社区慢性病管理探索演示文稿

社区慢性病管理探索演示文稿现在是1页\一共有59页\编辑于星期三（优选）社区慢性病管理探索现在是2页\一共有59页\编辑于星期三

传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

预防与治疗脱节,不强调预防

卫生保健的资源

主要放在疾病治疗上，

缺乏长远考虑。医务人员开展预防

无激励机制各医疗部门脱节，各自独立，没有整体的联系，双向转诊困难

无共享的信息系统

缺乏家庭康复和护理,病人得不到连续性服务

现在是3页\一共有59页\编辑于星期三传统的卫生保健

（阶段式的卫生保健）

医疗保险的支付方式

不包括家庭保健、预防性服务（如病人教育）不包括慢病的长期护理保健

按服务项目付费，造成过度消费

现在是4页\一共有59页\编辑于星期三疾病管理发展背景利用管理诊断检查利用的管理医院管理急诊管理

药品管理现在是5页\一共有59页\编辑于星期三发展疾病管理的要素

建立各部门的协作

医疗保险机构

双向转诊通路

信息系统

医生培训

贯彻实施指南

病例管理

病人的健康教育

初级保健团队建设

现在是6页\一共有59页\编辑于星期三慢性病的分类（一）按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：1、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症（焦虑、抑郁、强迫）2、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病（COPD）3、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心病等4、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊炎、脂肪肝、肝硬化现在是7页\一共有59页\编辑于星期三慢性病分类（二）5、内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养缺乏6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等7、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列腺癌、白血病等现在是8页\一共有59页\编辑于星期三慢性病防治策略

以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针

全人群干预和高危人群干预相结合

（分层管理）

以健康促进为手段进行综合防治

（行为干预＋药物）

2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》现在是9页\一共有59页\编辑于星期三社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤现在是10页\一共有59页\编辑于星期三慢性病防治关键一般人群高危人群三个环节三个人群高危人群患病人群控制危险因素早诊早治规范管理现在是11页\一共有59页\编辑于星期三

处于低危险状态

健

康

疾

病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病疾病管理健康管理科学基础现在是12页\一共有59页\编辑于星期三健康信息知己健康管理软件

建档健康计划记录膳食复诊运动膳食分析运动膳食处方调整膳食适量运动首诊管理流程现在是13页\一共有59页\编辑于星期三

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价现在是14页\一共有59页\编辑于星期三IntegratedHealthCaredeliverySystem

一体化的卫生保健服务体系

社区卫生服务站PrimaryHealthStation社区健康教育CommunityHealthEducation社区护理与康复Communitynursingcare&rehabilitationMedicalCenter医院全科专科共享信息系统Informationsystem质量控制系统(CQI)现在是15页\一共有59页\编辑于星期三

建立各部门的协作形成

一体化的卫生保健服务体系社区卫生服务中心社区卫生服务站三级医院CDC医疗保险机构合作基础

：共享风险、共享收益和共享信息现在是16页\一共有59页\编辑于星期三三级医院和社区卫生服务站、中心

双向转诊

由社区转三级医院

全科转专科、住院、急诊

由三级医院转社区

医疗保险的运行机制

信息系统

临床信息系统

是基础

疾病管理信息系统

评价、制定保健计划

注意信息系统应能共用，节省人力和经费现在是17页\一共有59页\编辑于星期三建立转诊通路现在是18页\一共有59页\编辑于星期三社区高血压病例管理初诊流程图现在是19页\一共有59页\编辑于星期三社区高血压病例管理流程图2项重点工作:随访和转诊

3个管理步骤:评估、分类、处理4种紧急程度:绿、黄、

橙、红5个关键点:病史

、血压值(血糖值)、危险症状和体征

、并发症、药物毒副作用现在是20页\一共有59页\编辑于星期三确定转诊标准

社区初诊高血压转出条件：1.合并严重的临床情况或靶器官的损害；2.患者年龄小于30岁且血压水平达3级；3.怀疑继发性高血压的患者；4.妊娠和哺乳期妇女；5.可能有“白大衣高血压”的存在，需明确诊断者；6.因诊断需要到上级医院进一步检查。现在是21页\一共有59页\编辑于星期三社区糖尿病病例管理初诊流程图现在是22页\一共有59页\编辑于星期三社区糖尿病病例管理流程现在是23页\一共有59页\编辑于星期三糖尿病患者转诊标准一、原则1.确保患者的安全和有效治疗；2.尽量减轻患者的经济负担；3.最大限度的发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。现在是24页\一共有59页\编辑于星期三糖尿病患者转诊标准二、转出：指社区卫生服务机构转向综合医院。符合下列条件之一的患者，应由社区卫生服务机构转出，及时转到综合医院进行诊断和治疗。1、出现低血糖、糖尿病酮症、糖尿病高渗昏迷、乳酸酸中毒等急性并发症的，此类患者应作紧急处理后尽快转诊；2、在随访过程中出现新的靶器官损害；如：（1）心、血管病变引起的冠心病（心肌梗塞）、缺血性或出血性脑血管病，以及下肢疼痛，感觉异常和间歇性跛行、肢端坏疽；（2）肾损害引起的微量白蛋白尿、水肿、高血压；（3）视力模糊；3．下肢或上下肢感觉异常或疼痛。如袜子、手套状，以及麻木、针刺、灼热感，或隐痛、刺痛或烧灼样痛，夜间及寒冷季节加重；4．妊娠和哺乳期妇女；5．有慢性并发症，需要调整治疗方案的患者；6．在没有合并症的情况下，规律药物治疗3个月，血糖降低效果不满意；7．患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应；8．血糖波动很大，临床处理困难者；9．糖尿病伴发感染。10．血糖控制平稳的患者，再度出现血糖升高并难以控制；11、病情稳定的患者，按照随访的要求到医院做相关的检查和治疗；现在是25页\一共有59页\编辑于星期三糖尿病患者转诊标准

三、转回：指综合医院转向社区卫生服务机构。综合医院应判断同时符合下列情况的患者，填写综合医院糖尿病患者转诊单，转回社区卫生服务机构，由社区医生对患者进行长期随访和管理。1、诊断明确；2、治疗方案确定；3、血糖和伴随的临床情况已经控制稳定现在是26页\一共有59页\编辑于星期三

社区随诊高血压转出条件1.按治疗方案用药2～3个月，血压仍不能达标；2.血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制者；3.血压波动较大，临床处理有困难者；4.随访过程中发现新的严重临床情况或靶器官损害；5.患者服降压药后出现不能解释或难以处理的不良反应或合并症。现在是27页\一共有59页\编辑于星期三冠心病的转诊标准1．首次发生心绞痛2．无典型胸痛发作，但心电图ST-T有动态异常改变3．首次发现的陈旧性心肌梗死4．可疑心肌梗死

5．不稳定心绞痛6．有新近发生的心力衰竭7．正在恶化的慢性心力衰竭现在是28页\一共有59页\编辑于星期三冠心病的转诊标准8．需要调整治疗方案者

心律失常治疗药物的调整

经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限

需要药物治疗的危险因素控制不理想

需要介入治疗

需要外科搭桥手术治疗

抗凝治疗药物调整9．需要作进一步检查者

需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等。10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访

11.病人要求转诊现在是29页\一共有59页\编辑于星期三

社区医生与全科医师的关系支持医生不干扰医生的医疗实践病人有紧急情况时与医生联系社区医生全科医生现在是30页\一共有59页\编辑于星期三建立社区临床信息系统现在是31页\一共有59页\编辑于星期三建立信息系统的重要性发展中的国家卫生保健服务缺乏电子信息系统是最大的障碍，而社区卫生服务系统就更加缺乏。

很难获得连续的患者信息，

实行连续性卫生保健服务很难实施综合的一体化的卫生保健服务及时地评价真实的管理效果存在困难

浪费卫生资源不能反映疾病的费用，医保部门难以做到监督和管理现在是32页\一共有59页\编辑于星期三资料收集测量临床结果

（Clinicaloutcome）行为改变结果测量费用结果（Economicoutcome）测量质量结果

（Qualityoutcome）现在是33页\一共有59页\编辑于星期三

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价现在是34页\一共有59页\编辑于星期三

疾病管理：

疾病管理是通过卫生保健团队完成的

社区卫生保健团队的建设现在是35页\一共有59页\编辑于星期三社区卫生保健团队全科医生疾病管理者营养师、药剂师、健康教育者等现在是36页\一共有59页\编辑于星期三社区团队保健传统的概念：一个病人来到诊所经过医生、药房人员、收款人员等，

大家面对一个病人，但相互从不交流。新的概念：每一个医务人员知道1.共享责任、信任和服务质量2.理解各自的角色、责任和如何传递病人3.每个人都有共同的目标，了解保健计划和

如何提高质量4.常规的会议和工作程序

现在是37页\一共有59页\编辑于星期三疾病管理的策略

——疾病管理责任师的岗位设置现在是38页\一共有59页\编辑于星期三

疾病管理责任师的职责制定病人的保健计划提供最新的循证医学信息对病人及家人提供干预指导临床评价与保健队伍其他人员沟通，

必要时转诊现在是39页\一共有59页\编辑于星期三疾病管理者应具备的技能疾病管理的知识和原则有关疾病的基本知识对成人开展健康教育的经验沟通能力

与全科医生、病人家属等计算机使用技能

临床信息系统对多变的环境的适应能力现在是40页\一共有59页\编辑于星期三疾病管理过程与步骤

现在是41页\一共有59页\编辑于星期三病人的筛查筛查方式健康档案

社区建立居民档案，

档案的基本内容包括个人一般情况、家族史、现病史、生活方式等，并可结合当地实际情况进行增补。

将健康档案与社区常规的诊疗信息系统连接起来，开展持续性保健服务。

体检

体检发现属于管理范围的病人门诊就诊

常规门诊就诊的属于管理范围的病人进行

登记或输机。其他途径的机会筛查

如流行病调查等现在是42页\一共有59页\编辑于星期三病人分层分层目的：确定随访的频率、干预的方式和干预的强度分层原则：

确定病人个体危险确定病人自我保健意识预达到的目标值

一般分3-5层现在是43页\一共有59页\编辑于星期三常用的疾病管理干预方式

—————————————————————————干预方式

经费

效果—————————————————————————电话咨询

中

中-高

邮寄文字材料

低

低-中

或上网阅读门诊或家访

高

高——————————————————————————现在是44页\一共有59页\编辑于星期三临床资料收集

OLDCARTO(onset):什麽时候开始发病的L(Location)什麽部位D(Duration)时间和间期C(Character)特征A(Aggravatingfactor)

恶化因素R(Relieving)缓解因素T(Treatment)治疗情况

药物药物名字药物依从性剂量服药反应药物相互作用药物滥用保健用药等完成问题列表利用信息系统评估临床情况以指导下一步工作现在是45页\一共有59页\编辑于星期三

制定保健计划—设定目标

为患者列出需要解决的问题，优先次序逐步解决。

与病人共同探讨制定目标要具有可行性目标要十分具体、清楚，

可操作。一次不要设定太多的目标，最好一次一个目标。

现在是46页\一共有59页\编辑于星期三执行保健计划—指导要具体指导行为改变从小量开始咨询指导要具体化

现在是47页\一共有59页\编辑于星期三保健计划的书写

当病人提出问题时，要根据疾病管理者的经验和专业知识回答，

记录可是叙述性的也可以用SOAP的格式。

S(subjective)主观的：

69岁的糖尿病患者，3周以来多次有早晨轻度头痛、饥俄，无胸痛、气短、口齿不清、头晕和糊涂。他没改变药物和服法，以前没有过类似的发作，最近开始逛商店散步。O(Objective)客观的：发生不适时病人在家里自测血糖为68mg/dl.A(Assessment)评价：

可能为低血糖反应P(Plan)计划：

继续在不适时监测血糖，与医生联系调整胰岛素剂量，指导病人改变活动方式，发生低血糖应该怎麽办，如还有问题可随时打电话。现在是48页\一共有59页\编辑于星期三制定疾病管理工作指南疾病管理工作指南通常是按照症状和体征，事先设计好表格，以处理的轻重缓急分类而制定的。例如题目可包括“小儿发热”、“成人胸痛”等，处理方式可分为家庭自我处理、

诊所处理和急诊处理。现在是49页\一共有59页\编辑于星期三

主要内容1传统的卫生保健方式2双向转诊的流程及建立社区临床信息系统3初级保健团队的建设与疾病管理策略和步骤4医生培训与病人的自我管理5随访管理及评价现在是50页\一共有59页\编辑于星期三医生培训--贯彻临床指南

贯彻临床指南的重要性

1.信息具有权威性

2.专家的集体论证达成一致的建议

3.病人管理的建议

4.澄清临床上有意义的争论问题

现在是51页\一共有59页\编辑于星期三实践指南

发展帮助临床实践的工具技术操作规范基层医生用的指南精简本

建立临床路径

临床路径是保障医疗质量、减低费用的重要措施。

由医疗小组共同完成（医生、护士、边缘医学等多种职业人员）；

规范化的程序图；

患者、家属和医务人员共同参与。

现在是52页\一共有59页\编辑于星期三

提高病人的自我管理能力

提高病人的依从性

提高病人的自我管理能力

病人的行为矫正能力现在是53页\一共有59页\编辑于星期三

提高病人的自我管理能力病人对自己血糖监测的能力病人对自己血糖评估的能力病人对药物作用及付作用的简单了解病人加强药物依从性的能力病人掌握行为矫正的基本技能

选择食物、进行体育锻炼的能力

戒烟、戒酒、减重、压力管理的技能寻求健康知识的能力就医的能力病人的自信心现在是54页\一共有59页\编辑于星期三慢性疾病不坚持治疗率发达国家50%发展中国家

更低现在是55页\一共有59页\