下胰十二指肠切除术1996年，首例腹腔镜胰体尾部切除术（胰岛素瘤）2003年，首例机器人胰十二指肠切除术第三页，共35页。微创外科发展现状诊断→治疗（100年）简单→复杂（手术禁区的突破）（10年）低级→高级（机器人手术）（10年）第四页，共35页。微创外科发展现状腹腔镜无孔不入

自然腔道内镜手术NOTES

经脐单孔腔镜手术TU-LESS只要技术行，腹腔镜无所不能！严重粘连血管重建腔镜皆为可能！放疗术后第五页，共35页。外科学进入微创时代！现阶段，几乎所有的普外科手术均可通过腹腔镜来完成！第六页，共35页。腹腔镜优缺点放大视野、多角度、高清晰、对解剖层面判断准确、有利于精细解剖血管及淋巴结清扫缺乏整体视野、丧失手的触觉CO2潴留肿瘤播散（气腹机烟囱效应）√×第七页，共35页。如何在直肠癌根治手术中发挥腹腔镜的优势，弥补腹腔镜的劣势呢弥补方法更详尽的解剖学知识第八页，共35页。腹腔镜缺乏整体视野，如何顺利解剖及根部离断相关的血管技巧重视腔镜下容易辨认的解剖标志，利用变异少，较恒定的血管或解剖结构来追踪辨认需要处理的血管第九页，共35页。合理手术入路，正确外科解剖间隙第十页，共35页。直肠周围间隙第十一页，共35页。手术采用中间入路主刀与助手之间的相互牵拉对暴露间隙非常重要第十二页，共35页。血管自根部切断并清扫淋巴第十三页，共35页。起源

腹主动脉肠系膜下动脉第十四页，共35页。定位

L3椎体或椎间盘主动脉分叉头侧4cm特殊的外观左侧Toldt’s间隙肠系膜下动脉生殖血管输尿管髂总动脉肠系膜下动脉第十五页，共35页。定位末段不与动脉伴行十二指肠空肠襞胰尾肠系膜下静脉第十六页，共35页。血管根部淋巴结清扫第十七页，共35页。保护自主神经第十八页，共35页。盆腔自主神经腹下神经第十九页，共35页。保证手术在正确的外科间隙中操作是保护自主神经的最基本和最重要的方法在腹腔镜开展初期可采用以下方法有利于自主神经的保护第二十页，共35页。距根部1cm离断肠系膜下动脉，生殖血管与输尿管交叉处离断肠系膜下静脉，便于保护自主神经肠系膜下动脉肠系膜下丛第二十一页，共35页。在Toldt’s间隙和直肠后间隙游离直肠至肛提肌平面，然后打开直肠前及侧腹膜第二十二页，共35页。使直肠侧韧带呈桥状架于直肠和盆壁之间，后切断直肠侧韧带，便于保护自主神经盆从第二十三页，共35页。腹下神经骶骨岬第二十四页，共35页。消化道重建注意切割闭合器离段肠管方向尽量与直肠纵轴垂直吻合器尽量靠近肠管切割线穿出尽量选择口径大的吻合器以保证切割吻合完全低位直肠癌切割闭合远端肠管时可请助手向上推顶患者肛门可大大减少操作难度第二十五页，共35页。腹腔镜下保留左结肠动脉的低位直肠癌保肛根治术目前腹腔镜直肠手术中对肠系膜下动脉根部淋巴结清扫已成为规范。常规需自血管根部离断肠系膜下动脉、左结肠动脉以保证淋巴结清扫彻底。第二十六页，共35页。但中结肠动脉与左结肠动脉之间吻合不良者约占1/3，无吻合者约占7%（Griffiths点）。

摘自：陈俊青，徐惠锦.保留肛门的直肠癌根治切除术[J].胃肠癌手术学（第二版）,2008:343-352.第二十七页，共35页。日本学者发现直肠癌保肛手术中保留左结肠动脉与不保留左结肠动脉相比可以明显增加吻合口血供。第二十八页，共35页。第二十九页，共35页。第三十页，共35页。适用于：体重指数小于25Kg/M2肿瘤小于4cm肿瘤距肛缘4-6cm第三十一页，共35页。优点降低手术操作难度确保足够的肿瘤下切缘降低手术费用第三十二页，共35页。CLASSICTrial-RectalCancerJayneDG,etal.Briti