急性心肌梗死教学

急性心肌梗死教学第1页，共80页，2023年，2月20日，星期五案例一患者李××，女，38岁，因“咽部疼痛3小时”收耳鼻喉科住院，经纤维鼻咽喉镜检查未发现明显异常。追问病史，患者近1年来反复出现胸骨后压榨感，每次发作时间约3-5分钟，经休息自行好转。遂行心电图提示v

1-3导联ST段弓背向上抬高……第2页，共80页，2023年，2月20日，星期五案例二患者刘××，男，66岁，因“呼吸困难2小时”收入呼吸内科住院，查体双肺闻及大量哮鸣音，诊断“支气管哮喘？慢性阻塞性肺疾病急性加重期？”经解痉、平喘等处理无好转，追问病史，患者既往无长期咳嗽、咯痰、喘息史，行心电图示v3-5导联ST弓背向上抬高……第3页，共80页，2023年，2月20日，星期五一、概述急性心肌梗死（AMI）

指心肌缺血性坏死。为冠状动脉(coronaryartery)闭塞，血流急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血而导致心肌坏死。临床上有剧烈而较持久的胸骨后疼痛、血清心肌坏死标记物增高及进行性心电图变化，可发生心律失常、休克或心力衰竭。第4页，共80页，2023年，2月20日，星期五二、病因及发病机制基本病因是冠状动脉粥样硬化。发病机制：冠脉粥样斑块破裂、出血，血小板聚集，管腔内血栓形成，而使管腔闭塞，心肌细胞缺血缺氧坏死。第5页，共80页，2023年，2月20日，星期五三、病理第6页，共80页，2023年，2月20日，星期五1、坏死部位⑴左冠脉前降支闭塞：梗塞区在左心室前壁、心尖部、下侧壁、室间隔前部。⑵右冠脉闭塞：梗塞区在左心室膈面、室间隔后部、和右心室，并可累及窦房结和房室结。第7页，共80页，2023年，2月20日，星期五坏死部位⑶左冠脉回旋支闭塞：梗塞区在左心室高侧壁、膈面和左心房，可累及房室结。⑷左冠脉主干闭塞：可引起左心室广泛梗塞。第8页，共80页，2023年，2月20日，星期五2、病理变化冠脉闭塞20－30分钟，心肌即可有少数坏死；冠脉闭塞1－12小时，绝大部分心肌呈凝固性坏死。冠脉闭塞1－2周后开始溶解吸收，逐渐纤维化；冠脉闭塞6－8周形成疤痕而愈合→陈旧性心梗。第9页，共80页，2023年，2月20日，星期五四、临床表现第10页，共80页，2023年，2月20日，星期五（一）梗塞先兆乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁。原有心绞痛近日发作频繁，程度加重，持续时间较久，休息或硝酸甘油不能缓解等。第11页，共80页，2023年，2月20日，星期五（二）症状1、胸骨后疼痛2、低血压和休克3、心律失常4、心力衰竭第12页，共80页，2023年，2月20日，星期五1、胸骨后疼痛（1）诱因：无明显诱因，且常发作于安静时。（2）部位：典型的疼痛部位为胸骨体上段或中段的后方。（3）性质：多为压迫、紧缩，有濒死感。（4）持续时间及缓解方式：半小时以上，经休息及舌下含服“硝酸甘油”多不能缓解。第13页，共80页，2023年，2月20日，星期五少数病人可无胸痛，起病即表现休克或急性心力衰竭。有些病人疼痛部位在上腹部，且伴有恶心、呕吐、易与胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症相混淆。第14页，共80页，2023年，2月20日，星期五2、低血压和休克主要表现为：烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏浅快、大汗淋漓、尿量减少（<20ml/h）；胸痛缓解而收缩压仍低于80mmHg。第15页，共80页，2023年，2月20日，星期五3、心律失常75－95％的病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。第16页，共80页，2023年，2月20日，星期五4.心力衰竭呼吸困难、咳嗽、紫绀等症状，胸片可表现为急性肺水肿，后期可有右心衰竭，表现为颈静脉怒张、肝颈静脉返流征（+）、肝大、水肿等。第17页，共80页，2023年，2月20日，星期五Killip分级法Ⅰ级：无心力衰竭征象。Ⅱ级：有左心衰竭，肺啰音出现范围小于两肺野的50%。Ⅲ级：出现急性肺水肿，肺啰音出现范围大于两肺的50%。Ⅳ级：出现心源性休克。

第18页，共80页，2023年，2月20日，星期五（三）体征1、心脏无特异性体征。2、血压均有不同程度的降低，起病前有高血压者，血压可降至正常。3、心力衰竭、休克体征。第19页，共80页，2023年，2月20日，星期五五、辅助检查(一)心电图1、特征性改变2、动态性改变第20页，共80页，2023年，2月20日，星期五1、特征性改变（1）病理性Q波（2）ST段抬高呈弓背向上型（3）T波倒置第21页，共80页，2023年，2月20日，星期五（4）心内膜下心肌梗死无病理性Q波。②无病理性Q波，也无ST段改变，仅有T波导置改变。①无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波导置。第22页，共80页，2023年，2月20日，星期五2、动态性改变（ST段抬高型）第23页，共80页，2023年，2月20日，星期五3、判断部位和范围可根据出现特征性改变的导联来判断心肌梗死的部位。第24页，共80页，2023年，2月20日，星期五如何定位及定范围？1.前间壁2.前壁3.下壁4.广泛前壁5.高侧壁第25页，共80页，2023年，2月20日，星期五第26页，共80页，2023年，2月20日，星期五（二）实验室检查第27页，共80页，2023年，2月20日，星期五1、血清酶肌酸磷酸激酶（CK）6－10小时开始升高，12小时达高峰。3－4日下降至正常。肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）起病4小时内升高，16－24小时达高峰，3－4日恢复正常。更具有特异性敏感性。谷草转氨酶（AST，GOT）乳酸脱氢酶第28页，共80页，2023年，2月20日，星期五2、血心肌坏死标记物肌红蛋白（MB）

2小时内升高，12小时内达高峰，较血清酶出现早，持续24－48小时恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T(cTnT）

起病3-4小时开始上升，cTnI于11-24小时达高峰，7-10天降至正常，cTnT于24-48小时达高峰，10-14天降至正常，特异性、敏感性均很强，是反映急性心肌梗死有意义的指标。第29页，共80页，2023年，2月20日，星期五六、诊断及鉴别诊断（一）诊断：典型的临床表现:持续剧烈胸痛>30分，含服硝酸甘油不缓解；特征性心电图改变；血清酶、血心肌坏死标记物的升高；年老病人：突发原因不明的休克、心力衰竭、严重的心律失常或较重持续性胸闷或上腹痛，应进行心电图、血清酶、血心肌坏死标记物的测定，明确是否有急性心肌梗死的存在。第30页，共80页，2023年，2月20日，星期五（二）鉴别诊断1、心绞痛

2、急性非特异性心包炎

3、急性肺动脉栓塞4、急腹症

5、主动脉夹层第31页，共80页，2023年，2月20日，星期五七、并发症（一）乳头肌功能失调或断裂（二）心脏破裂（三）栓塞（四）心室壁瘤（五）心肌梗死后综合征第32页，共80页，2023年，2月20日，星期五缺血性胸痛病人评价初始的18导联ECGST抬高或新发LBBB(图1)ST下移、T波倒置正常或非特异ECG评价溶栓禁忌症开始抗缺血治疗开始再灌注治疗入院在急诊科继续评价和监测：血清标志物三维超声aspirin150~300mg，血清标志物10min目标：30min内开始溶栓；60min到达导管室入院检查：全血细胞、血脂、电解质缺血/梗死证据有无出院观察8～12小时第33页，共80页，2023年，2月20日，星期五八、治疗（一）监护和一般治疗（二）冠脉再灌注（Reperfusionofcoronary）（三）对症处理

第34页，共80页，2023年，2月20日，星期五（一）监护和一般治疗1、监护、吸氧、休息2、建立静脉通道。3、抗血小板聚集：阿司匹林首剂量150-300mg，3日后改为75-150mg/日；氯吡格雷75mg/日。4、β受体阻滞剂、ACEI、ARB的应用。第35页，共80页，2023年，2月20日，星期五（二）冠脉再灌注（Reperfusionofcoronary）1、溶栓治疗2、介入治疗（PCI）3、冠状动脉旁路移植术(CABG）第36页，共80页，2023年，2月20日，星期五1、溶栓治疗(thrombolysis)第37页，共80页，2023年，2月20日，星期五3WofthrombolysisforAMIWhy—whywehavetothrombolysis?为什么溶栓治疗？Wen—whendoweigivethromboliticagent?再灌注治疗的最佳时间？What—whatisindicationandcontraindication?适应症和禁忌症？第38页，共80页，2023年，2月20日，星期五whywehavetothrombolysis?

为什么溶栓治疗？

第39页，共80页，2023年，2月20日，星期五第40页，共80页，2023年，2月20日，星期五whendoweigivethromboliticagent?再灌注治疗的最佳时间？第41页，共80页，2023年，2月20日，星期五第42页，共80页，2023年，2月20日，星期五whatisindicationandcontraindication?适应症和禁忌症？第43页，共80页，2023年，2月20日，星期五适应证（indication）

两个或以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影响ST段分析)，起病时间<12h，年龄<75岁。（尽早进行，<3小时最佳）第44页，共80页，2023年，2月20日，星期五第45页，共80页，2023年，2月20日，星期五溶栓剂的使用方法：尿激酶：150万U-200万U于30min内静脉滴注。链激酶或重组链激酶：150万U于1ｈ内静脉滴注。重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：第46页，共80页，2023年，2月20日，星期五判断血栓溶解的指标：⑴抬高的ST段于2小时内回降>50%。⑵胸痛2小时内基本消失。⑶2小时内出现再灌注心律失常。⑷血清CK-MB酶峰值提前出现（14小时内）。⑸冠脉造影直接判断。第47页，共80页，2023年，2月20日，星期五溶栓治疗的并发症(1）出血：包括颅内出血、消化道出血等。(2）再灌注性心律失常：以快速室性心律失常与缓慢性心律失常为多见。(3）低血压：多发生在下后壁合并或不合并右室梗死者。(4）过敏反应：常见于链激酶等；(5）心脏破裂第48页，共80页，2023年，2月20日，星期五2、介入治疗（PCI）（1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（PCI）（2）支架置入术第49页，共80页，2023年，2月20日，星期五（1）直接经皮腔内冠状动脉成形术（直接PCI）第50页，共80页，2023年，2月20日，星期五

第51页，共80页，2023年，2月20日，星期五第52页，共80页，2023年，2月20日，星期五（2）支架置入术原发性置入支架优于直接PTCA第53页，共80页，2023年，2月20日，星期五第54页，共80页，2023年，2月20日，星期五第55页，共80页，2023年，2月20日，星期五3、冠状动脉旁路移植术(CABG)又名冠状动脉搭桥术。心肌梗死急性期不作为首选治疗措施。第56页，共80页，2023年，2月20日，星期五（三）对症处理1、解除疼痛：度冷丁或吗啡2、控制休克3、消除心律失常4、治疗心力衰竭5、硝酸酯类药物的使用6、他汀类降脂药物的使用第57页，共80页，2023年，2月20日，星期五九、预后1、预后与梗死范围的大小、侧支循环产生的情况以及治疗是否及时有关。2、死亡多发生在第一周内，尤其在数小时内3、发生严重心律失常、休克或心力衰竭者，病死率高。第58页，共80页，2023年，2月20日，星期五十、预防ABCDEA.aspirinanti-anginalsB.beta-blocker

bloodpressurecontrolC.cholesterollowing

cigarettesquitingD.dietcontroldiabetestreatmentE.educationexercise第59页，共80页，2023年，2月20日，星期五谢谢！第60页，共80页，2023年，2月20日，星期五第61页，共80页，2023年，2月20日，星期五第62页，共80页，2023年，2月20日，星期五第63页，共80页，2023年，2月20日，星期五完全性左束支传导阻滞第64页，共80页，2023年，2月20日，星期五急性下壁心肌梗死（图1）第65页，共80页，2023年，2月20日，星期五急性前间壁心肌梗死（图2）第66页，共80页，2023年，2月20日，星期五急性前壁心肌梗死（图3）第67页，共80页，2023年，2月20日，星期五急性广泛前壁心肌梗死（图4）第68页，共80页，2023年，2月20日，星期五急性高侧壁心肌梗死（图5）第69页，共80页，2023年，2月20日，星期五心室壁瘤选择性左心室造影：左图为右前斜位舒张期左心室腔增大右图为右前斜位收缩期左心室前上部向外膨出。第70页，共80页，2023年，2月20日，星期五心肌梗死的并发症（四）、心室壁瘤主要见于左心室。查体可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。心电图