心源性猝死防治进展

第1页，共41页，2023年，2月20日，星期四心脏性猝死的定义

由心脏引起的、不能预料的、非人为因素所致的、１小时内突然的自然死亡。2第2页，共41页，2023年，2月20日，星期四心脏猝死和骤仃的区别死亡是生物学功能不可逆转的仃止；骤仃是指通过紧急的治疗干预有逆转的可能。3第3页，共41页，2023年，2月20日，星期四心脏性猝死的发生率工业化国家：每周每百万人口中约30人我国北京：每周每百万人口中＜15人美国每年有＞50万人死于SCD，1人/min我国猝死发生率：城市60/10万农村46/10万4第4页，共41页，2023年，2月20日，星期四心脏性猝死的发生率一般概况◆年龄分布有二个高峰第一峰：刚出生至６个月第二峰：35~70岁，以30~39岁多见◆性别男：女＝5~10：1，男性的灾难糖尿病患者女性高于男性5第5页，共41页，2023年，2月20日，星期四现场处理与预后关系

CPRDC活着到急诊室活着离开急诊室＋－23%7%

＋＋56%26%VT88%67%VF40%23%

心脏仃搏9%0%6第6页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的发病机理心电不稳定性◆心律失常是SCD的基本原因◆VF是SCD的主要表现形式◆恶性室律失常是先导

※VF占75%※心脏仃搏占20%※心电机械分离占5%7第7页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的发病机理抗心律失常药物的致心律失常作用作者例数Holter正在用抗心律失常药物Nikolic6VT/VF3/6Patt15VT/VF12例洋地黄5例奎尼丁Milnei13VT/VF10/13Luna1组*全部*VF8%，VT→VF62%，TdP13%，过缓17%8第8页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的发病机理器质性心脏病

冠心病75%

其他心脏病20%

不明原因5%9第9页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的促发因素过度劳累，情绪激动，精神刺激，剧烈运动，饱餐，饮酒，吸烟，电介质紊乱，药物中毒。10第10页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的触发机制室性心律失常低氧血症低钾血症，低镁血症儿茶酚胺↑精神负荷药物影响11第11页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD常见的心律失常心律失常类型例数%过缓性心律失常1118快速性心律失常5082单形性VT26

43多形性VT1525TdP

58原发性室颤

3

5心房扑动

1

1

12第12页，共41页，2023年，2月20日，星期四伴随SCD的疾病SMI，MI（AMI.OMI）DCM，HCM，酒精性心肌病，ARVD高血压病LQTS预激综合征二尖瓣脱垂13第13页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素好发时间：时间不一，多数发生在睡眠中

作者例数发生在睡眠中例数（%）

Schaffer5717

浙医大6440（68）

Adelson500379（76）▲AHA指出：多发时间为6~12am，尤其是10am以后▲与BPPltSNS有关14第14页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素季节：10~1月，寒冷季节

2/3在暖和室内15第15页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素体力活动☆瞬间猝死者与运动明显相关运动后儿茶酚胺水平↑10倍☆1~24h内死亡者，只有10%做过运动16第16页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素精神因素

高度兴奋、极度悲伤、激烈争吵、惊险场面

Myers100例SCD40例有精神因素

23例死前半h有负性精神因素

17例发病前24h内有精神剌激

5例有＞半年的慢性焦虑

Reich117例25例发病前24h内有剧烈情绪激动史

SNS兴奋，儿茶酚胺释放，MVO2↑，Plt聚集，VF阈↓，诱发恶性室律失常有关。

17第17页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素肥胖

SCD随超重程度而增加一般比＜标准体重者高2倍18第18页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素吸烟◆吸烟与SCD明显相关；◆吸烟的青年人比不吸烟者，SCD高3~4倍，老年人中高2倍；◆由于烟碱的作用，☆可增加心率、血压、心肌收缩力、MVO2、心肌应激性、Plt粘附性、碳化HB浓度；☆降低氧携带能力、VF阈值，造成致死性心律失常；◆戒烟后猝死率可↓20~50%。19第19页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素

高血压▲高血压即使是轻度的，SCD率也成倍增加；▲SBP＞160比140mmHg，SCD危险性高3倍。20第20页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素

糖尿病■是血管病变的先兆■使冠心病发生率↑■FG、Ⅶ、Ⅷ因子↑■Plt粘附性↑■纤溶酶活性↓■SCD危险性↑，尤其是女性。21第21页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素

LVH

提示有潜在猝死危险性

50例SCD，1/8有LVH22第22页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素

HF

猝死危险性比一般人群高7~10倍◆在确定心衰后4年内男性中的55%死亡女性中的24%死亡

其中50%是猝死◆LVEF＜30%

早期死亡的危险性↑５倍晚期死亡的危险性↑2倍23第23页，共41页，2023年，2月20日，星期四室早的Lown分级

0级无室早Ⅰ级Ⅰa偶尔单发，＜1次/min，＜30次/hⅠb偶尔单发，＞1次/min，＜30次/hⅡ级频发早搏，＞1次/min，＞30次/hⅢ级多形性/多源性室早Ⅳ级Ⅳa室早连发，呈二联律或三联律

Ⅳb室早连发，连续三次以上，最长不超过7次Ⅴ级RonT室早，Holter出现≥3次/h者

Ⅱ级以上可能为VF的先兆，Ⅲ级以上为复杂性早搏，称警告性心律失常。此分类仅适用于预测AMI患者SCD的危险性。24第24页，共41页，2023年，2月20日，星期四SCD的危险因素

心律失常◆高级别的室早为猝死先兆，

※猝死危险性↑2倍；

※PVC伴LVH、BBB、QT↑、MI、

LVEF＜40%、电介质紊乱、心肌缺血者，预测意义更大；◆室内阻滞是独立致死危险因素，

※SCD高5~9倍，

※伴CHD、心绞痛、GP、LVH、PVC，猝死率更高。25第25页，共41页，2023年，2月20日，星期四冠脉粥样硬化◆SCD以CHD为多见；◆冠脉严重狭窄支数越多，SCD可能愈大；◆前间隔缺血是诱发VT、VF的重要原因；◆1076例SMI随访2~7年，８%发生SCD；国内报道

※ｌ例年龄最小的冠心病猝死者，仅21岁，※ｌ例室律失常猝死者，仅26岁，已有严重冠脉病变。26第26页，共41页，2023年，2月20日，星期四心律失常的性质◆良性VA无器质性心脏病，偶发/多发PVCs，无症状轻微症状；◆潜在恶性VA高危人群出现复杂性PVCs；◆恶性VA持续性VT/VF伴晕厥发作。良性VA主张用药的专家1%

恶性VA主张用药的专家100%

潜在恶性VA主张用药的专家50%良性VA主张用药的专家1%恶性VA主张用药的专家100%潜在恶性VA主张用药的专家50%27第27页，共41页，2023年，2月20日，星期四高危人群中年以上男性有器质性心脏病高血压、冠心病、糖尿病、心肌病、复苏存活者吸烟、LVH、VLP（＋）、LVEF↓、QT↑

出现复杂性室早28第28页，共41页，2023年，2月20日，星期四冠心病猝死机制冠脉粥样硬化是SCD的基本病理改变，但15~20%冠脉仅有轻度化；斑块破裂，血小板聚集，血栓形成，心肌梗死；冠脉痉挛，25%出现VT、VF、昏厥、SCD↑再灌注心律失常；心肌疤痕、室壁瘤、左室功能不全、室壁运动失调；高级别的室律失常。29第29页，共41页，2023年，2月20日，星期四冠心病猝死预报因子▲室律失常

复杂性室早，

低运动量诱发室早，

VLP（＋）▲BBB▲QT↑▲左室功能障碍LVEF＜0.30▲残余心肌缺血

远离梗塞区缺血，

ST↓＞2mm，

多支病变30第30页，共41页，2023年，2月20日，星期四心肌病猝死机制结构因素：心肌纤维化，复极不均，折返形成；血液动力学：心脏负荷增加；神经激素：儿茶酚胺↑，RAS激活；电介质紊乱；药物影响。31第31页，共41页，2023年，2月20日，星期四DCM与SCD下列因素使猝死危险性↑LVID大小与SCD危险性成正比LVEF＜0.20，CI＜3.0L．Min-1．m-2传导障碍：LBBB死亡率高5倍

RBBB高2倍室律失常：PVC、VT32第32页，共41页，2023年，2月20日，星期四HCM与SCD下列因素使猝死危险性↑－直系亲属中有＜50岁的猝死者－LVOT梗阻，左室流出道压力阶差＞50mmHg－VT33第33页，共41页，2023年，2月20日，星期四二尖瓣脱垂与SCD下列因素使猝死危险性↑◆晕厥史◆复杂性室律失常◆二尖瓣返流量大◆QT↑◆下侧壁复极异常34第34页，共41页，2023年，2月20日，星期四自主神经不平衡与SCD刺激交感神经，降低室颤阈值刺激迷走神经，提高室颤阈值

SNS↑儿茶酚胺释放

CAS细胞内心肌缺血损害【VF】

低钾高钙心电不稳定

切除左侧交感Nβ-RB

35第35页，共41页，2023年，2月20日，星期四抗心律失常药物应用Ⅰ类抗心律失常药物使死亡率增加；Ⅱ类抗心律失常药物使死亡率降低；Ⅲ类抗心律失常药物使死亡率降低，致心律失常作用也低。36第36页，共41页，2023年，2月20日，星期四埋藏式心脏转复除颤器ICD较药物为优SCD首选ICD同时辅以药物预防37第37页，共41页，2023年，2月20日，星期四恶性VA射频消融治疗IVT