慢性心力衰竭

慢性心力衰竭第1页/共47页流行病学随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等心血管病发病率的上升，心力衰竭的发病率逐年增高2016中国国际心力衰竭大会上获悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，约60%的患者在确诊5年内死亡。在中国，目前没有准确的数据，2003年我国总发病率0.9%。第2页/共47页英国、美国HF的流行状况约70亿美元约3.4亿英镑医疗费用0.5～2％(＞2000000)1～2％(＞600000)患病率(人数)≈400000≈170000每年发病例数美国英国第3页/共47页目的要求【掌握】

1．慢性心力衰竭病人的护理和健康指导；【熟悉】

1．心力衰竭的概念、基本病因和诱因

2.左、右心力衰竭的临床表现并能进行心功能分级；

3．慢性心力衰竭的治疗要点。【了解】

1．慢性心力衰竭的发病机制；第4页/共47页主要内容一、心衰的概念二、慢性心衰的病因、诱因三、慢性心衰的病理生理四、临床表现五、实验室检查六、慢性心衰的治疗七、护理问题、护理措施八、健康指导第5页/共47页一、心衰的概念1.心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于心脏各种结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。2.慢性心力衰竭：大多数心血管疾病的最终归宿，最主要的死亡原因

心肌（原发或继发性）（结构、功能）↓功能障碍（收缩或舒张）↓

心输出量↓及肺/体循环淤血↓心力衰竭（各种心脏病所致综合征）第6页/共47页3、分类（1）按发展速度：急性、慢性（2）按发生部位：左、右、全（3）按生理功能分为：收缩性、舒张性一、心衰的概念第7页/共47页（一）、病因1、原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（DM,甲减）2、负荷过重二、慢性心衰的病因及诱因压力（后）负荷：

容量（前）负荷：瓣膜返流、血液分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）

左室：高血压、主动脉瓣狭窄右室：肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄第8页/共47页（二）、诱因1、感染：特别是呼吸道感染2、心律失常：特别是房颤3、过度劳累或情绪激动：妊娠与分娩4、血容量↑：钠盐摄入过多，输液过多过快5、原有心脏病变加重或并发其他疾病6、治疗不当：不恰当停用利尿药物二、慢性心衰的病因及诱因第9页/共47页三、慢性心衰的病理生理注：十分复杂、多种机制相互作用、心功能由代偿到失代偿。（一）、代偿机制（二）、心力衰竭时各种体液因子的变化（三）、心肌损害与心室重塑第10页/共47页三、慢性心衰的病理生理（一）、代偿机制

1、Frank—Starling

机制：代偿性增加心脏的前负荷及心肌收缩力。2、心肌肥厚：常发生在心脏后负荷增高时3、神经体液的代偿机制：（1）交感神经兴奋性增强:心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌细胞凋亡。（2）肾素—血管紧张素系统（RAS）激活：外周血管收缩，心肌收缩力增强，液体潴留，细胞和组织重塑。无心力衰竭症状第11页/共47页三、慢性心衰的病理生理（二）、各种体液因子的改变1、利钠肽和脑钠肽

2、精氨酸加压素3、内皮素（三）、心肌损害与心室重塑

在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化的过程就是心室重塑。第12页/共47页四、临床表现（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量降低1、症状（1）、呼吸困难:劳力性、夜间阵发性、端坐（2）、咳嗽、咳痰和咯血：始于夜间，白色浆液性泡沫状痰，偶见血丝（3）、乏力、头晕、心悸（4）、少尿及肾损害症状第13页/共47页四、临床表现2、体征（1）、一般情况：交替脉、发绀、端坐位（2）、肺部湿性啰音：左心衰的主要体征（3）、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进

第14页/共47页四、临床表现(二)、右心衰竭：体静脉淤血1、症状（1）、消化道症状（2）、呼吸困难2、体征（1）、水肿(2)、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+)（3）、肝脏体征：肝肿大、肝硬化（4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音第15页/共47页四、临床表现（三）、全心衰1、继发于左心衰的右心衰：同时出现肺淤血及体循环淤血2、右心排血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难反而有所减轻。

第16页/共47页四、临床表现左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难与非心源性肺水肿相鉴别右心衰：引起水肿和腹水的心包积液与缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别鉴别！第17页/共47页四、临床表现（四）、心功能的评估1、心功能分级第18页/共47页四、临床表现2、心力衰竭分期（ACC/AHA）A期:无心脏结构异常或心衰表现B期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰C期:有心力衰竭表现D期:即难治性终末期心力衰竭第19页/共47页四、临床表现3、6min步行试验：尽可能快地行走，6min步行距离

＜150m，重度心衰

150～425m，中度心衰

426～550m，轻度心衰第20页/共47页五、实验室检查血液检查X线检查超声心动图放射性核素检查心肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查诊断：病因、病史、症状、体征、检查第21页/共47页六、慢性心衰的治疗

目的提高运动耐量，改善生活质量抑制心室重塑，防止进一步损害心肌降低死亡率第22页/共47页六、慢性心衰的治疗（一）、病因治疗（二）、药物治疗（三）、非药物治疗第23页/共47页六、治疗-病因治疗1、基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素2、消除诱因：控制感染、控制心室律纠正贫血、甲亢等第24页/共47页六、治疗-药物治疗1、利尿剂2、正性肌力药物3、血管活性药物4、β受体阻滞剂5、消心痛第25页/共47页治疗-药物治疗1、利尿剂（最常用）（1）促进钠和水的排泄,降低心脏容量负荷,

（2）排钾氢氯噻嗪、呋塞米保钾安体舒通、阿米洛利（3）口服、静推、静滴

第26页/共47页治疗-药物治疗2、正性肌力药物（1）洋地黄制剂(地高辛,西地兰)

①作用

a.加强心肌收缩b.直接兴奋迷走神经c.对抗交感神经兴奋第27页/共47页治疗-药物治疗口服:地高辛0.125-0.25mg/片

a.适于中度心衰的维持治疗b.70岁以上或者肾功能不全的需减量c.必要时监测血药浓度

静脉:西地兰

0.2-0.4mga.急性心衰或慢性心衰加重期b.心衰伴快房颤c.稀释后静推②洋地黄类剂量和用法第28页/共47页六、治疗-药物治疗③洋地黄中毒胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速第29页/共47页六、治疗-药物治疗④洋地黄中毒处理立即停药,注意补钾;快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因缓慢性心律失常:阿托品第30页/共47页六、治疗-药物治疗⑤洋地黄使用注意事项:个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性定时监测血清地高辛浓度自测脉搏,小于60次/分及节律不规则时及时就医出现中毒现象立刻停药第31页/共47页六、治疗-药物治疗（1）非洋地黄类正性肌力药物

a.直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺多巴胺（2-5ug/kg·min)

b.磷酸二酯酶抑制剂:米力农可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用第32页/共47页六、治疗-药物治疗3、血管活性药物(1)醛固酮拮抗剂(2)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）(3)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）第33页/共47页六、治疗-药物治疗(1)醛固酮拮抗剂螺内脂20mg,1-2次/天a.对抗心血管重塑b.改善慢性心衰的远期预后第34页/共47页六、治疗-药物治疗（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）卡托普利,依那普利,赖诺普利

a、慢性心衰首选药物b、抑制肾素-血管紧张素系统c、改善和延缓心室重塑d、小剂量开始，长期维持e.干咳第35页/共47页六、治疗-药物治疗（2）血管紧张素受体阻抑剂(ARB)

氯沙坦,颉沙坦

有效阻断血管紧张素Ⅱ对组织的有害作用

第36页/共47页六、治疗-药物治疗（3）β受体阻滞剂

美托洛尔,卡维地洛a.抑制交感神经兴奋b.抑制心室重塑c.心衰情况稳定后小剂量开始，长期维持

第37页/共47页六、治疗-非药物治疗1.运动训练2.心脏再同步化治疗：心脏起搏3.室性心律失常与猝死的预防：

植入式心脏复律除颤器（ICD）4.心脏移植第38页/共47页六、治疗-非药物治疗1.预后很差的(6～12月)和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病2.NYHAⅢ-Ⅳ3.年龄≦60~65岁4.强烈的个人愿望5.无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严重的外周血管疾病及吸毒等心脏移植条件：第39页/共47页六、治疗-非药物治疗

男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰.既往高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿。第40页/共47页七、护理问题、护理措施（一）常见护理诊断1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒5.有皮肤完整性受损的危险6.焦虑7.营养失调第41页/共47页七、护理问题、护理措施（二）护理措施1、一般护理生理:休息原则环境:通风,温湿度适宜二便护理:大便通畅,记录24H尿量饮食护理:清淡,易消化吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量心理护理第42页/共47页七、护理问题、护理措施2、对症护理感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生素心悸:用药,观察呼吸困难:吸氧,体位,口腔水肿:基础护理,皮肤护理栓塞: