急性白血病诊治进展

急性白血病诊治进展第1页，共122页，2023年，2月20日，星期五急性白血病诊治进展暨南大学附属第一医院血液科卢育洪第2页，共122页，2023年，2月20日，星期五白血病由于造血祖细胞在增殖发育过程中发生了一系列基因的改变，从而使得造血祖细胞增殖失去了调控，并分化发生停滞，大量的原始造血细胞积聚在骨髓和外周血中，抑制了正常造血细胞的生长，逐渐取代了造血组织。第3页，共122页，2023年，2月20日，星期五PluripotentialstemcellsMyeloidstemcellsLymphoidstemcellsUnipotentialprogenitorcellsImmaturehematopoieticcellsmaturehematopoieticcells第4页，共122页，2023年，2月20日，星期五Hematopoiesiscomposesoftheoptionsofcommitmenttodifferentlineagesandtheprogressivestagesofmaturationatwhichpartialorcompletearrestcanoccur,resultsinthewidearrayofmalignantdisease-LeukemiaStemcellProgenitorcellImmaturecellMaturecell第5页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床表现（Clinicalmanifestations）LeukemichematopoiesisNormalhematopoiesis骨髓造血受抑marrowfailure白血病增殖浸润Infiltration第6页，共122页，2023年，2月20日，星期五MyelogenousversuslymphocyticleukemiaIftheleukemiccellsarisefrommyeloidpluripotentialstemcells:myeloidleukemiaIftheleukemiccellsarisefromlymphocyticpluripotentialstemcells:lymphocyticleukemia第7页，共122页，2023年，2月20日，星期五粒系granulocyticlineage第8页，共122页，2023年，2月20日，星期五单核/巨噬系(monocytic/maceophagelineage)第9页，共122页，2023年，2月20日，星期五红系第10页，共122页，2023年，2月20日，星期五巨核系(Megakaryocyticlineage)第11页，共122页，2023年，2月20日，星期五

肥大细胞系（mastcelllineages)

第12页，共122页，2023年，2月20日，星期五淋巴细胞第13页，共122页，2023年，2月20日，星期五肥大细胞单核/巨噬细胞红系细胞巨核细胞粒系：嗜中性、嗜酸性、嗜碱性细胞“髓系”的界定（骨髓产生的)第14页，共122页，2023年，2月20日，星期五目前存在的分类体系FAB分类：形态学、细胞化学WHO分类：分子遗传学、免疫学、细胞形态学、临床治疗效果和预后MIC分类：形态学、免疫学、细胞遗传学第15页，共122页，2023年，2月20日，星期五白血病的诊断方法第16页，共122页，2023年，2月20日，星期五优点：廉价、简便缺点：除M3（APL）和M4Eo外对预后的指导意义小。ThesmearsfromperipheralbloodorbonemarrowstainedwithWright-GiemsaorMay-GrünwaldGiemsaMorphologicdiagnosistechnique:第17页，共122页，2023年，2月20日，星期五过氧化物酶染色Perioxidase(POX)苏丹黑B染色Sudan/blackB(SB)中性粒细胞碱性磷酸酶染色neutrophilicalkalinephosphatase(NAP)特异性酯酶/氟化钠抑制试验SpecificEsterase(SE)stainwithnaphtholAS-Dchloroacetate(N-ASD-CA)orα-naphtholacetate(ANA)+NaF糖原染色或过碘酸-Schiff反应Periodicacid-Schiff’sReaction(PAS)酸性磷酸酶染色Acidphosphatase(ACP)铁粒幼细胞染色Sideroblaststain

细胞化学染色（CytochemicalStain)

第18页，共122页，2023年，2月20日，星期五细胞化学染色图示：SB第19页，共122页，2023年，2月20日，星期五单克隆抗体流式细胞仪的应用（1953-1968-1971）1982年CD（clusterofdifferentiationordisignation)分子CesarMilsteinNielsK.JerneGeorgesJ.F.Kohler1984NobelPrizewinner

细胞免疫表型（immunophenotype)

第20页，共122页，2023年，2月20日，星期五Fig1.

AnalysisofnormalandleukemicbonemarrowbyCD45-sidescatteranalysis.(A)Normalmarrowillustratingseveralnormalpopulations.(B)LymphoblastsasseeninALL.(C)TreatedCMLillustratingtransitiontoacutephasewithincreasedmyeloblastsandareactiveincreaseinerythroidprecursors.(D)Low-gradelymphoproliferativedisorderillustratedbyCLL.Thesepatternsarerepresentativeandarenotspecificallydiagnosticintheabsenceofotherdata.流式细胞免疫分型第21页，共122页，2023年，2月20日，星期五

ImmnuophenotypingpanelusedinSt.JudeChildren’sresearchhospitalU.S.A.CD13CD33CD19CytoCD79aCD7CytoCD3AML----B-ALL----T-ALL----Byusingthismethodofanalysis,onecanmakeafirmdiagnosisin99%ofcases第22页，共122页，2023年，2月20日，星期五M1M2M3M4M5M6M7CD13+++++--CD33+++++--CD14--++--CD41------+Glycophorin-----+-Lectoferrin-+-+---CD2CD7CD19HLA-DRCD33T细胞++---B细胞--++-第23页，共122页，2023年，2月20日，星期五BAL:biphenotypicacuteleukemia,EGIL:EuropeanGroupfortheImmunologicalclassificationofleukemias第24页，共122页，2023年，2月20日，星期五

细胞遗传学（cytogeneticanalysis)

的分析方法

第25页，共122页，2023年，2月20日，星期五核型分析第26页，共122页，2023年，2月20日，星期五Cytogeneticfindings第27页，共122页，2023年，2月20日，星期五P118typesoftranslocationsCMLAML-M2AML-M3AML-M4AMLAML-M4E0第28页，共122页，2023年，2月20日，星期五慢粒，慢性期第29页，共122页，2023年，2月20日，星期五CML急性转化第30页，共122页，2023年，2月20日，星期五

FISH（floresecenceinsituhybridization)分析

第31页，共122页，2023年，2月20日，星期五FISH第32页，共122页，2023年，2月20日，星期五OthernewdevelopedmethodsPCR第33页，共122页，2023年，2月20日，星期五基因测序基因芯片分析第34页，共122页，2023年，2月20日，星期五

髓系白血病FAB分类特点

第35页，共122页，2023年，2月20日，星期五急性白血病1976年FAB分型根据细胞发育、分化的不同阶段的形态和细胞化学染色特点（光镜下）进行分类。第36页，共122页，2023年，2月20日，星期五AcuteleukemiaAMLALLM0:undifferentiatedAMLM1:Myeloblasticleukemia(withoutmaturation)M2:Myeloblasticleukemia(withmaturation)M3:promyelocyticleukemiaM4:MyelomonocyticleukemiaM5:MonocyticleukemiaM6:ErythroleukemiaM7:MegkaryoblasticleukemiaL1:MatureappearinglymphoblastsL2:ImmatureandvariouslyshapedlymphoblastsL3:Lymphoblastsarelargeanduniform第37页，共122页，2023年，2月20日，星期五1、急性髓（非淋巴）细胞白血病（AML）M0：急性髓系白血病微分化型(minimallydifferentiatedAML)原始细胞>30%，无嗜天青颗粒及Auer’s小体，POX（+）及SB（+）细胞<3%第38页，共122页，2023年，2月20日，星期五M1：原粒细胞白血病未分化型(AMLwithoutmaturation)，骨髓中原粒细胞90%（非红系，NEC），MPO(+)>3%。第39页，共122页，2023年，2月20日，星期五M2：原粒细胞白血病部分分化型(AMLwithmaturation)，分两型：

M2a：骨髓中原粒细胞30%90%（NEC),POX阳性原始细胞3%，早幼粒以下阶段细胞10%

M2b：骨髓中原粒细胞及早有粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒细胞增生为主30%第40页，共122页，2023年，2月20日，星期五M3：急性早幼粒细胞白血病(acutepromyeloidleukemiaAPL)骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主（30%NEC），两型：

M3a（粗颗粒型），其嗜苯胺蓝颗粒粗大、密集或融合

M3b（细颗粒型），其嗜苯胺蓝颗粒密集而细小M3aM3b第41页，共122页，2023年，2月20日，星期五M4：粒-单核细胞白血病（acutemyelomonocytic。骨髓及外周血中存在粒系及单核细胞系两种细胞。有分为4种亚型：M4a：原、早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞20%（NEC）M4b：原、幼单核细胞增生为主，原、早幼粒细胞20%（NEC）M4c：原始细胞既具有粒系又具有单核系细胞特征者30%（NEC）M4Eo，除上述特点外，具有粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱性颗粒，占5%30%第42页，共122页，2023年，2月20日，星期五M5：单核细胞白血病（monocyticleukemia)，根据分化程度，又分为两型：

M5a（未分化型），即骨髓中原单核细胞80%（NEC）M5b（部分分化型），骨髓中原单核细胞和幼单核细胞30%，NEC），其中幼单核细胞80%（NEC）M5aM5b第43页，共122页，2023年，2月20日，星期五M6：急性红白血病(acuteerythroid/myeloidleukemia)，骨髓中红系50%，（NEC），且常有形态学异常，而原粒细胞及早有粒细胞（或原单及幼单核细胞30%（NEC）M7：急性巨核细胞白血病(acutemegakaryoblasticleukemia)，原巨核细胞30%（NEC）第44页，共122页，2023年，2月20日，星期五2、急性淋巴细胞白血病ALLL1：以小原淋巴细胞为主，大小较一致，胞质量少，核形较规则，常有凹陷及切迹，核仁较大，1至多个。L2：以大细胞为主，大小不一。胞质量中，染色质较疏松，核型不规则，常有凹陷及切迹，核仁较大，1至多个。L3：以大细胞为主，大小较一致，胞质嗜碱性，空泡易见，核型多规则，染色体细点状、均匀，核仁1至多个且明显。第45页，共122页，2023年，2月20日，星期五WHO分类指南第46页，共122页，2023年，2月20日，星期五WHO髓系肿瘤分类的根据：细胞形态学细胞化学免疫表型遗传学（细胞遗传学和分子遗传学）临床特点第47页，共122页，2023年，2月20日，星期五“髓系肿瘤”诊断过程及标准一、样本的要求初诊患者的外周及骨髓样本Wright-Gimsa或相似方法染色的外周血和骨穿细胞涂片骨髓活检：至少1.5cm长的骨髓活检组织，骨髓样本进行细胞遗传学分析、流式细胞仪检测；同时保留冷冻样本，在核型分析、临床、形态和免疫分型的基础上进行分子遗传学检测第48页，共122页，2023年，2月20日，星期五二、原始细胞的判定光镜下肉眼计算外周和骨髓原始细胞百分比原粒、原单、幼单、原巨核（不包括发育不良的巨核细胞）均计入“原、幼”细胞总数，并记录各自百分比，作为诊断AML或原始细胞转化的依据；只在诊断APL时，早幼粒细胞才作为“等价于原始细胞”而计数原红细胞只在“纯”红细胞白血病时才计为“原始细胞”流式细胞仪检测的“CD34+”细胞不能取代肉眼观察计数。不是所有的原始细胞都表达CD34，而且样本处理过程可人为造成“误判”如果骨穿取材不理想或骨髓纤维化，那么活检组织的CD34免疫组化染色有助于鉴定CD34+原始细胞第49页，共122页，2023年，2月20日，星期五三、原始细胞所属细胞系列的识别多参数的流式细胞仪（至少3色）检测。全部系列的鉴定可以充分识别髓系肿瘤，还可以甑别表型变异细胞化学染色：如髓性过氧化物酶或非特异性酯酶染色诊断AML或NOS有参考意义，但非必须。活检组织的免疫组化染色，有助于鉴定髓系和淋系抗原。第50页，共122页，2023年，2月20日，星期五四、遗传学特点的鉴定初诊时尽可能进行细胞遗传学分析另外应该根据临床、实验室和形态学提供的信息进行相应的FISH、RT-PCR和突变基因的分析在细胞遗传学正常的AML中应检测突变基因NPM1，CEBPA和FLT3；在BCR-ABL阴性的髓系增殖性肿瘤中应该检测JAK2突变基因；根据临床情况还应该相应检测KIT、NRAS、PTNP11等突变基因第51页，共122页，2023年，2月20日，星期五补充说明：如果存在白血病特异的遗传学改变，则可以诊断急性白血病，而不再考虑原始细胞数量。AML或原始细胞转化期的患者，根据临床及各项检查结果决定是否开始治疗，而不是以原始细胞20%为条件髓系原始细胞在髓外的增殖（髓细胞肉瘤），无论是原发或由MDS、MDS/MPN、MPN原始细胞转化而来，均诊断为AML原始细胞百分数由分类计数W-G染色的200个外周血或500个骨髓细胞涂片而得第52页，共122页，2023年，2月20日，星期五WHO分类的意图：更好反应髓系肿瘤的生物学特性第53页，共122页，2023年，2月20日，星期五MyeloproliferativeneoplasmMyeloidandLymphoidneoplasmsassociatedwitheosinophiliaandabnormalitiesofPDGFRA,PDGFRB,orFGFR1Myelodysplastic/myeloproliferativeneoplasms(MDS/MNP)Myelodysplasticsyndrome(MDS)AcutemyeloidleukemiaandassociatedneoplasmsAcuteleukemiasofambiguouslineagesBlymphocyticleukemiaTlymphocyticleukemia2008年WHO髓系肿瘤的8大分类第54页，共122页，2023年，2月20日，星期五急性髓系白血病第55页，共122页，2023年，2月20日，星期五1、急性髓系白血病和相关肿瘤

伴有染色体异常的急性髓系白血病(Acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities)

伴t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1的AML

伴inv(16)(p13.1;q22)或t(16;16)(p13.1;q22);CBFβ-MYH11的AML

伴t(15;17)(q22;q12);PML-RARA的AML

伴t(9;11)(p22;q23);MLLT3-MLL的AML

伴t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214的AML

伴inv(3)(q21;q26.2)或t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1的AML

伴t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1的原巨核细胞白血病 前版中的NPM1突变的AML

前版中的CEBPA突变的AML 第56页，共122页，2023年，2月20日，星期五

伴骨髓增生异常相关改变的急性髓系白血病(Acutemyeloidleukemiawithmyelodysplasia-relatedchange)

治疗相关的髓系肿瘤(therapy-relatedmyeloidneoplasms)

不另分类的急性白血病(Acutemyeloidleukemia,nototherwisespecified)

微分化的AML(AMLwithminimaldifferentiation)

未成熟的AML（AMLwithoutmaturation)

成熟的AML(AMLwithmaturation)

急性粒-单核细胞白血病(acutemyelomonocyticleukemia)

急性原单/单核细胞白血病(acutemonoblast/monocyticleukemia)

急性红系白血病(Acuteerythroidleukemia)

纯红细胞白血病(pureerythoidleukemia)

红白血病(erythroleukemia,erythroid/myeloid)

急性巨核细胞白血病(Acutemegakaryoblasticleukemia)

急性嗜碱细胞白血病(Acutebasophilicleukemia)

伴骨髓纤维化的急性全髓细胞增多(Acutepanmyelosiswithmyelofibrosis)第57页，共122页，2023年，2月20日，星期五

髓细胞肉瘤(myeloidsarcoma)

唐氏综合征相关的粒系增殖(myeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome)

临时性的髓系造血异常(transientabnormalmyelopoiesis)

唐氏综合征相关的髓系白血病(myeloidleukemiaassociatedtoDownsyndrome)

原浆细胞样树突样细胞肿瘤(blasticplasmacytoiddendriticneoplasm)第58页，共122页，2023年，2月20日，星期五

髓细胞肉瘤(myeloidsarcoma)

唐氏综合征相关的粒系增殖(myeloidproliferationsrelatedtoDownsyndrome)

临时性的髓系造血异常(transientabnormalmyelopoiesis)

唐氏综合征相关的髓系白血病(myeloidleukemiaassociatedtoDownsyndrome)

原浆细胞样树突样细胞肿瘤(blasticplasmacytoiddendriticneoplasm)第59页，共122页，2023年，2月20日，星期五WHO和FAB对AML分类的主要区别：诊断AML原幼细胞百分数界值：由FAB的30%降至WHO的20%。在WHO中如具备以下特异遗传学特征的AML不再以原幼细胞的数量为诊断标准：

t(8,21)(q22,q22)，t(15,17)(q22,q12),t(16,16)(p13,q22)/inv(16)(p13,q22)第60页，共122页，2023年，2月20日，星期五FAB分型WHO分型ALL-L1L2急性前体淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（precursorBandTlymphoblasticleukemia/lymphoma,ALL)L3Burkitt白血病/淋巴瘤(Burkittcellleukemia/lymphoma)AML-M0微分化AML（AML，minimallydifferentiaed)M1未成熟AML，(AML,withoutmaturation)M2a成熟AML，(AML,withmaturation)M2bAML,witht(8;21)(q22;q22),(AML1-ETO)第61页，共122页，2023年，2月20日，星期五FAB分型WHO分型M3APL[AMLwitht(15;17)(q22;q12),(PML-RARα)andvariant)M4急性粒-单核细胞白血病（acutemyelomonocyticleukemia)M4E0AMLwithinv(16)(P13;q22)ort(16;16)(p13;q22),(CEFβ-MYH11)M5a/b急性单核细胞白血病（acutemonoblasticandmonocyticleukemia)M6急性红白血病（acuteerythroidleukemia)M7急性巨核细胞白血病（acutemegakaryocyticleukemia)第62页，共122页，2023年，2月20日，星期五WHO分类的优势充分挖掘了细胞遗传学或分子遗传学的临床意义：比如：FLT3,JAK2,RAS,orKIT所编码的蛋白是肿瘤细胞增殖和生存所必须的第63页，共122页，2023年，2月20日，星期五细胞遗传学改变与特定的临床表现、细胞形态、细胞表型一致，甚至部分和预后相关。

伴有染色体异常的急性髓系白血病(Acutemyeloidleukemiawithrecurrentgeneticabnormalities)第64页，共122页，2023年，2月20日，星期五具备临床意义明确的遗传学该变的AML第65页，共122页，2023年，2月20日，星期五预后良好第66页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床特点：发病率占AML5%-8%起病急年轻患者多，60岁后发病渐少易伴发DIC95%治疗反应好，易获得长期生存，1%变异第67页，共122页，2023年，2月20日，星期五伴t(15;17)(q22;q12)、PML-RARA基因的AML

急性早幼粒细胞白血病，

FAB-M3，5%-8%(国内报道30%)第68页，共122页，2023年，2月20日，星期五MICM特点：ABA：粗颗粒型（典型APL)占60-70%免疫表现：CD13+、CD33+、cyMPO+CD64+、CD117+；CD34-、CD15-、HLA-DR-B：细或（少）颗粒型形态易与单核细胞混淆免疫表现：CD13+、CD33+、cyMPO+CD64+、CD117+、CD2+、CD34dim、CD15-、HLA-DRdimCD56+缓解期短，总生存期短FLT3-ITD基因阳性的APL，占约40%，初诊时多为高白细胞第69页，共122页，2023年，2月20日，星期五临床特点：发病率占AML5%-8%起病急年轻患者多，60岁后发病渐少易伴发DIC95%治疗反应好，易获得长期生存，1%变异第70页，共122页，2023年，2月20日，星期五其他变异的RARA：易发生DICt(11;17)（q23；q12)ZBTB16-RARA(之前为PLZF-RARa）,具备特异的形态学特征：核圆或椭圆，无Auer’s小体，见不分叶中性粒，维甲酸、砷剂治疗不敏感t(11;17)(q13;q12)NUMA1-RARANUMN1t(5;17)(q35;q21)NPM1-RARAt(17;17)(q11.2;q12)STAT5B-RARB，维甲酸、砷剂治疗不敏感第71页，共122页，2023年，2月20日，星期五AMLwitht(8;21)RUNX1-RUNX1T1

FAB-M2b，占8%第72页，共122页，2023年，2月20日，星期五t(8;21)染色体易位累及21号染色体上的急性粒细胞白血病基因（acutemyeloidleukemia1,AML1)和8号染色体上的ETO（eighttwentyone)基因易位，形成AML1-ETO融合基因。AML1上的RUNX1编码核心结合蛋白α(core-bindingfactorsα)第73页，共122页，2023年，2月20日，星期五FAB-M1,M2,M4,M5,CD34-第74页，共122页，2023年，2月20日，星期五第75页，共122页，2023年，2月20日，星期五免疫表型：CD13,CD34,CD33,CD19,CD56,MPO+，有时CD79+，TDT+MICM特点形态：胞浆陷窝（核周淡染区），偶见Auer小体和橙红颗粒。异常成熟中性粒细胞，见嗜酸性细胞。20%-25%M2b患者出现KIT突变，预后差；7号染色体单体预后不佳；第76页，共122页，2023年，2月20日，星期五AML1-ETO基因阳性的白血病临床特点：青年患者，骨髓中见较成熟的中性粒细胞和嗜酸细胞对大剂量阿糖胞苷治疗效果好，缓解率高，无病生存时间长。MRD的动态监控：诱导缓解转录本水平下降2-3log巩固治疗中进一步下降2-3log长期缓解：<1×103/L拷贝RNA3-6个月复发：0.75×105/L拷贝第77页，共122页，2023年，2月20日，星期五inv(16;16)(p13;q23)ort(16;16)(p13;q23)

(CBFB/MYH11)

相当FAB-M4Eo，占6%第78页，共122页，2023年，2月20日，星期五16q23基因编码core-bindingfactorβ(CBFB)16p13编码musclemyosinheavychain(MYH11)第79页，共122页，2023年，2月20日，星期五MICM特点：形态：典型原始粒、单核细胞，早幼粒细胞，嗜酸细胞数量增加，形态异常，胞浆中大量粗大的嗜碱性颗粒。免疫表型：粒细胞CD13+、CD15+、CD34+、CD117+、MPO+；单核细胞：CD4+、CD11b+、CD11c+、CD14+、CD64+、CD36+、溶酶体酶+）KIT基因出现率30%，提示预后不佳第80页，共122页，2023年，2月20日，星期五M4Eo总体预后良好，但易发生髓外浸润，尤其中枢白血病复发多见。第81页，共122页，2023年，2月20日，星期五第82页，共122页，2023年，2月20日，星期五急性白血病的危险分层第83页，共122页，2023年，2月20日，星期五AML中细胞遗传学的影响根据2008年

WHO分级MedicalResearchCouncil,UnitedKingdomBlood.2010;116(3):354,BloodRev,2011;25:39t(9;22)-7/7q--5/5q-Inv(3),t(3;3)t(9;11)t(3;5)t(6;9)MDS-relatedothert(11q23)t(15;17)t(8;21)Inv(16)5876patientsNormal第84页，共122页，2023年，2月20日，星期五细胞遗传学的意义WHO对AML和

ALL的分层MDS的诊断和分层(IPSS,IPSS-R)淋巴瘤的诊断、分层和分期CLL和

MM的危险因素分层

追踪治疗反应不明原因的血细胞减少不明原因的发热第85页，共122页，2023年，2月20日，星期五NPM13098例CEBPA2958例C-KIT3183例FLT3/ITDAML预后判断基因突变检测NCCN2010年AML指南伴有NPM1突变或独立CEBPA突变的FLT3野生型患者，其危险度较低；伴有c-KIT突变的患者，其危险度为中等；伴有FLT3-ITD突变的患者，其危险度较高。3843例第86页，共122页，2023年，2月20日，星期五AML相关基因筛查（3019例）检测项目检测项目MLL/AF6MLL/AF9MLL/AF10MLL/AF17MLL/ELLdupMLLAML1/ETOPML/RARaPLZF/RARaNPM/RARaCBFB/MYH11NPM/MLF1TLS/ERGDEK/CANEVI1Hox11第87页，共122页，2023年，2月20日，星期五ALLBCR/ABLP190P210

TEL/AML1

E2A/PBX1MLL/AF4在ALL中，PH阳性和随之出现的BCR/ABL融合基因是一个非常不好的标志。该基因阳性的病人，可用格列卫进行治疗，并可进行疗效监测和微小残留的监测。T（12；21）产生了融合基因TEL/AML1常见于ALL。该基因阳性的病人都有较好的预后，其复发的时间也会较晚，可用于疗效监测和微小残留的监测。T(1;19)导致了19号染色体上的E2A基因和1号染色体上的PBX1基因的融合，在5-6%的儿童ALL和3%的成人ALL检测到，几乎全部出现在前B细胞ALL病例中，该基因阳性的病人,可用于疗效监测和微小残留的监测。MLL/AF4融合基因常见于ALL患者，该基因阳性的病人，预后不良，可用于疗效监测和微小残留的监测。第88页，共122页，2023年，2月20日，星期五ALL相关基因检测（2818例）检测项目检测项目MLL/AFXMLL/AF1PMLL/AF4MLL/AF6dupMLLMLL/ENLE2A/PBX1BCR/ABL（p210）E2A/HLFBCR/ABL（p190）SIL/TAL1TEL/AML1TLS/ERGTEL/ABLHOX11第89页，共122页，2023年，2月20日，星期五白血病相关基因全套筛查（3560例）MLL/AFXMLL/AF4MLL/AF6MLL/ELLMLL/ENLMLL/AF1QMLL/AF1PMLL/AF9MLL/AF10MLL/AF17dupMLLCBFB/MYH11E2A/PBX1BCR/ABLE2A/HLFSIL/TAL1PML/RARaTEL/AML1AML1/ETOPLZF/RARaAML1/MDS1TLS/ERGNPM/RARaNPM/ALKNPM/MLF1TEL/PDGFRSET/CANDEK/CANTEL/ABLEVI1HOX11第90页，共122页，2023年，2月20日，星期五AML中的分子学监AML中的分子学监测分子变异是稳定的

NPM1,IDH1/2,DNMT3A,CEBPA,MLL-PTD异常融合基因:～30%

t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1inv(16)/CBFβ-MYH11t(15;17)/PML-RARα

t(7;11)/NUP98-HOX9

t(11;v)/MLL-partnergene基因的过表达

WT1第91页，共122页，2023年，2月20日，星期五MRD监测中以NPM1变异

为分子标记物NTUH,Leukemia,2007,21998

…...

TCTG

CCTG

CATG

TCGG

CCAG

CCGG

…...951960964TGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGATGGAGGACGGC…….………………………………AGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGAGATCTCTGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAGGCAG野生型类型

VII类型

VI类型V类型

IV类型

III类型

II类型

INo.patients26

512112A普通正向引物

特异突变

反转引物

用来内部控制的引物

(INC)普通探针

四苷核酸插入物

B突变的数量和疾病状态的拷贝密切相关，但是通常低百分比水平的骨髓原始细胞可能和高变异拷贝相关第92页，共122页，2023年，2月20日，星期五5045病人

1病人3病人

31病人

12Extramedullaryrelapse*Mon.Mon.Mon.CRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRRelapseRelapseRelapseCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCR55Mon.在MRD疾病过程中监测

NPM1

突变密集化疗异基因造血干细胞移植NTUH,Leukemia,2007,21998第93页，共122页，2023年，2月20日，星期五t(7;11)/NUP98-HOXA9为标志亚洲更多见，与不良预后相关#11#7fusion第94页，共122页，2023年，2月20日，星期五MUDHSCT(myeloablative)relapseSiblingHSCT(reducedintensity)SiblingHSCT(myeloablative)DLIDLIRelapseLogNUP98-HOXA9/106HUPOLogNUP98-HOXA9/106HUPOLogNUP98-HOXA9/106HUPO诊断时间（月）诊断时间（月）诊断时间（月）ABCDPatientNo.7PatientNo.11PatientNo.60102030405005431CRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCRCR诊断时间（月）LogNUP98-HOXA9/106HUPOAutoBMTPatientNo.8MUDHSCTmyeloablative2PRPRCRRelapseCRCRCRCRCRCR对有t(7;11)/NPU98-HOXA9的病人的MRD监测NTUH,Leukemia,2009,23:1303总之，细胞治疗只能部分降低突变信号.

对这些病人需要更激进的治疗包括新的治疗方法.第95页，共122页，2023年，2月20日，星期五将WT1过表达作为监测

MRD的标志物EuropeanLeukemiaNet,JCO,2009,27:5195>80%的AML病人都可以检测到

WT1的过表达欧洲白血病网标准化了WT1表达的分析方法第96页，共122页，2023年，2月20日，星期五对预后的影响第97页，共122页，2023年，2月20日，星期五MRD对有NPM1突变的病人预后的预测

对这群病人需要更激进的治疗合并C/T后，NPM1突变下降低于2logs的病人OS和

RFS值P都更短OSRFSReduction<2logs,n=6Reduction<2logs,n=6P=0.010P=0.001MonthMonthOthers,n=16Others,n=16NTUH2006NTUH:Leukemia21:998,2007合并后第98页，共122页，2023年，2月20日，星期五P=0.002Any>1.5%,n=18OSMonthn=13RFSAny>1.5%,n=18Monthn=13P<0.001追踪过程中MRD水平对预后的意义，NPM1突变NTUH,:Leukemia21:998,2007对这些病人此时需要早期介入在连续的追踪过程中，任何样本中NPM1

突变>1.5%的病人预后都更差第99页，共122页，2023年，2月20日，星期五以基因突变作为生物标记物监测CR病人诱导化疗后治疗完成后JCO,2011,29:2709NPM1突变:German-AustrianAML研究组第100页，共122页，2023年，2月20日，星期五对CBF-AML病人的MRD监测Jourdanetal,Blood,prepublishedonlineJanuary15,2013;DOI10.1182法国

AML协作组198病人

,18岁至60岁，新诊断CBF-AM，t(8;21)/RUNX1-RUNX1T1

或inv(16)/CBFB-MYH11在第二个巩固疗程结束后MRD降低小于3-log的，预后不良复发率

降低<3log

降低>=3logP<0.001总生存降低>=3log

降低<3log

P=0.066PFS相同,p<0.001第101页，共122页，2023年，2月20日，星期五标准化的WT1实验检测MRD91AML病人:WT1表达水平

>2x104WT1拷贝数/104ABL拷贝)

诱导治疗后允许至少2-log的下降Cillonietal,aEuropeanLeukemiaNetStudy,JCO,2009,27:5195诱导化疗后第102页，共122页，2023年，2月20日，星期五残留白血病监测第103页，共122页，2023年，2月20日，星期五AML中的MRD研究:潜在用途定义:形态学完全缓解(CR)(<5%blasts)时的残留疾病监测的时间点:诱导后,巩固后,移植前,CR中多数研究中有预后意义治疗的有效性:定量,动力学指导分先调整的治疗区分持续AML的早期缓解预示早期复发第104页，共122页，2023年，2月20日，星期五方法通过PCR监测MRD白血病融合基因(PML-RARA)突变(NPM1)基因过表达(WT1)流式多参数(FCM)第105页，共122页，2023年，2月20日，星期五通过PCR监测MRD:白血病融合基因重现性融合,如.t(15;17),t(8;21),inv(16)总共~30%ofAMLsqRT-PCR分析高敏感性(1in105-106)缺点RNA不稳定,周转时间应用局限性建立标准化和界值第106页，共122页，2023年，2月20日，星期五通过流式细胞仪监测AML

MRD识别异常vs.正常髓系前体细胞白血病相关没有表型