急诊科抗菌药物的合理使用黄子通

急诊科抗菌药物的合理使用黄子通第1页，共56页，2023年，2月20日，星期五急诊就诊的各种原因调查显示：急诊感染或合并感染占急诊就诊病因的第一位不同医院有所不同，但大约在70%～80%郭树彬.世界急危重病医学杂志.2006,3(5):1512-1515.阮海林等.中华医院感染学杂志.2007；17(4)：385-87.感染是急诊科主要就诊原因10506例急诊患者常见病因诊断结果构成比(%)病因构成比上呼吸道感染54.22急性扁桃体炎15.36急性支气管炎12.11肺部感染4.78尿路感染1.60胆道感染1.20急性阑尾炎0.88急性胃肠炎0.88急诊科为抗菌药物主要使用科室第2页，共56页，2023年，2月20日，星期五应用抗菌药物能够降低患者死亡率InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.应用抗菌药物能够显著降低患者死亡率，高达75%疾病种类使用抗菌药物前死亡率使用抗菌药物后死亡率死亡率变化社区获得性肺炎~23%~7%-16%医院获得性肺炎~60%~30%-30%细菌性心内膜炎~100%~25%-75%细菌性脑膜炎＞80%＜20%-60%皮肤感染~11%＜0.5%-10%第3页，共56页，2023年，2月20日，星期五急诊常用抗菌药物的抗菌作用-β-内酰胺类(1)类别特点青霉素类天然青霉素：主要作用于G+菌、G-球菌、和某些G-杆菌如嗜血杆菌属,但近年来耐药肺炎链球菌增多氨基青霉素类：对G+或G-产生的β-内酰胺酶不稳定抗葡萄球菌青霉素类：对产β内酰胺酶葡萄球菌属有良好作用抗假单胞菌青霉素类：对G+菌的作用较天然青霉素或氨基青霉素差β内酰胺酶抑制剂合剂酶抑制剂本身为β内酰胺类抗菌药物，但抗菌作用差，通过酶抑制作用使抗菌谱扩大、抗菌作用增强碳青霉烯类与G+球菌、G-菌的大分子量青霉素结合蛋白具有高度亲和力，通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用单环类氨曲南G-杆菌有一定抗菌活性，对需氧G+及厌氧菌无抗菌活性汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第4页，共56页，2023年，2月20日，星期五急诊常用抗菌药物的抗菌作用-β-内酰胺类(2)类别特点头孢菌素类一代对G+菌(除肠球菌、MRSA外)有良好作用，G-菌作用差，对β-内酰胺酶稳定性差，如头孢唑啉、头孢拉啶二代兼顾G+及G-菌(铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、枸橼酸杆菌、MRSA、肠球菌等无效)，β-内酰胺酶稳定性增加，如头孢呋辛、头孢克洛三代G-菌作用强，G+作用大多较差，大多数β-内酰胺酶(广谱酶)高度稳定，可被ESBL和AmpC酶水解。如头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮四代β-内酰胺酶稳定更强(AmpC酶)，对球菌作用增强，如头孢匹罗、头孢吡肟汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第5页，共56页，2023年，2月20日，星期五急诊常用抗菌药物抗菌作用

-氨基糖苷类、大环内酯类、氟喹诺酮类类别特点氨基糖苷类抗菌谱广，对葡萄球菌、需氧G-菌均具有良好的抗菌活性，细菌对不同品种之间有部分或完全性交叉耐药大环内酯类可覆盖G+菌、部分G-菌和非典型病原体，肺炎链球菌对其耐药率高，且为高水平耐药；肺炎支原体对其耐药呈增加趋势氟喹诺酮类抗菌谱广，对需氧G+菌和G-菌均具良好抗菌作用。体内分布广，在多数组织体内的药物浓度高于同期血药浓度，可有效抑菌对不断增多的PRSP和非典型病原体抗菌活性好，延缓耐药发生汪复等主编。实用抗感染治疗学。人民卫生出版社。2012年第6页，共56页，2023年，2月20日，星期五抗感染治疗应该遵循的原则结合病原体检查结果进行诊断依据流行病学及病史推测耐药菌株存在的可能性评估患者疾病严重程度，参考指南治疗疾病合理选择抗菌药物开始经验性抗菌药物治疗：王仲.中国急救医学.2011；31(7)：584-586.及时：一旦存在严重感染，立即开始抗菌药物经验性治疗合理：应当选择能够覆盖全部可能致病菌的抗菌药物第7页，共56页，2023年，2月20日，星期五急诊科合理选择抗菌药物应:充分掌握抗菌药物特性正确选择初始经验抗感染治疗方案参考指南考虑抗菌药物的安全性、依从性

DeniseNassisietal.

Emergency

medicinepractice.2012;14(1):1-28.第8页，共56页，2023年，2月20日，星期五目录

一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第9页，共56页，2023年，2月20日，星期五以呼吸道感染为例，分析危险因素将有助于推测可能的感染致病菌，指导用药

致病菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗菌药物治疗酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病(包括应用糖皮质激素治疗)；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础疾病；多种临床合并症近期应用过抗菌药物治疗铜绿假单胞菌长期居住ICU；长期应用糖皮质激素；先期抗菌药物使用；支气管扩张症；粒细胞缺乏；晚期AIDS社区呼吸道感染特定致病菌感染危险因素中华结核和呼吸杂志.2006;29(10):651-655第10页，共56页，2023年，2月20日，星期五治疗呼吸道感染喹诺酮类药物的

合理使用原则参考呼吸科诊治指南的推荐综合考虑喹诺酮类药物抗菌活性综合考虑喹诺酮类药物的临床疗效喹诺酮类药物的合理使用原则第11页，共56页，2023年，2月20日，星期五60/52713/324TaoLL，etal.ChinMedJ(Engl).

2012Sep;125(17):2967-72.病原体检出率(%)肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌205/527肺炎支原体肺炎衣原体嗜肺军团菌79/24255/24225/242我国CAP的流调研究显示：肺炎链球菌和非典型病原体依旧是CAP最主要病原体社区呼吸道感染主要致病菌一项前瞻性研究对我国22个城市的36个中心的纳入的593例成人CAP患者流调研究。对其中527例患者进行血清检测，用来检测非典型病原体病原体检出率(%)第12页，共56页，2023年，2月20日，星期五COPD急性加重的主要致病菌COPD急性加重常见致病菌为流感嗜血杆菌(21%)未列出全部致病菌。铜绿假单胞菌比例为17%肺炎链球菌肺炎克雷伯菌流感嗜血杆菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌大肠杆菌沙雷菌属链球菌属WilsonR,EurRespirJ.2012Feb15.一项前瞻性、国际多中心、随机、双盲、双模拟、临床对照试验，对比莫西沙星和阿莫西林/克拉维酸治疗中重度COPD急性加重患者的有效性和安全性第13页，共56页，2023年，2月20日，星期五喹诺酮类广谱覆盖呼吸道感染常见致病菌GilbertDNetal.TheSanfordGuidetoAntimicrobialTherapy2011-2012.+通常临床有效或敏感菌超过60%；±：缺乏临床试验或30%—60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；—：尚无资料。常见病原体莫西沙星哌拉西林/他唑巴坦头孢曲松G+菌肺炎链球菌+++金葡菌(MSSA)+++G-菌大肠埃希菌+±O克雷伯菌+++大肠杆菌/克雷伯菌ESBL++++肠杆菌+流感嗜血杆菌+厌氧菌放线菌+—+脆弱拟杆菌++O消化链球菌+++非典型病原体衣原体+O肺炎支原体+O军团菌+OO第14页，共56页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类在呼吸道组织浓度高部位环丙沙星a左氧氟沙星a加替沙星a莫西沙星a房水0.130.23

脑脊液0.370.160.3621.826前列腺前列腺液2.26

1.6±0.54前列腺组织1.861.28

1.73

尿液9.5呼吸道肺泡巨噬细胞10.618.526.524.5支气管粘膜1.71.551.652.07上皮细胞粘膜液1.921.676.95唾液

0.730.80.83痰液0.581.371.27

1.ZhanelGGetal.Drugs.2002;62(1):13-59;2.桑福德《热病》指南2008年第38版3.WagenlehnerFMetal.JChemother.2006Oct;18(5):485-9.4.WagenlehnerFMetal.IntJAntimicrobAgents.2008Jan;31(1):21-65.莫西沙星国外说明书6.KyriakiKanellakopoulou.etal.JournalofAntimicrobialChemotherapy200861(6):1328-1331a组织/血清的比值或组织液/血清的比值第15页，共56页，2023年，2月20日，星期五LandenHetal.ClinDrugInvest.2001;21(12)801-811氟喹诺酮类快速改善呼吸道感染患者临床症状莫西沙星治疗呼吸道感染患者3天即可有效改善患者临床症状021345天10203040506070接受莫西沙星治疗后的天数体温＞38℃剧烈咳嗽严重呼吸困难感染症状频繁发作患者比例显著下降一项在德国410所医院中进行上市后监测研究，共2188例患者纳入研究并给予口服莫西沙星400mg/日，观察其对于CAP患者的细菌学疗效和耐受性患者百分比(%)治疗天数(天)12345678910020406080100平均改善天数：3.3天平均治愈天数：5.4天患者天数(%)

改善治愈第16页，共56页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好(1)多国、多中心、前瞻性、随机、双盲对照性研究，比较莫西沙星与多种国际常规抗菌药物治疗方案，包括阿莫西林500mgtid7天,或克拉霉素500mgbid7天或头孢呋新酯250mgbid7天,治疗AECOPD的短期疗效以及对于长期预后影响临床治愈率(%)治疗后7-10天的疗效ITTPP(95%CI;1.40,14.87)(95%CI;0.26,15.95)Robertetal.CHEST.2004;125(3):953-964氟喹诺酮类如莫西沙星治疗AECOPD临床治愈率高第17页，共56页，2023年，2月20日，星期五轻中度CAP65~74岁CAP重度CAP>75岁CAP*前瞻性、双盲、随机、控制研究，平均年龄77.4岁，静脉/口服莫西沙星(195例)或静脉/口服左氧沙星(199例)序贯治疗7~14天，比较临床治愈率及细菌清除率临床治愈率(%)莫西沙星左氧沙星氟喹诺酮类如莫西沙星治疗CAP，临床治愈率优于左氧氟沙星.AnzuetoAetal.ClinInfectDis.2006;42(1):73-81.氟喹诺酮类治疗呼吸道感染临床疗效好(2)P=0.01第18页，共56页，2023年，2月20日，星期五不同人群初始经验性治疗的抗菌药物选择青壮年、无基础疾病患者呼吸喹诺酮类；青霉素类；多西环素；大环内酯类；一代或二代头孢老年人或有基础疾病患者呼吸喹诺酮类；二代头孢单用或联合大环内酯类；ß－内酰胺类/ß-内酰胺酶抑制剂单用或联合大环内酯类需入院治疗、但不必收住ICU的患者静脉注射二代头孢单用或联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂单用或联合静脉注射大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联合静脉注射大环内酯类需入住ICU的重症患者无铜绿假单胞菌感染危险因素头孢曲松或头孢噻肟联合静脉注射大环内酯类；静脉注射呼吸喹诺酮类联合氨基糖苷类；静脉注射ß－内酰胺类/ß－内酰胺酶抑制剂联合静脉注射大环内酯类；厄他培南联合静脉注射大环内酯类有铜绿假单胞菌感染危险因素1ß－内酰胺类抗菌药物；联合静脉注射大环内酯类，必要时可同时联用氨基糖苷类；ß－内酰胺类抗菌药物联合静脉注射喹诺酮类；静脉注射环丙沙星或左旋氧氟沙星联合氨基糖苷类中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.我国社区获得性呼吸道感染诊治指南推荐建议指南推荐氟喹诺酮单药治疗、β-内酰胺类单药或联合大环内酯类治疗，那种方案更有效？第19页，共56页，2023年，2月20日，星期五ERS/ESCMID指南推荐抗菌药物治疗COPD急性加重方案致病菌推荐药物非铜绿假单胞菌感染阿莫西林/克拉维酸钾或采用左氧氟沙星/莫西沙星作为替代用药可能感染铜绿假单胞菌患者口服：环丙沙星(左氧氟沙星)750mg/d或500mg/bid肠外给药：环丙沙星或β内酰胺类+氨基糖苷类给药方式的选择(口服或静脉)依据临床表现及急性发作的严重程度序贯给药时，在入院3天患者情况稳定后，转为口服治疗WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24小贴士2011年ERS/ESCMID《成人下呼吸道感染治疗指南》推荐莫西沙星治疗非铜绿假单胞菌感染的COPD急性加重患者第20页，共56页，2023年，2月20日，星期五我国COPD诊治指南推荐

抗菌药物治疗方案组别病原微生物抗菌药物I级及Ⅱ级COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、β内酰胺酶/酶抑制剂、大环内酯类、第1/2代头孢菌素、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重；无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、肠杆菌属

-内酰胺类／酶抑制剂、第2/3代头孢菌素、氟喹诺酮类(莫西沙星，左氧氟沙星及加替沙星)Ⅲ级及Ⅳ级COPD急性加重；有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单胞菌第3代头孢菌素、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星)临床治疗AECOPD常用药物为阿莫西林、四环素、大环内酯类及氟喹诺酮类2007年(修订版)中华医学会呼吸病学会COPD推荐氟喹诺酮类单药(莫西沙星)用于治疗AECOPD患者中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组第21页，共56页，2023年，2月20日，星期五目录

一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第22页，共56页，2023年，2月20日，星期五抗菌谱致病菌呈现多样化趋势，抗菌药物能否全面覆盖药物在组织中的浓度血药浓度很高抗菌药物可能在靶组织器官或感染灶因穿透力有限而未能达到有效治疗浓度，抗菌药物能否有效穿透腹腔感染经验性抗菌药物治疗的原则刘连新等.中国实用外科杂志.2011;31(9):119-120蔡秀军等.中国实用外科杂志.2011;31(9):113-115理想的抗菌药物应有效覆盖抗菌谱且组织浓度高第23页，共56页，2023年，2月20日，星期五腹腔感染的常见致病菌易建华等。中华医院感染学杂志。2001;11(3):163-166。G-菌G+菌腹腔感染常见致病菌以G-菌：大肠埃希菌，克雷伯菌属及G+菌：葡萄球菌，链球菌为主第24页，共56页，2023年，2月20日，星期五氟喹诺酮类药物广谱覆盖腹腔感染常见致病菌病原体氟喹诺酮类环丙沙星氧氟沙星左氧氟沙星莫西沙星G+菌链球菌±±++粪肠球菌++屎肠球菌OOO±G-菌大肠杆菌/克雷伯菌++++变形杆菌++++厌氧菌脆弱拟杆菌OOO±梭菌属±±++消化链球菌±±+++：通过临床有效或敏感菌超过60%；±：缺乏临床试验或30%-60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；空白：尚无资料。《热病》第41版与其他喹诺类抗菌药物相比，根据临床有效性和药敏结果显示：莫西沙星临床抗菌活性更好，并且广谱覆盖腹腔感染常见致病菌第25页，共56页，2023年，2月20日，星期五莫西沙星腹腔组织浓度高组织浓度(mg/L)＊＊取静脉给药值＊莫西沙星国外说明书.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2006)58,693–696.JournalofAntimicrobialChemotherapy(2004)53,875–877.WackeR,etal.JAntimicrobChemother..2006;

58(5):994-9.T/S=1.5T/S=9.7T/S=6.8T/S=2.0T/S=2.6T:组织浓度S：血浆浓度T/S：药物穿透指数T/S>1，表示药物组织浓度大于血浆浓度，其杀菌效果更强莫西沙星在腹腔组织中浓度均高于血浆浓度，因此在组织中杀菌效果更强第26页，共56页，2023年，2月20日，星期五莫西沙星可有效治愈不同部位的腹腔感染一项前瞻性、随机、双盲、多中心、对照研究，用法：静注/口服莫西沙星®400mg每日一次，治疗5-14天；静注哌拉西林/他唑巴坦3.0/0.375gq6h或口服阿莫西林/克拉维酸800mg/114mg每日2次，治疗5-14天Malangonietal.AnnSurg2006;244:204-211.莫西沙星

静注/口服哌拉西林/他唑巴坦静注

阿莫西林/克拉维酸口服下消化道上消化道临床治愈率(%)n=150n=153

n=16n=19莫西沙星单药治疗不同部位腹腔感染临床治愈率为79%和81%第27页，共56页，2023年，2月20日，星期五轻-中度cIAI重度cIAI单一用药替卡西林/克拉维酸厄他培南莫西沙星替加环素头孢西丁哌拉西林/他唑巴坦亚胺培南/西司他丁美罗培南多利培南联合用药头孢唑啉，头孢曲松或孢呋辛

+甲硝唑氟喹诺酮-基础治疗+甲硝唑头孢他啶，头孢吡肟+甲硝唑氟喹诺酮+甲硝唑JosephSetal.ComplicatedIntra-abdominalInfectionGuidelines.2010:50(15):133-1642010年IDSAcIAI指南推荐莫西沙星单药治疗轻中度cIAIcIAI：复杂性腹腔感染，指化脓性或弥漫性腹膜炎，阑尾穿孔或周围脓肿，胃十二指肠穿孔，小肠结肠穿孔、腹腔脓肿、腹部术后的腹腔感染第28页，共56页，2023年，2月20日，星期五目录

一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第29页，共56页，2023年，2月20日，星期五急诊科不恰当治疗可增加患者病死率及住院天数平均住院天数不恰当治疗组(25．1d)显著大于恰当治疗组(19．4d)不恰当治疗组患者的病死率(35．9％)显著高于恰当治疗组患者(14．7％)病死率(%)蒋婕等.中国感染与化疗杂志.2012;12(1):15-18.对2009年1月至2010年12月急诊收治肺部感染患者的临床资料进行回顾性分析，73例痰培养阳性的肺部感染患者分为恰当治疗组和不恰当治疗组，总结临床特征、病原学特点及预后住院天数(天)第30页，共56页，2023年，2月20日，星期五循证医学表明：到达医院4h内给予抗菌药物的病死率低于晚于4h，而且住院时间短于后者1薛晓艳.中华急诊医学杂志.2006;(12):1118-1121.HouckPMetal.ArchInternMed2004;164:637-44急诊科救治患者应选用经验性抗菌药物治疗方案死亡率住院超过5天患者比例收集2003年10月1日至2004年9月30日北京大学人民医院急诊科和巴黎市中心医院急诊科的社区获得性肺炎患者病情和治疗方面的信息,通过危险分层评估两组患者,并对治疗进行比较第31页，共56页，2023年，2月20日，星期五初始应用喹诺酮类经验性治疗

患者死亡率最低

Gleasonetal.

Archivesofinternalmedicine.1999；22;159(21):2562-7230天死亡率(%)单独用药联合用药95%CI:6.9-13.395%CI:7.7-10.995%CI:11.4-16.995%CI:5.2-13.295%CI:12.0-24.795%CI:3.7-12.0医院回顾分析12945例肺炎病例(患者年龄＞65岁)，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系，并进行比较第32页，共56页，2023年，2月20日，星期五入院8小时内及时给予喹诺酮类治疗

患者死亡率最低第二代头孢菌素类联合大环内酯类Β内酰胺类抑制剂联合大环内酯类氟喹诺酮类氨基糖苷类联合任一药物非抗假单胞菌第三代头孢菌素非抗假单胞菌第三代头孢菌素联合大环内酯类

Gleasonetal.

Archivesofinternalmedicine.1999；22;159(21):2562-72调整后死亡率入院天数医院回顾分析12945例肺炎病例(患者年龄＞65岁)，分析入院初始抗菌药物选择与30天病死率的关系，并进行比较第33页，共56页，2023年，2月20日，星期五LlorCetal..JournalofAntimicrobialChemotherapy.2009;63:390-396.一日一次

（n=45）一日两次（n=70）一日三次（n=136）患者依从性(%)P＜0.01莫西沙星一日一次方案，患者服用方便莫西沙星一日一次方案，服用方便简单，提高患者的依从性一项对251例患者依从性的前瞻性研究：纳入可能患有下呼吸道细菌感染251例患者，136例患者采用一日三次抗菌药物治疗方案，70例患者采用一日两次的抗菌药物治疗方案，45例患者采用一日一次的抗菌药物治疗方案。第34页，共56页，2023年，2月20日，星期五莫西沙星迄今已有近1.49亿患者使用，临床验证安全可靠莫西沙星对照组患者例数73685687所用药物莫西沙星β-内酰胺类/大环内酯类/氟喹诺酮类或磺胺类不良事件发生率两组无明显差异临床医生对所有呼吸道感染患者，使用莫西沙星治疗的临床疗效和耐受性的评价结果莫西沙星上市后临床研究(针对中国人群)研究结果显示：莫西沙星与对照组不良事件发生率相当1.LiuLYetal.IntJClinPract.2007;61(9):1509-152.PeterBetal.[J]CLINICALHERAPEUTICS,2004；26(7):940-950共收集莫西沙星上市后3814例患者监测研究数据的收集，评估莫西沙星(400mgqd)的疗效和耐受性百分比第35页，共56页，2023年，2月20日，星期五目录

一、急诊科喹诺酮类药物的合理使用喹诺酮类药物在呼吸道感染的合理使用喹诺酮类药物在腹腔感染的合理使用喹诺酮类药物经验性治疗降低患者死亡率二、常见致病菌的耐药问题第36页，共56页，2023年，2月20日，星期五世界范围内社区呼吸道感染致病菌耐药情况

(2003-2004)

欧洲肺炎链球菌:青霉素13%肺炎链球菌:红霉素耐药率为30%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为17%

美国肺炎链球菌:青霉素耐药率为19%肺炎链球菌:红霉素耐药率为26%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为29%

亚洲肺炎链球菌:青霉素耐药42%肺炎链球菌:红霉素耐药率为76%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率30%拉丁美洲肺炎链球菌:青霉素耐药率为11%肺炎链球菌:红霉素耐药率为13%流感嗜血杆菌:氨苄西林耐药率为13%SahmDFetal.,PostgradMed.2008;120:16-24.37第37页，共56页，2023年，2月20日，星期五我国最新社区获得性感染耐药监测结果2009-2010年王辉等学者对我国社区获得性感染病原菌及耐药情况进行研究。研究背景：随着抗菌药物不合理使用，病原菌常规用药如β-内酰胺类等耐药率高，大环内酯类等耐药率亦有所增高。本研究旨在探究社区获得性感染病原菌的耐药情况。研究设计：收集2009--2010年全国6城市11家医院分离的1793株非重复社区获得性呼吸道感染病原菌，其中金黄色葡萄球菌421株，肺炎链球菌420株，肺炎克雷伯杆菌404株，流感嗜血杆菌313株，β-溶血性链球菌属149株，卡他莫拉菌86株采用微量肉汤稀释法测定抗菌药物的MIC值；利用头孢硝噻吩试验测定β-内酰胺酶的产生情况王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119影响因子为1.494第38页，共56页，2023年，2月20日，星期五各种抗菌药物的耐药率(%)CARTIPS监测研究提示：

我国社区呼吸道感染致病菌耐药严重2009年-2010年我国成人社区获得性呼吸系统感染病原菌耐药监测(CARTIPS)结果显示：社区呼吸道感染致病菌耐药情况不容乐观一项2009-2010年我国成人CAPTIPS的耐药研究.收集2009年至2010年全国6城市11家医院分离的l793株病原体王辉等.中华结核和呼吸杂志,2012;35(2):113-119肺链对头孢及大环内酯类耐药严重第39页，共56页，2023年，2月20日，星期五肺炎链球菌对大环内酯的耐药机制肺炎链球菌对大环内酯耐药严重：高水平耐药ermB基因占79.1%；ermB和mefA基因占10.1%ermB基因编码细菌23SrRNA甲基化酶作用下，使其对抗生素的亲和力减低，称为MLSB耐药表型mefA基因编码细菌主动外排泵功能加强，使得14和15元大环内酯类抗生素从细胞内泵出增加，称为M耐药表型我国与美国肺炎链球菌对大环内酯类耐药机制存在差异1、袁丽萍等。中国药师。2006;9(4):367-369.2、DJ,etal.JAntimicrobChemoth.2002,50,suppl:39-473、ZhaoTiemei,LiuYouning，etal.AntimicrobAgentsChemother，2004;48(10):4040在美国，肺炎链球菌耐药率为30%，主要通过mefA基因导致对大环内酯类在我国，肺炎链球菌耐药率超过60%，主要通过ermB基因导致对大环内酯类第40页，共56页，2023年，2月20日，星期五国内外指南对大环内酯类推荐意见存在差异对于既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素门诊患者推荐使用：大环内酯类(阿奇霉素，克拉霉素或者红霉素)或多西环素MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72中华医学会呼吸病学分会.社区获得性肺炎诊断和治疗指南.2006,29(10):651-655国外指南——2007年美国CAP诊治指南(IDSA/ATS)推荐2：国内指南——2006年中国CAP诊治指南(中华医学会呼吸病学分会)推荐1：第41页，共56页，2023年，2月20日，星期五1.C.Zhaoetal.DiagnMicrobiolInfectDis.2012Jun;73(2)174-81.2.CunninghamM,etal.FutureMicrobiol.(2012)7(6),733–753阿莫西林/克拉维酸高剂量青霉素头孢曲松对肺炎链球菌敏感率(%)对肺炎链球菌敏感率(%)肺炎链球菌对β-内酰胺药物敏感率逐年降低我国2005-2010年耐药研究结果

1国外1998-2009年耐药研究2

国内外多年耐药监测显示：肺炎链球菌对β-内酰胺类敏感率逐年降低如肺炎链球菌对头孢克洛，头孢呋辛敏感率低于40%第42页，共56页，2023年，2月20日，星期五肺炎链球菌对左氧氟沙星耐药问题肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药情况已逐渐出现1-3莫西沙星抗菌活性优于左氧，对肺炎链球菌最低抑菌浓度比左氧氟沙星更低407年美国IDSA/ATS成人CAP指南3和2011年欧洲ERS/ESCMID成人下呼吸道感染指南4中推荐使用左氧氟沙星剂量提高到750mg/日5，6n=514n=713n=9502006-200712008220093肺链对左氧耐药率(%)1.肖永红等,中国抗生素杂志.2008;33(10):592-596.2.肖永红等,中华医院感染学杂志.2010;20(16):2377-2383.3.郑波等,中国临床药理学杂志.2011;(05):335-339.4.JacobsE,etal.IntJAntimicrobAgents.2009Jan;33(1):52-7.5.MandellLAetal.ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72.6.WoodheadM.etal.ClinMicrobiolInfect.2011;17(Suppl.6):1–24

莫西沙星左氧氟沙星肺炎链球菌株数目(株)

MIC(ug/ml)莫西沙星对肺炎链球菌MIC显著低于左氧第43页，共56页，2023年，2月20日，星期五我国多年耐药监测结果显示：

莫西沙星对肺炎链球菌保持高度敏感1.王辉等.中华检验医学杂志.2006;29(10):873-8772.王辉等.中华检验医学杂志.2007;30(11):1242-12473.汪复.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-94.汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3335.汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3296.WangHetal.IntJAntimicrobAgents.2011Nov;38(5):376-83.20052005-20062006200720082009-2010(年)肺炎链球菌敏感率(%)我国多年的耐药监测显示：莫西沙星对肺炎链球菌始终保持高度敏感第44页，共56页，2023年，2月20日，星期五肺炎支原体也是我国CAP主要病原体之一TaoLLetal.ChinMedJ(Engl).2012;125(17):2967-72患者比例(%)CAP患者病因分析显示：单一感染肺炎支原体的患者比例最高%%%%%%%%%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌其他(n=124)(n=48)(n=31)(n=25)(n=13)(n=10)(n=9)(n=4)(n=23)嗜肺军团菌(n=5)CAP患者单一感染患者病因分析结果一项来自我国2004年6月-2007年8月的前瞻性、观察性研究，共36家医院的593例成人CAP患者纳入研究，分析CAP致病菌及其药敏情况，其中399例CAP患者的致病病原体得到证实%第45页，共56页，2023年，2月20日，星期五我国肺炎支原体耐药率显著高于国外调查结果DumkeRetal.AntimicrobAgentsChemother.2013;57(7):3460耐药率(%)与欧美国家不同，我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率显著较高%%%%%第46页，共56页，2023年，2月20日，星期五尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5近年来国内外关于肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物耐药的报道日渐增加，我国耐药形势尤为严重《中华结核和呼吸杂志》发表了我国北京地区成人CAP患者肺炎支原体感染耐药情况的多中心调查第47页，共56页，2023年，2月20日，星期五研究简介了解北京地区成人社区获得性肺炎中肺炎支原体对大环内酯等常见抗生素耐药情况纳入2010年9月至2012年6月于北京地区三家医院就诊的321例CAP患者，共分离出肺炎支原体53株对分离到的肺炎支原体菌株进行体外药敏实验及对大环内酯类耐药相关基因突变位点检测尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5研究目的研究方法第48页，共56页，2023年，2月20日，星期五76%的患者在入组前72小时内应用抗菌药物，其中大环内酯类药物应用最多入组前72小时内抗生素应用情况尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5%%%%%%百分比大环内酯类头孢菌素类喹诺酮类青霉素类四环素类其他N=244例第49页，共56页，2023年，2月20日，星期五痊愈和显效的患者比例为85.7%临床治疗结果尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5百分比%%%%第50页，共56页，2023年，2月20日，星期五肺炎支原体对大环内酯类耐药率高肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为71.7%和60.4%，未发现喹诺酮及四环素类药物耐药株尹玉东,曹彬,王辉,等.中华结核和呼吸杂志.2013;36(12):1-5耐药率(%)53株肺炎支原体对抗菌药物的耐药率%%%%第51页，共56页，2023年，2月20日，星期五与非支原体肺炎患者比较，

支原体肺炎患者年龄和白细胞计数更低非支原体肺炎（n=268例）支原体肺炎（n=53例）性别男性142例(52.3%)19例(35.9%)女性126例(47.01%)34例(64.2%)年龄(岁)46±2134±17※门诊患者比例197例(73.5%)44例(83.0%)症状咳嗽246例(93.6%)50例(94.3%)干咳74例(25.8%)12例(22.6%)发热247例(92.1%)50例(94.3%)胸痛23例(8.6%)10例(18.9%)咯血12例(4.5%)5例(9.4%)呼吸困难29例(10.8%)6例(11.3%)血白细胞计数(×109/L)8.8±4.07.6±3.3※基础疾病糖尿病10例(3.7%)1