感染性休克急诊

感染性休克急诊第1页/共79页病例—2011年7月4日：10:00起病，腹泻7次，黄色稀水便，伴里急后重、恶心、呕吐7月5日：12：00BP92/54mmHgECG:室上速，完全性右束支传导阻滞血Rt：WBC9.7×109/L，

PLT18×109/L血Na+：

126.2mmol/l7月5日：18：55转我院急诊抢救室,外院治疗不详男性，47岁，因“腹泻伴意识障碍1天”入院。第2页/共79页体格检查T39.4℃P133次/分R36次/分Bp80/50mmHgSpO297%烦躁皮肤湿冷，口唇紫绀双肺未闻及明显罗音，心律齐，未闻及杂音腹平、质软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性第3页/共79页急诊实验室检查检查检查值检查检查值WBC10.1×109/LCr261.6umol/LN91%BUN19.88mmol／LHct41%cTnT0.7ng/mlPLT28×109/LCK-MB30U/LK＋5.4mmol/LPT

27.4sNa＋125.3mmol/LAPTT50.0sCl－90.2mmol/LTT25.0sCa2＋1.48mmol/LFIB0.6g/LALT3237U/LD-二聚体1.87υg/mlAST7624U/L血AMY155U/L即刻血气FiO24L/minpH：7.338PaO2：92mmHgPaCO2：26.9mmHgSpO2：97%BE：-11mmol/LLac：4.39mmol/l第4页/共79页思路诊断评估处理第5页/共79页诊断肠道感染感染性休克MODS：①肝功能不全②肾功能不全③DIC④中毒性心肌炎⑤Ⅰ型呼吸衰竭电解质紊乱：低钠血症

APACHEⅡ：19分MEDS：14分第6页/共79页6h内急诊抢救室处理血培养：双侧双瓶抗休克：

补液（1小时1200ml）

血管活性药（多巴胺7.5ug/Kg·min,阿拉明3ug/Kg·min)抗感染：泰能(0.5q6h)+万古(0.5q6h)支持治疗：冷沉淀10U、血小板10U、血浆200ml对症治疗第7页/共79页病原学血培养：大肠埃细菌

（07-11）敏感药物：亚胺培南+西司他丁头孢哌酮+舒巴坦第8页/共79页达标？已达标：诊断血培养液体复苏缩血管药血乳酸抗感染未达标：中心静脉置管CVPHctScvO2急诊能否简化集束化治疗？未达标，急诊值班医生已经尽力了！做的还不够！第9页/共79页急诊是个好地方---都不缺急诊滞留：＞6hvs＜1h，患者7天病死率和住院率增加接近１倍；每缩短1h的滞留，高危和低危患者的死亡数分别可以减少6.5%和12.7%。BMJ.2011,342：2983．加拿大62万例急诊资料2003-2007年第10页/共79页急诊拥挤综合症

急诊过道、廊厅挤满了患者和加床；

患者急诊等候和滞留时间明显延长；重症患者到来，没有开放的床位；

需要住院时，须在急诊长时间等候。急诊系统“高效，超载运行”但是第11页/共79页问题③就诊患者利益受损：救护车被迫转向、患者未看病自行离开的可能增加。①医疗质量下降：止痛药、抗生素等被延迟用药，用药差错增加，ACS等时间窗疾病被延误；②不良事件增加：某些疾病的死亡风险增加；第12页/共79页内容急诊感染的流行病学2008年复苏指南-----我们做的怎么样？及时筛选出高危人群更早更合理的使用抗生素有效的执行早期复苏普及教育和科室合作第13页/共79页急诊室主要疾病背景：2006-2008年，美国4,907所医院急诊室就诊的500万例患者病例资料。第14页/共79页2006-2008年脓毒症的死亡率是心脏病的2倍第15页/共79页2007-2009年脓毒症的死亡率是心脏病的2倍第16页/共79页严重全身性感染与感染性休克≥2条第17页/共79页Sepsis伴有器官功能障碍和低灌注低灌注的指标：------胆红素（急诊生化7项）（1）SBP＜90mmHg（2）正常SBP下降＞40mmHg

（3）乳酸酸中毒（4）少尿＜25ml/h（5）急性神志改变

严重脓毒症第18页/共79页严重脓毒症检测三大常规血生化乳酸PCT心肌标记物脑钠肽血气分析标本培养影像超声血糖心电图肾上腺皮质功能血流动力学（有创、无创）其他第19页/共79页感染性休克--血流动力学监测项目平均最低最高心率（次/分）12147142MAP（mmHg）604866PCWP（mmHg）14820CI（L/min·m2）4.23.05.6SVR（dynes.cm5/sec·m2）8686751110O2delivery(ml/min·m2)498344573O2consumption(ml/min·m2)141101183第20页/共79页急诊怎么做？？CVP：8～12mmHg12-15mmHg（机械通气者）MAP:≥65mmHg尿量:≥0.5ml/kg/hScvO2

≥70％或者SvO2

≥65％液体复苏后CVP达标，SvO2未达标：

输浓缩红细胞------HCT≥30％

和（或）多巴酚丁胺（最大剂量20μg/kg/min）早期复苏：最初6小时内达标第21页/共79页

诊断

抗生素前留取标本

至少两处血液标本：①经皮穿刺②经＞48h血管

内置管处血液标本。其它培养（条件许可尽可能留取）:尿液，脑脊液，伤口，呼吸道或者是其它可能的感染灶。早期

影像学检查潜在感染灶。立即获取标本，病情不稳定不能行有创操作或无法转运者，行床旁超声。第22页/共79页抗生素治疗

感染性休克或严重脓毒症：1小时内尽快静脉抗生素。先留标本，不能为留标本延误抗感染。

经验性抗感染：一种或多种药物对抗所有可能的病原微生物（细菌和/或真菌），且有足够药物浓度渗透到可能的感染灶中。抗生素：每天评价是否达到理想的临床疗效，防止耐药的产生，减少毒性以及降低费用．第23页/共79页抗生素治疗已知或怀疑假单胞菌属感染严重脓毒症，联合治疗；白细胞减少症，经验性联合治疗！！！。经验性治疗，联合治疗不＞3～5d。病原确定单药治疗，疗程一般7～10天；治疗反应慢，病灶未清除，免疫缺陷，恰当延长疗程。如临床症状被确定为非感染性因素引起，迅速停用．第24页/共79页流行病学资料－2005年巴西急诊室病人严重脓毒症的发病率6.4%，约31％为感染性休克病人。病死率：64％。CLINICS2008;64:457-64第25页/共79页流行病学－严重脓毒症急诊首诊比例ED：38.1%2009年6月在亚洲CritCareMed2010;38（2）:367－374死亡率：44.5％BMJ2011,342：3245－56第26页/共79页120例发热待查感染60例细菌47例（78.4%）

结核12例，败血症6例，肺部感染9例病毒10例（16.7%）真菌4例（6.7%）原虫1例（1.7）第27页/共79页血源性感染起源泌尿生殖道为25%，呼吸道为20%，脓肿为10%，外科伤口为5%，胆道感染为5%，其他已知部位的感染为10%，未知部位的感染为25%。第28页/共79页急诊脓毒症风险评估第29页/共79页APACHEI评分AUC为0.715，SAPSI评分为0.774，MEDS评分为0.965。MEDS评分敏感性和特异性(分别为94.6％和90.2％)最佳。MEDS≥11分的SIRS患者28d病死率为84.3％。第30页/共79页所以第31页/共79页拯救脓毒症运动（SSC）－－2008年

严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南

A早期复苏B诊断感染部位C抗生素治疗D感染源控制E液体疗法F血管加压类药物G正性肌力药物H糖皮质激素IJ血液制品使用ResuscitationbundleEDbundleCritCareMed2008;36:297－327rhAPC---已退市第32页/共79页ADDTEXTTEXTADDTEXTTEXTADDTEXTTEXTAwiderangeofsubjectsPresenterTemplatesprovidesthethemesthatsurroundsyoueveryday.Wecoverawiderangeofsubjectsincludingbusiness,IT,lifestyle,nature,travel,technology,school,cultureandmuchmoreforyoutochoosefromandabout200areaddedeverymonth.2012指南即将公布

早期、积极治疗生理学参数达标alimitedwindowofopportunity第33页/共79页2012--液体复苏首选晶体，NS（1A），最初4-6h

≥1L或≥30ml/kg加快补液，确保BP或MAP达标（1C）可同时应用白蛋白（2B）（补充：国外白蛋白5%）禁用“贺斯”(分子量≥

200kDa

)（1B）

重要更新疑问：积极液体复苏限制液体复苏when分子量＜200kDa的淀粉或明胶：中立

ED第34页/共79页2012—缩血管药物首选NE（1B）亦或血管加压素0.03U/min，可单独或联合NE（2A）无效，肾上腺素（联合或替代）（2B）。心律失常风险低、低心输出量和/或慢心率者，多巴胺（2C）。心肌功能障碍出现以下征象：高心脏充盈压合并低心输出量，或血容量充分和MAP达标仍有低灌注，多巴酚丁胺（1C）重要更新地位：NE上升，多巴胺下降多巴胺的适应症ED第35页/共79页2012—激素充分液体复苏和缩血管治疗后：

血流动力学稳定者，不用皮质醇激素

不稳定者，氢化可的松200mg/d（2C）重要更新激素：地位再次下降ED第36页/共79页2012—ARDS机械通气较高水平的PEEP（2C）PEEP和FiO2

无法纠正者，肺复张策略（2C）肺复张后PaO2/FiO2＜100mmHg者,俯卧位通气（2C）

更新：ARDS柏林标准ED第37页/共79页2012--其他推荐无ScvO2时，乳酸为早期治疗是否达标的指标（2C）疑似真菌者，1,3β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体等，任选一种（2B/C）低浓度降鈣素原，经验性抗生素治疗过程中停药的依据（2C）ScvO2可操作性差，乳酸操作性强不赞成“预防”抗真菌，强调诊断不赞成降钙素原诊断sepsisED第38页/共79页脓毒症集束化方案血乳酸细菌标本抗感染液体复苏测定血乳酸抗感染前采集培养标本1h内静脉使用广谱抗生素低血压和/或血乳酸＞4mmol/L时，1h内液体复苏，初始晶体液＞1000ml或至少30ml/Kg3小时第39页/共79页脓毒症集束化方案测定血乳酸抗感染前采集培养标本1h内静脉使用广谱抗生素低血压和/或血乳酸＞4mmol/L时，1h内液体复苏，初始晶体液＞1000ml或至少30ml/Kg液体复苏后低血压者，应用血管活性药物维持MAP＞65mmHg持续低血压和／或初始血乳酸＞4mmol/L者，需CVP＞

8mmHg，ScvO2＞70%初始血乳酸增高者，复测血乳酸，需<2mmol/L6小时第40页/共79页依从性繁vs简第41页/共79页依从性差--加拿大急诊不同急诊室：城乡、社区与三级医院的差别第42页/共79页中国急救医学

2011，31（2）：139－143依从性差--中国第43页/共79页你知道resuscitationbundle吗？中国急救医学

2011，31（2）：139－143知道了-----可以用多少？？----急诊的复苏培训26个省市、56家医院的急诊医生第44页/共79页中国急救医学

2011，31（2）：139－143执行情况第45页/共79页中国急救医学

2011，31（2）：139－143第46页/共79页你执行了resuscitationbundle吗？上海瑞金医院，2009年5～6月，120转运的917名患者，严重脓毒症及脓毒症性休克的患者97名，发病率10.7％。中国危重病急救医学，2011，23（3）：138－141第47页/共79页2009年亚洲各国对于复苏指南的依从性该研究的对象主要是ICU，但窥一斑见全豹在亚洲复苏指南的依从性：7.6％BMJ2011,342：3245－56第48页/共79页各国resuscitationbundle的依从性比较％第49页/共79页依从性vs死亡率IntensiveCareMed.2010，36(2):222-231复苏管理10.9%31.3%18.4%36.1%美国、欧洲、南美2005-2008年，165个地区，15,022例患者37%30.8%依从性提高，病死率下降第50页/共79页及时筛选出高危人群

SEPTICSHOCK皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2<70%…传统指标C－反应蛋白PCT等第51页/共79页Bundle中的措施对于住院期间死亡率的风险校正

Risk-AdjustedimpactofbundletargetsonhospitalmortalitCritCareMed2010;38（2）:367－374早期留取可疑感染部位的体液标本可降低住院期间死亡率广谱抗生素控制血糖控制机械通气平台压第52页/共79页更早的合理使用抗生素

FAST第53页/共79页急诊抗感染治疗的思维1.经验判断结合病原体检测的临床诊断2.根据流行病学及病史推断耐药菌的可能3.评估病情严重程度，参考指南选择治疗4.合理选择抗菌药物，及时开展经验治疗5.经验治疗疗效的评价和处理第54页/共79页急诊医生抗感染面临的困难1.缺乏病原学资料2.面临的对象复杂

（感染与否、部位、程度、经济、）3.自己的治疗是短暂的1-2次4.医师的经验和认识不足—胆量5.管理上带来的困惑第55页/共79页5,715patients,Retrospective,Multicenter第56页/共79页合适的抗生素就是这么简单！！体外药敏试验敏感的抗生素多种病原体所致的严重感染或感染性休克，选择体外试验敏感的抗生素培养阴性的严重感染或感染性休克，针对可疑病灶，选择广谱抗生素第57页/共79页延迟使用抗生素使用不恰当的抗生素，死亡率增加5倍低血压后，每延迟1小时抗感染，死亡率将增加7.6％。CritCareMed2006;34（6）:1589–1596Chest2009;136：1237-1248第58页/共79页思考-----选择抗生素感染灶：呼吸道、腹腔、血源性……

？患者：社区、院内、护理院？不同病原菌致病特点抗生素的药代动力学和抗菌谱尽早使用抗生素，最好在出现低血压的1h内第59页/共79页CA-MRSAvsHA-MRSACA-MRSAHA-MRSA易感人群既往健康的年轻人多发，如儿童、运动员、监狱犯人、特定种族、静脉药物滥用者及同性恋等高龄，以长期住院的老年人为主感染灶皮肤或软组织为主皮肤软组织、泌尿道、呼吸道等临床表现皮肤软组织感染，并发肺炎、坏死性筋膜炎、化脓性关节炎、脓毒血症等常有基础病和侵入性操作病史危险因素无HA-MRSA危险因素长期住院、糖尿病、透析及ICU携带血管通路耐药性通常只对β-内酰胺类抗生素耐药多重耐药敏感药物环丙沙星、克林霉素、强力霉素、庆大霉素、TMP-SMZ、利福平等及专用于MASA药物（如万古霉素）专用于MASA药物（如万古霉素、利奈唑胺、达托霉素、替加环素等）第60页/共79页有效的执行早期复苏第61页/共79页中国危重病急诊医学2010，22（6）：331-334第62页/共79页中国危重病急诊医学2010，22（6）：331-334第63页/共79页对于严重脓毒症患者你执行EDGT了吗？三甲医院EGDT完全执行率13.3％？－－问卷式调查中国急救医学

2011，31（2）：139－143第64页/共79页上海市瑞金医院，2009年5～6月，120转运的917名患者，严重脓毒症及脓毒症性休克的患者97名，发病率10.7％。中国危重病急救医学，2011（23）,3：138－141对于严重脓毒症患者你执行EDGT了吗?第65页/共79页早期复苏不能完全达标的原因普及教育的不全面血流动力学监测难以快速的开展病人病情复杂多变第66页/共79页中心静脉置管的是与非并发症（有数据显示在急诊进行中心静脉置管并发症：锁骨下静脉6.77％、颈内静脉4.88％）嘈杂的环境不利于操作繁忙的工作无暇操作✗✔血流动力学监测、输注液体的通道第67页/共79页感染患者的组织灌注与预后IntensiveCareMed2007;33:1892-1899MAP－器官的灌注血乳酸－组织的灌注第68页/共79页如何判断早期复苏是否成功资料显示：以血乳酸清除率>10%作为早期复苏的指标与ScvO2>70%比较在28d死亡率上无差异。JAMA.2010February24;303(8):739–746因此在急诊室的特定环境下，可以使用乳酸清除率及尿量、参考MAP作为早期复苏指标第69页/共79页普及教育和科