浙江省基本公共卫生服务项目200问

前言2017年6月，我省根据《国家基本公共卫生服务项目规范(第三版)》，制定出台了《浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）》。为使各地准确理解掌握服务规范的有关要求，我们组织专家在《国家基本公共卫生服务规范（第三版）疑问解答155题》的基础上，结合我省实际编写了《浙江省基本公共卫生服务项目（第四版）疑问解答200题》，供各级基本公共卫生服务项目管理和业务人员学习和参考。第一页，共38页。一、居民健康档案管理服务规范1.健康体检表中“主要用药情况”栏应如何填写？主要用药情况：是指“对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况”。填写对象：长期服药的慢性病患者药物名称：治疗方案中在长期使用的治疗药品，需同时填写化学名及商品名；用药时间：近一年内服用此药的时间，单位可以按年、月或天进行统计；对于连续几年长期服药的患者也只需记录近一年内的用药情况，无服药情况此项可不用填写。第二页，共38页。2.如何填写健康体检表中的“健康评价”栏？健康评价：①疾病评价：新发疾病或原有疾病控制不好、有加重或进展②检查发现的异常结果：身体、心理异常情况，如超重、肥胖、生活自理能力低下（3分以上）、认知功能粗筛阳性、情感状态粗筛阳性，以及其他体格检查、辅助检查发现异常结果第三页，共38页。健康评价需注意与居民健康档案信息间的逻辑关系①新发疾病：是从上次建档或体检到本次体检中，发现并明确诊断的新发疾病。凡记录在“现存主要健康问题”里的新发疾病，都应在“健康评价”中体现，并同步动态更新至与个人基本信息表、家庭成员主要健康问题中的既往史描述一致。②原有疾病控制不好，如血压/血糖控制不满意，出现新的并发症或原有并发症加重，在健康指导中需提出复查或转诊的建议，并与同时进行随访所填写的随访表内容一致。2周后在专项档案的随访管理中有回访记录。③检查发现的异常结果，需填写经过评价后的结果描述，不能简单将检查结果填写上去。如生活能力评估为轻度、中度依赖或不能自理；情感筛查有异常结果；体格检查异常结果，如血压高、超重/肥胖、中心型肥胖以及查体异常；辅助检查有临床意义的异常结果，如辅助检查可填写具体检查项目偏高、偏低、异常等。同时异常结果需告知本人，必要时可通过医联体会诊专科与临床医生沟通确定。第四页，共38页。3.如何理解体检表中“健康指导”的含义？

填写内容：包括对疾病或异常检查结果的处理意见，以及对危险因素控制建议。纳入慢性病患者健康管理：是指对高血压、糖尿病、严重精神障碍患者等重点人群定期随访和健康体检。具体指的是既往在管的高血压、糖尿病患者继续纳入管理。新发现的明确诊断的原发性高血压、2型糖尿病患者需纳入慢性病管理。首次发现血压高、血糖高，应建议复查或转诊，如未确诊，不应纳入管理。体检发现的各类异常检查结果，视具体情况建议复查或建议转诊。第五页，共38页。危险因素控制填写选项应结合体检结果，不能普勾。肥胖（BMI≥24）应指导减体重，其目标值是根据居民或患者具体情况，制定下次体检之前需要减重的目标值，不是理想体重值。填写时，不是减少x公斤，而是减到xx公斤。吸烟者需指导戒烟。凡是荤食为主、嗜盐、嗜糖、嗜油者应指导饮食。凡是不能每天锻炼者（特殊情况除外），应指导锻炼。不良饮酒应指导健康饮酒。预防接种指导视具体情况。腹型肥胖(腰围男性＞90cm、女性＞85cm)应在“其他”项内，指导减腰围。第六页，共38页。4.在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”项的填写，如果是一般老年人和结核病患者，是否需要填写?

体检后，在“健康指导”栏中，“纳入慢性病患者健康管理”主要指确诊的高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等重点人群的定期随访和健康体检，不包括未患上述疾病的一般老年人。关于结核病患者，按照《规范》要求，肺结核患者无需填写此表。“健康指导”不能空项，如果本次健康评价为无异常的老年人，健康指导可以填写定期体检，“危险因素控制”项里可以选“其他”，并注明“健康教育”等内容。第七页，共38页。5.血压测量值在正常范围内的高血压患者，其健康体检表应如何记录？

确诊的原发性高血压患者纳入管理后，无论其血压是否正常，仍是高血压患者，均应按照高血压患者健康管理服务规范要求进行健康管理。现存主要健康问题：需做患病记录健康指导：需纳入慢性病患者健康管理如果体检时，测量血压正常，病情稳定，无加重或进展，同时也未发现其他异常检查结果，则“健康评价”栏中可评价为无异常。第八页，共38页。6.对体检中血压测量值高于正常范围的情况应如何评价？是填写血压高，还是写明确诊断的高血压一级、二级？体检首次发现血压高于正常，应该填写“血压高”，建议非同日复查，进一步确诊。体检发现新发确诊高血压患者，或已纳入健康管理的高血压患者的血压控制不满意，需要评价，建议填写“高血压、血压控制不满意”。按照《规范》要求，健康评价不要求评价高血压分级情况。第九页，共38页。7.健康体检表中的“血压”项分左右侧，老年人体检是否需要测量双侧血压？目前，对老年人进行健康体检时，按照健康体检表要求，需要测量双侧血压。今后如有新的权威性的明确要求，可遵照执行。第十页，共38页。8.健康体检表中如选择“偶尔”锻炼是否需要填写每次锻炼时间、坚持锻炼时间和锻炼方式？“偶尔”是指锻炼的频次，表示服务对象未形成锻炼习惯。表格中的“每次锻炼时间”、“坚持锻炼时间”和“锻炼方式”不能空项，填写的内容是服务对象描述的“偶尔”的那几次平均每次锻炼时间和锻炼方式。

第十一页，共38页。9.健康体检表中吸烟、戒烟、饮酒、戒酒如何界定，已戒烟、戒酒者是否需要填写戒断前相关情况？

吸烟定义为连续或累计吸烟超过6个月、每天吸烟至少1支且目前仍在吸烟，否则定义为从不吸烟；既往吸烟，目前戒烟且戒烟满半年以上的，定义为已戒烟。饮酒中偶尔饮酒定义为每周饮酒少于等于1次，经常饮酒定义为每周饮酒1次以上（不包括1次）但达不到每天饮酒。因为应酬而采取的、频次极低的吸烟、饮酒情况，可酌情判定为不吸烟、不饮酒。已戒烟、酒者需填写戒烟、戒酒的时间，并填写戒烟、戒酒前的“日吸烟量”、“日饮酒量”等相关情况。第十二页，共38页。二、健康教育1.关于健康教育印刷材料的种类应该如何核定？基层医疗卫生机构:每年提供不少于12种内容的健康教育印刷材料。核定的基本原则：一套健康教育折页、招贴画（海报）、系列读本，涉及不同的健康问题方面，可以算作不同的种类。如一套折页中涉及不同健康问题，如一个是高血压防控，一个是糖尿病防控，一个是指导戒烟，另一个指导运动，应该算四种。一套折页/招贴画涉及的是同一健康内容，如一个是高血压的危害，一个是血压测量，另一个是高血压用药，则只能算一种。小册子：一种小册子或者一种读本可能涉及多个健康问题，但是只能算一种材料；健康教育处方/传单：可能包含多种健康问题的健康处方、传单，应该按照一种材料计算。第十三页，共38页。2.如何计算工作指标中印刷材料的发放数量？应按照发放途径分类计数，然后累计总数。机构内取阅数量：是指放置于基层医疗卫生机构的健康教育材料，被患者、患者家属取走阅读的数量，可以根据材料补充记录，计算取阅数量。入户发放数量：是指基层医务人员入户指导及通过社区（居委会、村委会）发放的材料数量。活动使用数量：是指开展健康咨询或义诊时，带出去发放的数量。可以通过携带数量减去活动结束时的剩余数量得到。第十四页，共38页。3.如何计算健康教育影像资料的种类？

基本原则同印刷材料：如果一套影像材料，涉及不同的健康问题方面，可以算作不同的种类。但一套影像材料本来是一个内容（一个健康问题），因为播出时长，分为上、下两集，仍应算一种音像材料。第十五页，共38页。4.工作指标中影像材料播放次数和时间如何计算？播放次数：按照每周计，即每周播放几次，一天内持续开机播放或者上下午分别开机播放，均按照一次计算。播放时间：按照每日计，即每天累计播放多少分钟，可以是持续开机播放多少分钟，也可以是几次开机播放分钟之和。第十六页，共38页。5.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属的社区卫生服务站（村卫生室）的宣传栏是否也可以算做是社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的？

不可以第十七页，共38页。6.如果社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的两个宣传栏同期更换，算更换1次，还是更换2次？

1次，不管2个宣传栏是同时更换，还是先后更换。每个宣传栏做到每2个月更换1次，全年至少更换6次。第十八页，共38页。7.社区卫生服务中心（乡镇卫生院）下属的社区卫生服务站（村卫生室）举办的健康讲座是否也可以计入社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的健康讲座次数？

不可以。本着哪家机构组织，计入哪家机构的原则第十九页，共38页。三、高血压患者管理1.辖区内35岁及以上常住居民要每年为其免费测量一次血压，是非同日三次测量才算测量一次血压吗？对第一次测量血压值<140/90mmHg的居民，不需要非同日三次测量；对第一次测量血压值≥140/90mmHg的疑似高血压患者（首次发现的血压值≥140/90mmHg非确诊高血压患者），需要非同日三次测量以明确诊断。

第二十页，共38页。2.规范要求随访时如第一次出现血压控制不满意者2周内随访，这次随访需要记录在电子健康档案系统的随访记录中吗？如果第一次出现血压控制不满意但血压在临界值附近，比如142/80mmHg，是否需要调整用药并两周内随访？

应该记录在随访记录中。第一次出现血压≥140/90mmHg的高血压患者，即使只差2mmHg的情况，也应按《规范》严格执行，如患者未规律用药建议其按处方规律用药，如患者规律用药可考虑调整用药，同时两周内随访控制情况。第二十一页，共38页。3.第二次血压控制不满意，没有建议转诊但其他管理内容都达到要求，健康体检资料齐全，该患者能否作为规范管理？如果建议转诊而未转诊，是不是一直要随访下去?

偶尔一次血压控制不满意，可以按要求随访，备注清楚。如果第二次随访仍未控制住，如患者已规律用药应建议其转诊，否则不作为规范管理。如果建议转诊又不去，应与患者做适当解释要转诊治疗，还是希望能把血压控制好，如果仍拒绝应记录拒绝转诊的原因；血压恢复到合理水平，就可步入常规随访状态。如转诊后再次出现连续两次控制不满意的情况，需要继续建议转诊并两周内随访转诊情况。如患者连续拒绝转诊，建议让患者签字确认。连续2次出现血压/血糖控制不满意，不包括转诊回访时的血压/血糖控制不满意。第二十二页，共38页。4.高血压患者发现后经非药物治疗或短期药物治疗后控制满意，还需要继续进行高血压管理吗？部分高血压患者曾经过一段时间药物治疗后，并在血压值恢复正常后停止用药，且患者自己否认现存主要健康问题。对这些对象是否应该停止管理，撤销慢病专案？

高血压是终身性慢性疾病，不服药还是需要继续监测血压水平，根据血压水平再医嘱是否服药。第二十三页，共38页。5.如65岁及以上的老年高血压患者未作辅助检查，算不算高血压患者规范管理？

对于老年高血压患者，如进行高血压患者健康管理的体检评估，完成了《规范》对高血压患者的体检要求，就算合格。老年人健康管理：应按老年人健康管理的要求完成。第二十四页，共38页。6.健康体检时高血压患者因排队激动、因B超检查需空腹而未服降压药等偶发因素，血压值超过180/110mmHg，如无自觉症状，需建议转诊吗？

尽快服用降压药，卧床休息，半小时后复查血压，如果血压恢复至安全范围，可以不转诊。第二十五页，共38页。7.每年四次面对面随访，是每个季度一次还是只要一年内任何时间段达到四次即可？对冬季迁徙的患者该如何完成面对面随访？高血压患者二级、三级管理四次面对面随访以外的随访能否采取电话随访的形式？

每年四次面对面随访，即至少每个季度随访一次，而且最好为等时间距离的随访。短期随访不到，可等患者回到当地后再纳入慢病管理，进行面对面随访。如果是长期迁徙到外地居住＞6个月以上，要标注说明，本地不再管理。

高血压二、三级管理患者四次面对面随访以外的随访可以采取电话随访。第二十六页，共38页。8.高血压、糖尿病患者评估时，在院外做的一些检查没有记录是否为证据不足可以忽略？

对高血压、糖尿病患者评估，应注意收集患者平时诊疗时做的一些检查，比如同型半胱氨酸、肾小球估算率、颈动脉超声这些靶器官损害的检查指标，并纳入靶器官损害进行危险因素评估。同时，及时将相关检查资料纳入个人健康档案（可以纸质档案资料保存）第二十七页，共38页。9.较多高血压患者存在季节性服用降压药，如冬季血压高时服药且依从性很好，而夏季血压正常时医嘱不服药，对此患者的服药依从性该填间断服药吗？

应该填间断服药。第二十八页，共38页。10.特殊高血压患者，如大于65岁的老年人、同时患高血压和糖尿病的老年人等，该如何把握控制满意标准？

大于65岁的老年人，血压控制目标水平为<150/90mmHg。如收缩压降至160mmHg且能够耐受时，要求进一步降至150mmHg以下。只有这样才算控制满意。同时患高血压和糖尿病的老年患者血压控制也首先应达到150/90mmHg。如果患者能耐受就往下降，同时达到糖尿病要求的水平更合理。这个过程中，主要看患者能不能耐受。第二十九页，共38页。四、糖尿病患者管理1.《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》针对糖尿病患者健康管理服务的主要变化有哪些？健康体检明确了检查空腹血糖；完善了随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明。第三十页，共38页。2.基层医疗卫生机构对于健康体检中发现的空腹血糖≥7.0的人群是否可以判断为糖尿病并纳入慢性病患者健康管理，还是需要转上级医院确诊？

一次体检中发现空腹血糖≥7.0，不能确定糖尿病。需要结合临床症状、再次复查静脉血空腹血糖、标准餐后2小时血糖及糖化血红蛋白等，且要排除继发性糖尿病，如果基层没有经过内分泌或糖尿病专科培训的全科医师，需要转上级医院确诊。但要跟踪随访，诊断明确后纳入慢性病健康管理；属于糖耐量异常的纳入糖尿病高危人群管理。第三十一页，共38页。3.糖尿病强化管理患者如为电话随访，足背动脉搏动未能完成，是否判定为管理不规范？

强化管理需要一月随访一次。如果患者不是因为合并周围血管病变实施强化管理的，在上次随访中足背动脉能够触及，本次电话随访要询问是否有间歇性跛行（走200米以内是否有下肢疼痛）、足部发凉、有无破溃、感觉异常等，如有记载，不判定为管理不规范。第三十二页，共38页。4.糖尿病患者管理中4次面对面随访以外的随访是否可以电话随访，如果电话随访需要填写空腹血糖值吗？

强化管理的患者每月随访应检测血糖，每年应提供至少4次免费的空腹血糖检测，在完成4次空腹血糖检测的基础上，随访时可以检测餐后2小时血糖（或随机血糖），也可通过收集患者近期各级医疗机构血糖检测、自助检测站点血糖检测、自我血糖检测（需备注自测血糖）等结果获得。如果电话随访中，患者未进行血糖测量也无其他参考数据，应该备注本次随访未测血糖。第三十三页