心肌梗死患者使用IABP辅助循环治疗的护理查房

心肌梗死患者使用IABP辅助循环治疗的护理查房第1页，共37页，2023年，2月20日，星期四一心肌梗死的定义

是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌因严重而持久地缺血导致坏死。

第2页，共37页，2023年，2月20日，星期四二病因和发病机制

基本病因是冠状动脉粥样硬化（偶为冠状动脉栓塞、炎症、先天性畸形、痉挛和冠状动脉口阻塞所致），造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌供血不足，而侧支循环未充分建立。在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达20~30分钟以上，即可发生急性心肌梗死。

第3页，共37页，2023年，2月20日，星期四二病因和发病机制

大量的研究证明，绝大多数的急性心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块溃破，继而出血和腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。

第4页，共37页，2023年，2月20日，星期四二病因和发病机制

促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：交感神经活动增加。饮食过饱。情绪激动、运动过量。排便用力。感染。抽烟。休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量降低，冠状动脉灌流量锐减。第5页，共37页，2023年，2月20日，星期四

三分类ST段抬高心肌梗死

(STEMI)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)第6页，共37页，2023年，2月20日，星期四四临床表现

先兆

50%-81.2%患者在发病前数日有乏力胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出。心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警惕心梗的可能。症状

1．疼痛

最先出现，多发生于清晨,持续时间长。

2．全身症状

有发热、心动过速、白细胞增高、血沉增快等全身症状。第7页，共37页，2023年，2月20日，星期四四临床表现

症状

3．胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有恶心、呕吐和上腹胀痛，重症者有呃逆。

4．心律失常

多发生在起病1～2天，以24小时内最多见。

5．低血压和休克

多在起病后数小时至数日内发生，主要为心源性坏死。

6．心力衰竭主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天发生。第8页，共37页，2023年，2月20日，星期四四临床表现

体征

1．心脏体征

心界扩大，心率快，心音减弱，可出现第四心音奔马律，心包摩擦音。

2．血压降低

3．可有心律失常，休克，心衰相关的其它体征。第9页，共37页，2023年，2月20日，星期四五病情介绍基本情况

患者7床，高焱亭，53岁，男性，小学文化，无业，自诉反复胸闷不适一周，加重一次，于2013-10-11-16:00平车入院，诊断为冠心病，心肌梗死，killipⅡ级，心电图示Ⅱ、Ⅲ、AVF、V4、V5、V6导联ST段抬高。

护理查体

T36.1℃，P70次∕分，R18次∕分、BP120∕80mmHg，心理状态焦虑。既往史

患者既往有小儿麻痹症，左下肢胫腓骨外伤骨折3个月，高血压病等病史，抽烟40余年。第10页，共37页，2023年，2月20日，星期四五病情介绍辅助检查示

10-11-17:50肌酸激酶同工酶10ng/ml，肌红蛋白142.2ng/ml，肌钙蛋白0.05ng/ml，于10-12-16:00心电监护示患者血压77／49mmHg,遵医嘱予多巴胺维持血压。

其它情况

2013-10-12至14号患者持续出现低热症状，15号之后体温正常；患者于10-14夜间频发心绞痛，药物治疗无明显效果，于10-14-23:30护送患者到介入室行IABP植入术，术后予多巴胺维持血压，改善心功能等治疗；于10-21-10:30护送患者入介入室行冠状动脉造影术，显示前降支中段两处狭窄，最高达90%以上，回旋支中段完全闭塞，右冠近端狭窄80%，回旋支开通远端见慢血流，术中拔除IABP机；患者目前仍有持续发热症状，血压平稳。第11页，共37页，2023年，2月20日，星期四六并发症栓塞

心肌梗死后综合征乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心室壁瘤第12页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查超声心电图

放射性核素检查

AMI心肌酶测定冠状动脉血管成像（CTA）

冠状动脉血管造影

第13页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查实验室检查

1．血液检查

起病24~48小时后白细胞计数增高至（10~20）×109/L,中性粒细胞增多，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高均可持续1~3周。第14页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查实验室检查

2．血清心肌坏死标志物

对心肌坏死标志物的测定应综合评价，建议于入院即刻、2~4小时、6~9小时、12~24小时测定血清心肌坏死标志物。 ①心肌肌钙蛋白I(cTnI)或T（cTnT）：是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选指标,在起病2~4小时后升高，cTnI于10~24小时达高峰，7~10天降至正常，cTnT于24~48小时达高峰，10~14天降至正常。 ②肌酸激酶同工酶（CK-MB）：对判断心肌坏死的临床特异性较高，在起病后4小时内增高，16~24小时达高峰，3~4天恢复正常。由于首次STEMI后肌钙蛋白将持续升高一段时间（7~14天）, ③肌红蛋白：有助于早期诊断，但特异性较差，于起病后2小时内即升高，12小时内达高峰；24~48小时内恢复正常。第15页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查心电图 对于心肌梗死的诊断，心电图是最重要的依据，可以说这是仅用心电图就能诊断病名的唯一的心脏疾患。第16页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查心电图 基本改变

1.

高尖T波：常出现在急性心肌梗死早期。

2.ST段抬高，与T波融合形成单向曲线。

3.病理性Q波。（Q波增宽>0.04s，Q波深度≥1/4R) 4.T波改变：倒置对称T波。对应导联出现高而直立、对称的T波。第17页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查心电图 病理性Q波的标准Q≥1/4RQ≥0.04秒第18页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查MI心电图的基本特征

异常Q波ST段抬高冠状T波第19页，共37页，2023年，2月20日，星期四七辅助检查心电图

ⅠⅡⅢaVFV1

V2V3V5第20页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点一般治疗

1．休息

绝对卧床休息，保持环境安静，防止不良刺激，解除焦虑。

2．给氧

3．监测

给予心电监测，密切观察生命体征的变化。

4．给予口服阿司匹林，应长期服用。第21页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点解除疼痛

1．可使用哌替啶50—100mg肌注或吗啡5—10mg静脉注射，必要时1-2小时可在注射一次，以后每4-6小时可重复使用，注意防止呼吸功能的抑制。

2．疼痛较轻者可使用消心痛舌下含服或硝酸甘油静脉滴注，注意心率增快和血压降低。

3．再灌注心肌疗法能极有效地解除疼痛。第22页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点再灌注心肌

血管开通的时间越早，挽救的心肌就越多。积极的治疗措施是起病3-6小时（最多12小时）内开通闭塞的冠状动脉。

1．经皮冠状动脉介入治疗（PCI） 尽早的实施PCI术，可获得更好的治疗效果。

2．溶栓疗法。

3．紧急主动脉--冠状动脉旁路移植术。第23页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点消除心律失常

1.

抗凝疗法 多用于溶栓治疗前后，对防止梗死面积扩大及再梗死有积极疗效。

2.β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。在起病的早期即应用β受体阻滞剂美托洛尔等。第24页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点控制休克 补充血容量及应用升压药、血管扩张剂和纠正酸中毒等抗休克处理。治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，以应用利尿剂为主。第25页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

1.IABP（主动脉球囊反搏术）定义 是一种按反搏原理设计的，对衰竭的左室提供辅助作用的机械装置，在心脏舒张期保证心脏灌注，改善心肌缺血，使冠脉搏动性增大，移植血管闭塞率下降。第26页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

球囊的位置连接反搏泵左锁骨动脉以下2-3cm（第二肋间）第27页，共37页，2023年，2月20日，星期四IABP导管阻塞面积

收缩期放气舒张期充气阻断主动脉截面积：85%第28页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

ARROW

AutoCAT2

机器外观●彩色显示屏可倾斜、旋转或拆卸,随意放置,便于观察,极其紧凑。●体积轻巧便于驻地及移动使用。第29页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

2.适应症 急性心梗，溶栓后辅助恢复，心源性休克，初次或抢救冠脉内血管成形术

3.禁忌症 主动脉瓣关闭不全，主动脉璧病变，严重动脉壁钙化或外周血管瘤，凝血功能障碍患者

第30页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

4.预置条件 （1）症状明显，静息状态下有心前区疼痛。 （2）手术时间距心梗发生时间较近。 （3）冠造提示严重三支病变。

5.术后拔管时机 （1）术后生命体征平稳。 （2）已停升压药或升压药物明显减量，收缩压≥100mmHg，平均动脉压＞70mmHg，心率＜100次/分。 （3）逐渐降低反搏比率，从1:1降至1:3. （4）停机观察30分钟（不能时间过长，易导致血栓） 遵循早，准，长，慢的原则。 应用早，适应症判断要准确，留管时间要长，拔管要慢（1：1过渡1:3，要有适应的过程）第31页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

6.

观察要点

（1）观察循环改善指征（皮肤，面色，皮温），中心静脉压下降，尿量增多，舒张压及收缩压回升。 （2）观察动脉收缩压，舒张压，平均压，反搏压波形变化，反搏期间压力的动态变化。 （3）观察各管道连接处有无松动，血液反流的现象，冲洗中心腔每小时1次，每次冲洗时间大于15秒（肝素盐水约3-5毫升） （4）严密观察心律，心率变化，过快过慢，均应积极查找原因并及时处理，发现恶性心律失常，立即对症处理。第32页，共37页，2023年，2月20日，星期四八治疗要点IABP辅助循环治疗

6.

观察要点

（5）心律由窦性转为房颤，适当调整放气期限。正常辅助反搏频率1:1最好，在心率快时（大于150次/分），应尝试降心率，以保证更佳的反搏效果。 （6）密切观察临床出血征象，如局部渗血，血小板计数的变化等综合分析，恰当处理，及时调整肝素用量。 （7）足背动脉搏动的监测，记录足背动脉搏动次数，强弱，足背皮肤温度，颜色，痛觉，并与对侧肢体足背动脉做对比。 （8）观察IABP外固定导管内有无血迹，防止导管移位，打折，断开。 （9）绝对卧床，取平卧位或半卧位小于45度，穿刺侧下肢伸直，避免屈膝，屈髋，踝关节处用约束带固定，避免导管打折。翻身幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免穿刺