怎样写好病程记录课件

怎样写好病程记录

病历是什么？《病历管理规定》第二条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。当涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等时，病历又是“法律文书”国家卫生部《病历管理规定》第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录、出院记录等。

病程记录是反映病人住院期间的病情演变和诊治经过及其他特殊情况的记录

什么是病程记录？病程记录的记录内容患者病情演变情况分析其原因,患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况变化，新症状的出现与体征的改变，并发症的发生处理措施及效果；重要的辅助检查结果及临床意义；上级医师查房意见与实施措施；医嘱更改及理由；使用二线/三联抗菌药品的指征/理由/依据；使用细胞毒化、静脉内高营养的指征；专科特殊用药的指征；记录会诊目的,会诊医师意见及执行情况；应对病历记录内容进行补充及完善（如：诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等），应包括：(1)患者病情演变情况；(2)分析其原因；(3)对所采取的重要诊疗措施及效果的评价；(4)对重要医嘱更改及理由。查房记录8、抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，包括：病情变化情况，抢救时间及措施，参加抢救医务人员姓名及职称。首次病程记录必须有：（1）病例概述（2）病例特点（3）诊断依据及鉴别诊断（4）诊疗计划应包括疾病的流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征，重要实验室检查和器械检查结果等，疑难病例诊断不清的，可以做出诊断分析；诊断依据应包括需与初诊疾病相鉴别的疾病名称、流行病学特点、主要临床症状、阳性体征及有意义的阴性体征、重要实验室检查和器械检查结果以及相关鉴别要点等。鉴别诊断包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施及拟完成时间等

诊疗计划“慢性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”，给予抗菌输液及解痉止痛药物后，腹部疼痛轻度缓解。我院MRCP检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。血常规检查提示WBC计数升高。急诊以“梗阻性黄疽，急性胆管炎，急性胆囊炎，胆总管结石，胆囊结石”收住。入院查体:体温38C°，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。急性病面容，皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，全身表浅淋巴结未触及肿大，双肺听诊未闻及哮鸣音或湿哆音，各心瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋缘下未触及，Murphy征阳性。无移动性浊音。肝浊音界正常，肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。病例特点:1、患者系中年女性。间歇性右上腹胀痛3年，伴右侧肩背部疼痛，厌油腻食物，腹部症状夜间多发，腹痛1-7小时后能自行缓解。腹部超声检查曾发现"慢性胆囊炎，胆囊结石多发"。2、近3天黄疽、发热及上腹痛，伴恶心、呕吐，小便呈浓茶色及陶土样大便。外院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管扩张”。静脉输注抗生素、肌肉注射解痉止痛药后有所缓解。3、查体发现:体温38C°，脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹压痛明显，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。4、我院MRCP检查提示"急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张"。血常规示:白细胞12·0X109。几，中性粒细胞0·89。初步诊断:

1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。诊断依据:1、间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。2、黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆智炎三联征。体检发现:体温38C°，巩膜及皮肤黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。血常规白细胞计数明显升高。3、MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。4、家族中有类似疾病史。诊疗计划:1、积极完善各项辅助检查。包括血、尿、便三大常规、血液生化、肝炎系列、抗HIV、凝血三项等检验。进行常规心电图、胸部X线等检查;2、给予胃肠减压、禁食、抗菌输液、解痉、维持水电解质平衡等治疗;3、感染控制后，行开腹胆囊切除术、胆总管探查T管引流术、术中胆遣镜取石术。入院后处理:1、观察生命体征，包括血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度，每4小时一次。2、持续胃肠减压、禁食水，观察胃液引流量及颜色。3、输注注射用头孢他啶3·0g、0.2%甲硝唑注射液250m1、注射用奥美拉唑钠40mg，每17小时一次。同时补充10%氯化钾注射液、维生素C等。每日输液量2500-3000ml。4、肌注山莨菪碱注射液10ml，每6小时一次。5、观察黄疸、体温及腹部体征的变化，病情加重时急诊手术。6、向患者家属详细交待病情，包括目前的治疗方案、暂时保守治疗的必要性及可能的急诊手术准备等。同时向上级医师汇报患者病情。上级医生:王**2008-01-0114:35:02手签:王**经治医生:***手签:***2008-01-0211:13:25首次上级医生查房记录患者今日自觉腹痛症状明显减轻，无恶心及呕吐，今晨体温37C°，全天尿量16ml，仍呈浓茶色，无大便，全天胃液引流量40oml，胃液中含少量黄绿色胆汁样液体。查体:生命体征平稳，皮肤及巩膜黄染消退不明显，右上腹压痛明显减轻，无明显反跳痛及肌紧张。入院后辅助检查提示:血清肝酶普遍升高，总胆红素为30Oumol/L，直接胆红素为2l0umol/L，肾功能良好，电解质水平均在正常范围。血常规白细胞11.0xl09/L，中性粒细胞0·81，血色素120g、L。尿胆红素3+。肝炎系列检查阴性。

2008-01-0315:05:30患者经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。根据症状、体征及各项辅助检查，目前可明确诊断为梗阻性黄疽、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石及胆囊结石。根据:(1)生化检查总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主;(2)尿胆红素3+;(3)影像学检查示肝内外胆管明显扩张，胆总管结石，急性胆囊炎及胆囊结石;(4)患者表现为典型的黄疽、发热、腹痛等急性胆囊炎三联征，经保守治疗后，皮肤及巩膜黄染有减轻趋势，胃智能引流出胆汁样液体。目前在保守治疗的同时，应监测生化及血常规指标，了解总胆红素及白细胞的变化。经治医生:也满意手签:包满意

5、术前小结包括：对病情有重点简述（症状、体征、辅助诊断信息）；术前诊断；全身情况/重要脏器功能的评估；手术适应症/指征；术前准备/输血；2008-01-0512:01:43术前小结ID号12345678姓名:尤礼貌性别:女年龄:45岁单位:兰州市卷烟厂身份:工人术前诊断:

1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。诊断依据:间歇性右上腹胀痛3年，既往腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆囊结石多发”。黄疽、发热及上腹痛3天，呈典型的急性胆管炎三联征。血常规检查白细胞明显升高。生化检查提示总胆红素明显升高，以直接胆红素增高为主。尿胆红素3+。MRCP及超声检查发现“急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张。。经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，目前上腹部症状明显好转，体温渐趋正常，皮肤及巩膜黄染有所减退。重要病史询问:无6个月以内心肌梗塞、心律不齐、急性心肌炎、心力衰竭、冠状动脉硬化性心脏病、高血压病、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄或关闭不全、二尖瓣狭窄或关闭不全、慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、肝炎、肝硬化、贫血、糖尿病、慢性肾功能不全，其他病史:无。主要检查结果:血压120/80mmHg,体温36·8C°，呼吸18次/分，脉搏78次/分。1、血常规:正常。2、尿常规:尿胆红素2+，其余正常。3、粪常规:正常。4、血糖:正常。5、电解质:正常。6、凝血功能:正常。7、肝功能:总胆红素120umol/L，直接胆红素95umol/L，碱性磷酸酶15OU/L,r-谷氨酰转肽酶105U/L，丙氨酸氨基转移酶80U/L，其余指标正常。8、肾功能:正常。9、心电图:正常。10、胸片或胸透:正常。11、其他:肝炎系列、抗HIV、梅毒抗体等检测均为阴性。重要脏器功能评估:

1、营养:良好。2、血压:正常。3、心功能:良好。4、肺脏功能:良好。5、肝脏功能:Child-PughA级。6、肾脏功能:良好。7、凝血功能:良好。8、水电解质及酸碱平衡:正常。9、内分泌:正常。10、其他:无。手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。手术日期:2008-01-06。麻醉方式:全身麻醉。手术者:负责，认真，电满意，有爱心。手术指征:有慢性胆囊炎及胆囊结石病丈3年，入院前3天出现黄疽、发热及腹痛，MRCP及超声检查发现胆总管结石、胆囊结石、急性胆囊炎及肝内外胆管扩张，经保守治疗5天后，现体温及WBC计数正常、黄疽减轻、腹部症状及体征明显缓解，炎症得到有效控制，拟行手术治疗以期治愈疾病。

手术要点:常规取右上腹经腹直肌切口入腹，分离可能存在的腹腔粘连，解剖胆囊三角，分离胆囊管及胆囊动脉，确切处理胆囊管及胆囊动脉后，切除胆囊，缝合胆囊床，十二指肠上缘上7-3cm纵形切开胆总管，取石钳取胆总管结石，胆道镜检查取石，胆遣镜检查肝内外胆管无结石后，0·9%氯化钠注射液冲洗胆道，放置T型管，缝合胆总管切口，注水试验无渗漏后，温氏孔旁放置腹腔引流管，T型管及腹腔引流管经右上腹壁戳孔引出并固定，依次缝合切口各层。主要并发症(手术直接造成的并发症：1、各种感染，如腹腔感染、切口感染等;2、术中或术后大出血，造成失血性休克，甚至危及生命;3、损伤邻近脏器，如胃、结肠、十二指肠等，造成胃瘘、结肠瘘、十二指肠瘘等，这些并发症均可造成多器官功能障碍综合征;4、术后胆瘘长期不愈合;5、肝功能衰竭、肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，甚至多器官功能障碍综合征(MODS);6、严重心律失常，术中心跳骤停，脑血管意外等;7、术后肠粘连、肠梗阻、下肢深静脉血栓形成、切口愈合不良等;8、术中发现胆道或壶腹周围恶性肿瘤，根据术中具体情况决定手术方式，如胰十二指肠切除术、胆总管-空肠Roux-en-Y吻合术、单纯胆总管丁管引流术或放弃手术，术后出现相关并发症，如吻合口瘘或狭窄等;9、术后胆总管结石再发;10、其他难以预料和危及生命或致残的意外。手术预期效果:痊愈。手术耐受力评估:良好。术前准备:1、手术同意书己签。2、麻醉同意书已签。3、冰冻病理检查同意书不需进行冰冻病理检查。4、输血同意书不输血。5、特殊手术报告：不需申报。（截肢需要大手术报告）6、皮肤准备己完成。7、普鲁卡因皮试阴性。8、术前用药:具体由麻醉医师执行。9、灌肠:不需灌肠。10、留置尿管:留置。11、留置胃智:留置。12、其他:无。术后处理:术后给予抗生素、输液、止血、维持水电解质平衡、营养支持等治疗，定期切口换药。经治医生:也满意手术记录姓名:尤礼貌性别:女年龄:45岁科室:肝胆外科床号:38住院号:123456手术日期:2008-01-06日术前诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。术后诊断：1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检查取石术。术者姓名:负责麻醉医生姓名:技术好麻醉方法:全身麻醉手术时间:8时55分至10时30分输血成分及数量:无术中用药:详见麻醉单。助手姓名:认真、也满意、有爱心器械护士姓名:能力麻醉效果:良好术中出血:l00ml输液量:1500ml手术经过:手术体位:仰卧位，常规消毒，铺巾。手术切口:取右上腹经腹直肌纵切口，长约12cm，电刀依次入腹，电凝或结扎止血，大纱布垫护创。探查所见:无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏明显粘连，分离粘连后发现，胆囊轻度积液，稍有张力，胆囊壁水肿，胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿明显，胆囊三角淋巴结肿大，胆总管明显扩张，直径约1·5cm，胆囊及胆总管内均可触及活动性结石，肝脏轻度肿胀，边缘稍钝，质地中等，呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块。脾脏不大，无也块。胃肠道无异常。切开部分胃结肠韧带，探查胰腺，见表面光滑，全胰无也块，质地中等。盆腔组织器官未发现异常。决定行胆囊切除、胆总管·探查T管引流、术中胆道镜检查取石术。手术步骤:分离局部粘连，充分暴露胆囊及肝十二指肠韧带后，提起胆囊，解剖胆囊三角，分离胆囊管，胆囊管直径约0·6pm，钳夹后切断胆囊管，胆囊管残端4号丝线双重结扎，胆囊管残端保留长度约0·5cm，切除胆囊三角肿大淋巴结，分离胆囊动脉，钳夹切断后近心端4号丝线双重结扎。从胆囊底部开始，距肝脏1·0c梷切开胆囊浆膜层，切除胆囊后，胆囊床4号丝线间断8字缝合，见局部无渗血及胆漏。暴露肝十二指肠韧带，距十二指肠上缘上2.5cm处胆总管前壁用0号丝线缝2针牵引线，2·5m1空针抽得胆总管内胆汁后，纵形切开胆总管1·2cm，见胆汁呈淡黄色，含大量炎性絮状物，取石钳取出2杖混合性结石，最大直径均为0·5cm。胆道镜入胆总管，见胆总管粘膜面炎症水肿明显，腔内含大量炎性絮状物，胆总管下端发现结石1杖，活动度差，采用拉网取出，发现系混合性结石，最大直径为0·5cm。取出第3杖胆总管结石后，胆道镜经十二指肠乳头顺利进入十二指肠，左右肝管及其分支未发现结石。采用14号导尿管用0·9氯化钠注射液冲洗肝内外胆管，见清亮冲洗液流出后，胆总管放置22号T型管，缝合胆总管切口，0·0氯化钠注射液60mI注入T型管无渗漏，温氏孔旁放置中专腹腔乳胶引流管，丁型管及腹腔引流管经右上腹壁分别戳孔引出并双重缝合固定。再次检查手术创面无胆漏及渗血后，依次缝合腹壁各层。术毕剖开胆囊，发现直径0·5cm混合性结石70杖，大小均匀一致，并发现胆总管3枚结石与胆囊内结石大小及性质一致。根据患者胆囊管较粗，胆总管结石与胆囊内结石大小及性质一致，所以胆总管结石多考虑继发性结石可能

引流物:胆总管T型引流管1根、温氏孔旁腹腔乳胶引流管1根。敷料清点情况:纱布器械2遍对数。术毕病人情况:患者生命体征平稳，术后麻醉恢复室观察1小时后安返病房。切除组织处理:胆囊标本患者家属过目后送病理检查，胆总管及胆囊结石分别交家属保管并签字。手术医师:负责手签:负责2008-01-06经治医师:包满意手签:包满意记录时间:2008-01-0614:12

手术图示记录单姓名:尤礼貌，性别:女年龄:45岁床号:38术前诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。术后诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术申胆道镜检查取石术。手术者:负责麻醉者:技术好麻醉方式:全麻手术时间:2008-01-06手术图示记录者签名:记录时间:

7、术后病程记录手术者在术后24小时内完成，包括：手术后的诊断；手术过程，术中所见及处理等情况手术医师及助手姓名；手术前、后状态附有图示；标本去向、引流管设置、出血量、器材与纱布清点情况等；

术中病人的生理状态及对麻醉效果评价；手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、术中出血情况；术后处理措施；术后情况以及术后应当特别注意观察的事项等。2008-01-0611:13:A9术后当日记录ID号:12345670姓名:尤礼貌性别:女年龄:45岁手术名称:胆囊切除、胆总管探查丁管引流、术中胆道镜取石术。回病房时间-11时40分术后诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。麻醉苏醒程度:清醒。术中情况:右上腹经腹直肌切口入腹后，探查腹腔无腹水，胆囊与大网膜、结肠肝曲、十二指肠第一段、肝十二指肠韧带及肝脏明显粘连，分离粘连后发现，胆囊呈急性炎症，胆囊轻度积液，胆囊三角及肝十二指肠韧带炎性水肿明显，胆总管明显扩张，直径约1·5cm，胆囊及胆总管内均可触及结石，肝脏轻度肿胀，边缘稍钝，质地中等，色译呈浅墨绿色，表面光滑，全肝未触及也块。脾脏、胰腺及盆腔组织器官未发现异常。胆囊切除顺利，胆总管探查发现结石3杖，胆总管粘膜面炎性水肿明显，炎性絮状物多，20枚胆囊内结石与3枚胆总管结石在大小、彤状及性质方面相同，胆总管内放置79号T型管，温氏孔旁放置腹腔引流管。手术顺利，手术创面无胆漏及渗血。麻醉平稳、麻醉效果好:病变部位处理彻底;无正常脏器损伤;术中止血彻底;达到术前预期效果;留置导管名称及数量(拔管时间）胆总管T型引流管1根、温氏孔旁腹腔引流管1根。术中失血量:约15Oml补血量:无；补液量:1500ml,术后处理:一般处理:1、体位:平卧位;2、T、P、R、Bp测定:每2小时予3、监护:心电监测;4、引流管:T型管接引流袋，腹腔引流5、饮食:禁食水;6、尿管:留置并记尿量;7、活动:床上活动;8、给氧:面罩给氧;9、镇痛:静脉止痛泵;10、输液:每日输液总量约250OmI-30OOml;11、抗生素:继续给予注射用头孢他啶3·0，静滴，每12小时一次;0.2甲硝唑注射液250ml，静滴，每12小时一次。

12、其他治疗用药:(1)止血药物:氨甲苯酸注射液0·29，静滴，每12小时一次;酚磺乙胺注射液0·759，静滴，每12小时一次;维生素Kl注射液)肌注，每8小时一次;(2)预防急性胃粘膜病变药物:注射用奥美拉唑钠4Omg,静注，每12小时一次;(3)其他如维生素C、l0%氯化钾注射液等。特殊处理:无。可能出现的并发症及防治措施:术后可能出现切口感染、腹腔感染、腹腔内出血、急性胃粘膜病变、胆接、切口裂开或愈合不良等，给予抗生素、止血药物、抗酸药物等治疗，密切观察全身、腹部及各引流情况，出现并发症及时处理。上级医师意见:同意上述处理意见，并指示:(1)术后注意肝功能恢复情况，定期复查血液生化;(2)注意肾功能情况，观察每小时尿量，在生命体征平稳的情况下，必要时可给予小剂量速尿;(3)观察T型管引流量及颜色，并观察腹腔引流管引流情况;(4)注意肺部情况，防止肺部并发症;(5)定期切口更换敷料。上级医生:负责2008-01-0615:33:06手签:负责经治医生:包满意手签:也满意2008-01-0711:12:43术后次日记录术后第1天，患者精神状态不佳，自诉切口轻度疼痛，粘液痰较多，咯痰效果好，无高热及寒战，无恶心及呕吐，肛门未排气，床上活动良好。术后胃液量250ml，呈白色粘液样胃液，无咖啡样液体。T型引流管引流出2叨血浅黄色胆汁，含较多絮状物，无细小结石。腹腔引流管引流出5OmI血性液体，无胆汁样液体。术后尿量20OOml。查体:体温37·8C°，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压120/75mmHIg。皮肤轻度黄染，巩膜申度黄染，双肺听诊未闻及哮鸣音及湿哆音，肠鸣音未恢复，下肢无水肿。腹部切月更换敷料，见对合良好，无渗血及红肿。继续给予抗生素、上血、抗酸、维持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗。经治医生:也满意手签:包满意2008-01-0814:05:34术后上级医师查房记录（术后3天）术后第2天，患者精神状态明显好转，咯痰减少，无高热及寒战，轻度恶心，无呕吐，无心慌及气短，轻度腹胀，肛门未排气，床上活动好。全天胃液量叨研训，无咖啡样液体。T型管引流出4孔订u胆汁，絮状物明显减少，胆汁颜色较昨日深。腹腔引流管未引流出液体。全天尿量18叨血，未使用利尿药。查体:体温38C°，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压125/8阮血让枉。皮肤及巩膜黄染减轻不明显，双肺未闻及干、湿性锣音，腹部肠鸣音弱，1-2次/分，双下肢无肿胀或水肿。腹部切口敷料干燥，切口无渗出及红肿，腹带梆扎良好。负责副主任医师查房指示:患者术后T型管引流的胆汁量正常，胆汁颜色逐步加深，说明肝功能在逐步恢复。尿量维持正常，肾功能良好。胃肠遣功能己部分恢复，现肠鸣音还软弱。未出现肺部感染、切口感染等并发症。给予氧化雾化吸入，嘱患者床上多活动，停心电监护，改为常规检测生命体征。继续给予抗生素、抗酸药物、维持水电解质平衡、静脉营养支持等治疗，由于腹腔引流管未引流出血性液体，可停用止血药物。明晨复查肝功能、肾功能、电解质及血常规。上述指示己执行。上级医生:负责2008-01-815:33:手签:负责经治医生:也满意手签:也满意2008-01-0815::382008-01-09术后第三日记录术后第3天，患者精神状态良好，睡眠佳。切口无明显疼痛，已停用静脉上痛泵。无痰，无恶心及呕吐，无高热及寒战。肛门已排气，未解大便，全天胃液量为35心训，无咖啡样液体，停胃肠减压。全天尿量21叨血，今日拔除导尿管后能自行小便。丁型管引流出孔心咀黄色胆汁，无明显絮状物。腹腔引日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、术申胆道镜取石术。手术治疗效呆良好，目前全身皮肤及巩膜黄染明显减退，T型管引流良好，发热及腹痛症状消失。获得了预期的治疗效果。经治医生:也满意手签:包满意

出院记录姓名:尤礼貌性别:女年龄4<岁科室:肝胆外科床号38住院号:123456单位:兰州市卷烟厂身份:工人入院日期:2nn8年01月01日第儿次住院:第1坎出院日期:2叨8年01月14日住院天数晑13天入院时诊断:1、急性胆管炎9、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。入院时病情:患者因间歇性右上腹胀痛3年，黄疽、发热及上腹痛3天“入院。既往腹部超声检查发现”慢性胆囊炎，胆囊结石多发“。入院时呈典型的急性胆管炎三联征。查体发现:体温38T，脉搏90次/分。全身皮肤中度黄染，巩膜重度黄染，右上腹明显压痛，伴轻度肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性。肝区轻叩痛，胆囊区明显叩击痛。血常规白细胞明显升高。总胆红素明显高于正常，以直接胆红素增高为主。尿胆红素3+。MRCP及超声检查发现”急性胆囊炎，胆囊结石多发，胆总管结石，肝内外胆管扩张“。治疗经过:经禁食、胃肠减压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明显好转，体温及血常规正常，皮肤及巩膜黄疽有所减退。于2008年01月06日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆遣镜取石术。术申诊断符合术前诊断，术申发现胆总管结石3枚，胆总管粘膜面炎性水肿明显，炎性絮状物多，胆囊结石20杖，胆囊内结石与胆总管结石在大小、形状及性质方面相同，均为混合性结石，最大直径约0·5cm。手术顺利，术后给予抗生素、止血、抗酸、维持水电解质平衡、营养支持等治疗。现腹腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。出院情况:1、症状体征转归:皮肤及巩膜黄染基木消退，腹部症状及体征消失，体温及白细胞正常。2、辅助检查结果:病理学检查报告为急性胆囊炎。3、治疗效果判断:临床治愈。出院诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱:1、出院带药:无。2、建议:近期清淡饮食，T型管周围定期更换敷料，术后1个月开始逐步夹闭T型臂(具体夹管方式已交待病人）3、复诊时间:术后2个月末院行T管造影检查，考虑能否拔除T型智。上级医师:负责手签:负责记录时间:2008-01-1310:08经治医生:电满意手签:也满意记录时间:2008-01-1310:叨

出院证姓名:尤礼貌性别:女年龄45岁科室:肝胆外科床号38住院号:123456单位:兰州市卷烟厂身份:工人入院日期:2叨8-01-01出院日期:2叨8-01-14住院天数:13天治疗经过:根据患者症状、体征及各项辅助检查，入院诊断为:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并慢性胆囊炎急性发作。经禁食、胃肠喊压、解痉、抗菌输液及营养支持等治疗后，上腹部症状及体征明显好转，体温及白细胞正常，皮肤及巩膜黄疽有所喊退。于2叨8年01月06日在全麻下行胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆道镜取石术。手术顺利，术后给予抗生素、止血、维持水电解质平衡、营养丈持等治疗。出院情况:赎腔引流管己拔除，T型管引流良好，切口甲级愈合并己拆线，进半流食良好，大小便基本正常。手术(特殊诊疗):胆囊切除、胆总管探查T管引流、术中胆道镜取石术。重要检查结果:胆囊标本病理学检查提示急性胆囊炎。出院诊断:1、急性胆管炎;2、胆总管结石;3、胆囊结石并急性胆囊炎。出院医嘱:1·近期清淡饮食;2·T型管周围定期更换敷料，术后1个月开始逐步共闭T型管(具体夹管方式已交待病人);3·术后2个月来院行T管造影检查，考虑能否拔除T型管。上级医师:负责手签:负责经治医师:也满意手签:也满意中国人民解放军兰州军区兰州总医院(出院专用章)病程记录书写时限要求病危至少1次／天，病重至少1次／2天，病情稳定至少1次／3天。

9、辅助检查报告单要求：报告页眉栏项目完整，无缺项；使用规范的术语，描述与诊断相符，无涂改；检查与报告时间标示清晰；诊断报告应由执业医师签发，符合报告时限；检验“危急报告”的申请/标本采集/报告时、分标示准确；辅助检查报告单回报当日应张贴在病历中；辅助检查报告单粘贴整齐规范，结果有标记。

病程记录评估标准病例中存在的单项否决所列缺陷之一者，为乙级病历；存在3项单项否决所列缺陷或缺入院记录者，为丙级病历。存在单项否决所列缺陷的病历不再进行病历质量评分。总分100分，根据所得分数划分病历等级：≥90分为甲级病历；＜90分且≥70分为乙级病历；＜70分为丙级病历。该病历检查结果：单项否决

项；缺陷

项，共计扣分

分。该病历得分：

分，评定为

级病历。病历评审员签名：日期：首次病程记录中无诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划之一者，单项否决首次病程记录未在患者入院后8小时内完成，单项否决患者在入院48小时之内无主治医师首次查房记录，单项否决医师未在接班后24小时之内完成交接班记录或无交接班记录，单项否决24小时之内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录（记转入、转出科室），单项否决对危重患者不按规定记录病程，单项否决疑难或危重病例无科主任或主（副）主任医师查房记录，单项否决无特殊检查、治疗同意书（含自费药应用的药品、医用材料设备、假体），单项否决特殊检查、治疗同意书无患者/家属及医师签字，单项否决乙类以上手术无术前讨论记录，单项否决无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签字（手术麻醉科），单项否决无麻醉记录或回访记录（手术麻醉科），单项否决无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师签字，单项否决手术记录未在术后24小时内完成，单项否决无手术记录，单项否决无死亡抢救记录，单项否决抢救记录未在抢救后6小时内完成，单项否决无委托书或委托书无委托人签字，单项否决术中改变术式或增加术式无同意书和（或）患者/家属签字，单项否决未记录死者家属是否同意尸检的意见及签字，单项否决自动出院或放弃治疗无患者/家属签字，单项否决操作无记录，-5无术前小结记录，-5无手术前术者查看病人的病程记录，-5抢救记录无参加者的姓名或上级医师意见，-3手术记录内容有明显缺陷，-3治疗检查不当，-5无术后病程记录，-5无阶段小结，-3无会诊记录单，-2更改重要医嘱无记录说明，-3病情变化时无分析、判断、处理及结果，-3异常检查无分析、判断、处理的记录，-2未对治疗中改变的药物，治疗方式进行说明，-2重要治疗未作记录或记录有缺陷，-2无上级医师常规查房记录，-3术后三天内无上级医师查房或术者查房记录，-3术后三天内无连续病程记录，-3缺出院前上级医师同意出院记录，-2非标准化书写1/项缺出院（死亡）记录，单项否决未按时完成出院（死亡）记录，单项否决产科无新生儿出院记录及性别有误，单项否决出院记录无主要诊疗过程记录中内容，-4无治疗效果及病情转归记录，-2死亡记录中死亡时间不具体或与体温单不符，-2死亡记录中死亡原因不明确2非标准化书写，-1/项辅助检查及医嘱5分缺住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告，单项否决医嘱与病程不符，-2缺输血前检查，-3检查报告单与医嘱病程不吻合者，-2非标准化书写，-1/项书写基本要求

5分

病历中摹仿或替他人签名，单项否决缺整页病历造成病案不完整，单项否决涂改/伪造/拷贝病历，单项否决病历不整洁（严重污迹、打印页面破损、无法识别），-2签名字迹潦草、不能确认，-2非标准化书写，-1/项1.错别字2.化验单3.漏诊4.病程记录5.医学术语不规范6.手术记录7.诊断不规范8.其它外科病历常见问题分析——几乎每份病历都能发现3个以上原因：不是不认真，而是速度过快，未检查或检查不仔细。对策：认真检查错别字:

——视而不见，见而不识几乎涉及所有检查项目，最常见：电解质、蛋白、酸碱、血糖、血红蛋白、凝血酶原时间问题：病程记录无反映（尤其是有助于确诊的指标），无诊断，不复查。化验单YB901218，血糖高于正常近3倍，凝血酶原时间较正常高近1倍，专科特异性指标高20倍以上，肺功能检查异常，但无任何反映，无复查，且高龄手术。30043796，凝血酶原时间较正常高近1倍，无复查，术前小结述各项化验检查均正常，直接手术。90010747，血钠165.6mmol/L,血氯129.7mmol/L,血糖39.86mmol/L,但无任何反映，无复查，无治疗,直至病人死亡。YB005884，PaO253.2mmHg,PaCO244.5mmHg,病人胸闷、气短，但病程记录中无分析，无明确诊断，病人死亡。举例：认真阅读化验、分析检查单，发现异常及时记录并复查，予以针对性的治疗对策：普遍存在。原因：对化验检查与其它辅助检查未予以重视或视而不见。漏诊举例：YB901218，除主病外，漏诊胆囊结石，肾囊肿，糖尿病，冠心病，尤其是住院期间发生心绞痛，经及时治疗而缓解。YB304655，除主病外，漏诊子宫肌瘤，肾结石。YB005130，除主病外，漏诊肺结核，肺气肿，腰椎间盘突出，肺功能差，仍手术。细致的询问病史，认真的体格检查，有的放矢的申请相关检查，及时分析各项检查结果，予以相应的诊断，并邀请相关科室会诊，给予相应的治疗。12对策345记录不及时,尤其是危重病人有些隔日才记录;

记录过于简单,纯粹应付;

重点不突出,无病情分析,尤其是出现病情变化时,无诊断与相应处理内容;

治疗改变后无记录;

化验检查与器械检查阳性结果无记录;

病程记录存在问题住院时间超过1月者无阶段小结;

三级检诊不全;

上级医生查房记录张冠李戴

对策:认真

医学术语不规范

“抗炎治疗”(anti-inflammatorytherapy)——可见于90%的病历

预防感染

存在的问题：

手术