病毒性肝炎的基础知识

（优选）病毒性肝炎的基础知识现在是1页\一共有65页\编辑于星期四现在是2页\一共有65页\编辑于星期四病毒性肝炎的种类

名称病毒甲型肝炎HAV乙型肝炎HBV丙型肝炎HCV丁型肝炎HDV戊型肝炎HEV非嗜肝病毒性肝炎CMV，EBV其他病毒性肝炎HGVTTV

现在是3页\一共有65页\编辑于星期四各型病毒性肝炎的特点现在是4页\一共有65页\编辑于星期四甲型肝炎HAVRNA病毒，经消化道传播，在急性肝炎中发病率最高。呈自限性感染，无慢性化。平均病程1～2个月。病死率很低。注射甲型肝炎疫苗可以有效地预防。现在是5页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎HBVDNA病毒，主要经血液传播，在我国以母婴传播和医源性传播为主。胎儿和婴幼儿时期的感染极易转为慢性并持续终生。疾病进展后期常发展为肝硬化和肝癌。乙型肝炎是目前我国慢性肝病的主要病因，也是导致肝硬化和肝癌的主要病因。现在是6页\一共有65页\编辑于星期四丙型肝炎HCVRNA病毒，主要经血液和血制品传播。手术器械污染也是导致丙型肝炎病毒感染的重要原因。丙型肝炎是慢性化率最高的肝炎，可达60～80％。丙型肝炎患者的症状较轻，化验指标常表现为正常或轻度异常，不能反映肝脏的真实病变程度。进展为肝硬化和肝癌的速度较快。现在是7页\一共有65页\编辑于星期四丁型肝炎HDVRNA病毒，主要经血液传播。丁肝病毒是一种缺陷病毒，它的存在和复制需依赖乙型肝炎病毒，单独存在时不能复制和装配，所以丁肝只能和乙肝合并发生。我国的丁肝发病率较低。据称当乙肝和丁肝合并感染时可导致病情加重。现在是8页\一共有65页\编辑于星期四戊型肝炎HEVRNA病毒，主要经消化道传播。同甲肝类似，也是自限性肝炎，无慢性化病例。戊肝感染者的黄疸相对较重，病程较甲肝长。现在是9页\一共有65页\编辑于星期四病毒性肝炎的特异性诊断病毒指标现在是10页\一共有65页\编辑于星期四甲型肝炎抗-HAV

IgM是现症感染甲型肝炎的标志

IgG

是即往感染甲型肝炎的标志，是感染后产生的主要保护性抗体，可持续多年。现在是11页\一共有65页\编辑于星期四丙型肝炎HCVRNA

是病毒的遗传物质，代表病毒存在和复制的指标，是丙肝的确诊指标。其检测方法复杂，影响因素多。抗-HCV

是丙肝病毒感染后机体产生的非中和性抗体，对人体无保护作用，可携带多年。单纯抗体阳性不能诊断丙肝。现在是12页\一共有65页\编辑于星期四丁型肝炎抗-HDV阳性时可以诊断丁肝HDVRNA

是丁肝的确诊指标现在是13页\一共有65页\编辑于星期四戊型肝炎抗-HEVIgMIgG任何一项阳性都可诊断戊型肝炎现在是14页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎乙型肝炎的病毒指标很多，常用的有俗称“两对半”的病毒抗原抗体系统和HBVDNA。此外尚有病毒前S抗原/抗体系统，X抗原/抗体系统及DNA聚合酶等，但这些指标均不常用。现在是15页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒的基础知识1.病毒结构2.病毒的抗原与DNA3.病毒检测指标的临床意义4.各种病毒指标的不同组合及其临床意义现在是16页\一共有65页\编辑于星期四乙肝病毒的结构42nmDane颗粒包膜蛋白核心蛋白HBVDNA乙型肝炎病毒颗粒直径为42nm,外有包膜蛋白，内层有核心蛋白，中心是病毒的遗传物质HBVDNA。现在是17页\一共有65页\编辑于星期四乙肝病毒的结构22nm球形颗粒22nm管形颗粒在乙肝病毒感染者的血液中除了完整的有感染性的病毒颗粒(Dane氏颗粒)外，还存在着大量的无感染性的病毒外壳，即单纯的病毒外膜蛋白，其直径为22nm。现在是18页\一共有65页\编辑于星期四乙肝病毒的结构HBVDNA即病毒的遗传物质“脱氧核糖核酸”。其长度约3200个核苷酸，为双链闭环结构，部分为单链结构。HBVDNA可编码乙肝病毒所有的蛋白质包括DNA聚合酶和逆转录酶。现在是19页\一共有65页\编辑于星期四现在是20页\一共有65页\编辑于星期四病毒结构模拟图HBsAg主蛋白HBsAg+PreS1+PreS2大蛋白HBsAg+PreS2中蛋白HBcAg核心抗原HBVDNADNAPDNA聚合酶现在是21页\一共有65页\编辑于星期四乙肝病毒各蛋白组分的位置及名称包膜蛋白包膜蛋白有3种成分，分别由不同的基因编码：1.表面抗原HBsAg，由S基因编码；2.前S1抗原Pre-S1，由前S1基因编码；3.前S2抗原Pre-S2，由前S2基因编码。三种蛋白可以结合起来，形成更大分子量的蛋白质，共同组成病毒的外壳。现在是22页\一共有65页\编辑于星期四1.主蛋白即乙肝病毒的表面抗原，占包膜蛋白的90％，英文名称HBsAg2.中蛋白其结构为主蛋白上增加一段前S2蛋白，即HBsAg+PreS2,含量较少3.大蛋白其结构为主蛋白加前S2加前S1蛋白，即HBsAg+PreS2+PreS1

包膜蛋白的组成方式HBsAgHBsAgHBsAgPreS2PreS2PreS1主蛋白中蛋白大蛋白现在是23页\一共有65页\编辑于星期四包膜蛋白1.表面抗原HBsAg含226个氨基酸残基；2.前S1抗原PreS1含128个氨基酸残基；3.前S2抗原PreS2含55个氨基酸残基。现在是24页\一共有65页\编辑于星期四其他病毒蛋白质1.核心抗原(HBcAg)：由C基因编码，含183个氨基酸残基；2.E抗原(HBeAg)：由前C区和C区基因共同编码出一条多肽链，然后在蛋白酶的作用下切除一条信号肽后即为E抗原。E抗原是病毒的非结构蛋白；3.X抗原(HBxAg)：由X基因编码，含154个氨基酸残基。是病毒的非结构蛋白。现在是25页\一共有65页\编辑于星期四其他病毒蛋白质4.DNA聚合酶(DNApolymerase)：几乎由整个DNA链的全长来表达，分子量为832个氨基酸残基。DNA聚合酶兼有逆转录酶的活性。现在是26页\一共有65页\编辑于星期四HBVDNA的复制乙型肝炎病毒属逆转录病毒，同HIV一样，在其复制过程中有逆转录步骤。即先将有缺口的DNA正链修补完整，再以该链为模板，在其自身的DNA聚合酶的作用下合成RNA链，最后以RNA为模板，在逆转录酶的作用下合成病毒的DNA。现在是27页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒的感染过程乙型肝炎病毒颗粒在其表面的前S1、前S2蛋白以及S蛋白的引导下，特异性地与肝细胞膜结合，并脱去外壳，进入肝细胞内，再脱去核心蛋白，进入细胞核内，进行DNA的转录和mRNA的合成；蛋白质的翻译在胞浆进行，最后在胞浆内装配成完整的病毒颗粒，释放到细胞外。现在是28页\一共有65页\编辑于星期四现在是29页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义目前临床最常用的乙肝病毒诊断指标有6项，即HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和HBVDNA。前5项合起来俗称“两对半”。现在是30页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义二.乙肝表面抗体抗-HBs

是乙肝表面抗原的中和抗体，也是乙肝病毒感染的保护抗体。一般出现在乙肝感染痊愈的恢复期或乙肝疫苗注射后。个别情况下，出现抗-HBs后仍有少量病毒存在，该现象可能与病毒的基因突变有关，也可能是乙肝恢复期的过渡阶段。现在是31页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义3.乙肝e抗原HBeAg是病毒复制过程中的副产品，与病毒复制密切相关。因其容易检测，故常作为评估病毒复制水平的标志，是评价抗病毒药物疗效的重要指标。但近年来病毒前C区基因突变株的增多，导致e抗原不能产生，但病毒的复制不受影响。现在是32页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义一.乙肝表面抗原HBsAg

最早在澳大利亚土著居民中发现，故曾命名为“澳大利亚抗原”，简称“澳抗”。HBsAg的阳性提示乙型肝炎病毒的现症感染，反之如果阴性则大多数无感染。一般来讲，HBsAg为诊断现症乙型肝炎病毒感染的必需指标。现在是33页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义4.E抗体抗-HBe是HBeAg的中和抗体，它不是乙肝病毒的保护性抗体，但它可能对病毒的复制有一定的抑制作用，因此在抗-HBe出现后，病毒的复制水平往往较低下。但如果出现了前C区变异，则抗-HBe的出现不再表示病毒复制的抑制。现在是34页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义抗-HBcIgG在急性乙肝的急性期、恢复期，慢性肝炎的全程以及隐性感染现已痊愈的正常人均可测到，而且该抗体一旦产生常常终生携带。我国乙肝隐性感染的人数较多，抗-HBcIgG的阳性率在自然人群中高达55～60％。现在是35页\一共有65页\编辑于星期四抗-HBcIgG单纯抗-HBcIgG阳性不能诊断为乙型肝炎。单纯的抗-HBcIgG阳性者多数是既往的隐性感染痊愈者，此时体内已无病毒存在，不是现症感染。只有个别的单纯抗-HBcIgG阳性者体内有少量病毒存在，仍属现症感染者。乙型肝炎病毒指标检测的临床意义现在是36页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义HBVDNA是位于病毒核心区的遗传物质，是病毒存在和复制的最确切的标准。HBVDNA在血清中一般不以游离形式存在，而是存在于完整病毒的核心。因此检测HBVDNA就相当于检测完整病毒的存在。现在是37页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义HBVDNA的临床意义很重要，它的存在和量的多少直接反映了病毒复制水平的高低和病毒数量的多少，它是乙肝治疗过程中必须观察的重要指标之一。现在多以定量方法检测HBVDNA水平。现在是38页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义5.核心抗体抗-HBc分为两种，即IgM和IgG。抗-HBcIgM：常在急性乙肝的急性期出现，表示病毒的活跃复制。但在慢性感染患者也可测到该抗体，而且与病毒复制水平无明显相关。现在是39页\一共有65页\编辑于星期四需要指出的是，血清中HBVDNA的转阴并不能说明乙肝的痊愈，因为血清检测的转阴，只能说明现有的方法未能检测出HBVDNA，而HBV可能还存在于肝细胞内或人体组织其他细胞内。一般只在HBsAg、HBVDNA长期转阴，肝功能正常，并出现抗-HBs之后，才有可能是真正意义上的乙肝痊愈。乙型肝炎病毒指标检测的临床意义现在是40页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义HBcAg

是乙肝病毒的一种很重要的蛋白质，它一般不向细胞外分泌，但可以在细胞膜上表达，成为机体免疫系统攻击的主要靶抗原。由于血清中不存在游离的HBcAg，因此用一般的方法不能测出。其临床意义同HBVDNA，是乙肝病毒复制的指标。现在是41页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒指标检测的临床意义HBxAg/抗-HBx据文献报道，x蛋白与乙肝病毒诱发癌变有密切的关系，其他意义尚不清楚。目前开展这项检测的实验室不多，仅限于实验室研究。现在是42页\一共有65页\编辑于星期四乙肝病毒指标临床常见组合现在是43页\一共有65页\编辑于星期四HBsAg＋抗-HBc

现症乙肝病毒感染；可能病毒含量不多。现在是44页\一共有65页\编辑于星期四HBsAg＋HBeAg＋抗-HBc俗称“大三阳”，提示病毒复制活跃，病毒数量多，传染性强。这种组合90％以上呈HBVDNA强阳性。现在是45页\一共有65页\编辑于星期四HBsAg＋抗-HBe＋抗-HBc俗称“小三阳”。多数情况下提示病毒复制低下，病毒数量少，传染性低。但认为“小三阳”没有传染性是错误的。在出现了病毒前C区基因变异的情况下，“小三阳”时仍然可能有较高的病毒复制，应予注意。如“小三阳”伴有HBVDNA强阳性，一般认为是发生了前C区突变。现在是46页\一共有65页\编辑于星期四单纯抗-HBc阳性单纯抗-HBc阳性不诊断现症乙肝病毒感染，一般首先考虑隐性乙肝病毒感染痊愈者。如持续抗-HBc高滴度伴肝功能损害，可化验HBVDNA(PCR)以排除是否存在现症乙肝病毒感染。必要时行肝活检检测肝组织内的病毒。现在是47页\一共有65页\编辑于星期四单纯抗-HBs阳性仅见于乙肝疫苗注射后，提示疫苗免疫成功，已产生对乙肝的保护力。当抗-HBs滴度超过10mIU时有较好的保护力。现在是48页\一共有65页\编辑于星期四抗-HBs＋抗-HBc乙肝病毒感染的恢复期和痊愈期，提示对乙肝病毒产生了永久的免疫力。现在是49页\一共有65页\编辑于星期四抗-HBs＋抗-HBe＋抗-HBc即所谓“三抗体阳性”。该情况一般出现在乙肝的恢复期，抗-HBs和抗-HBc已经出现，而抗-HBe尚未消失。假以时日，将会转化为抗-HBs＋抗-HBc的组合。如这种组合持续不变，可能是发生了病毒变异的持续感染。现在是50页\一共有65页\编辑于星期四抗-HBe＋抗-HBc一般为急性乙肝走向恢复期的过渡阶段。如能彻底恢复，则抗-HBe会逐渐消失；如抗-HBe不消失，多数转变为慢性感染，HBV持续存在。现在是51页\一共有65页\编辑于星期四HBsAg＋抗-HBs出现这种情况时应首先排除化验误差。如果反复检测均为此结果，则考虑乙肝病毒的S区基因变异，现在是52页\一共有65页\编辑于星期四HBsAg＋HBeAg＋抗-HBe＋抗-HBc该种组合的实质是HBeAg与抗-HBe同时阳性。出现这种情况后应首先排除化验误差，然后考虑HBeAg向抗-HBe的转化过程。数月后一般可转化为HBeAg或抗-HBe。现在是53页\一共有65页\编辑于星期四提示在出现少见的病毒指标组合时，应首先考虑有无化验误差，经多次化验确认无误后，再考虑如何解释其临床意义。事实上，大多数较少见的病毒指标组合都是由化验误差造成的。现在是54页\一共有65页\编辑于星期四病毒性肝炎的发病机制甲型肝炎、戊型肝炎这两种疾病的致病机制与病毒在肝细胞内的复制造成肝细胞的破坏有关，也与宿主免疫系统攻击病毒造成肝细胞损伤有关，一般认为以直接致病为主。现在是55页\一共有65页\编辑于星期四病毒性肝炎的发病机制乙型肝炎乙肝病毒的存在和复制并不直接造成肝细胞的破坏。当乙肝病毒入侵肝脏后，进入肝细胞进行复制，同时病毒的某些抗原成分在肝细胞膜的表面表达，表达的抗原成分激活宿主的免疫系统，包括细胞免疫和体液免疫。现在是56页\一共有65页\编辑于星期四病毒性肝炎的发病机制免疫系统识别表达的抗原成分，并对之进行攻击。由于受感染的肝细胞膜表面有病毒的抗原表达，所以也受到免疫系统的攻击，导致肝细胞的变性坏死。乙型肝炎现在是57页\一共有65页\编辑于星期四乙型肝炎病毒性肝炎的发病机制肝细胞的损伤程度与病毒滴度的高低无平行关系，而与免疫系统的功能密切相关。免疫功能(指对乙肝的特异性免疫功能)低下时表现为免疫耐受，肝脏可以完全没有损伤。当免疫系统被激活后，则肝细胞的损伤程度与病毒滴度有一定关系。现在是58页\一共有65页\编辑于星期四病毒性肝炎的发病机制乙型肝炎在慢性乙型肝炎时，患者的免疫系统在攻击病毒时，造成了受感染的肝细胞同时被破坏，转氨酶从肝细胞内释放导致血清中转氨酶活性升高。所以ALT的升