病理学教学课件：淋巴造血系统疾病

淋巴造血系统疾病1淋巴和造血系统包括：骨髓淋巴结胸腺脾骨髓+外周血中的红细胞,血小板,粒细胞,单核细胞

髓样组织胸腺+淋巴结+脾

淋巴样组织2正常淋巴造血系统3正常淋巴结结构CD20CD34胸腺5淋巴造血系统疾病是包含很多种疾病的一大类疾病传统的分类方法是按照异常的细胞等成人来进行分类的：红细胞，白细胞，凝血系统（包括血小板和凝血因子）对红细胞系的影响最常见的是引起贫血，红细胞缺乏白细胞异常通常表现为过度增生，引起肿瘤6淋巴造血系统肿瘤1.髓样组织起源的肿瘤(髓性白血病):

急性髓性白血病慢性髓性白血病

骨髓异常增生综合症2.淋巴样组织起源的肿瘤: (1)淋巴瘤/白血病 (2)淋巴瘤:Hodgkin淋巴瘤

非-Hodgkin淋巴瘤无论在淋巴造血系统的良性还是恶性病变中，起始单一的病变都可在两个系统中播散，形成系统性病变7髓性母细胞(糼稚细胞）增生超过骨髓细胞的20%髓性白血病髓性白血病起源于造血干细胞，正常情况下，这些干细胞可分化成正常的血细胞：粒细胞，红细胞和血小板等8外周血急性髓性白血病慢性髓性白血病9

急性髓性白血病的分类（

FABclassification）

M0急性粒细胞白血病未分化型2%-3%M1急性粒细胞白血病最少分化型20%M2急性粒细胞白血病成熟型30%-40%M3急性早幼粒细胞白血病5%-10%M4急性粒单核细胞白血病15%-20%M5急性单核细胞白血病10%M6红白血病5%M7急性巨核细胞白血病1%10急性白血病的临床特点起病突然:多数病人在三个月内症状与正常的骨髓造血功能受抑制密切相关：疲劳（主要由贫血引起）；发热（由于缺乏成熟的有功能的白细胞）；出血（继发于血小板细胞的减少）骨痛和压痛:源于对骨髓的浸润和侵犯淋巴结肿大，脾肿大，肝肿大：中枢神经系统表现：头痛，呕吐，神经麻痹，在儿童中脑膜播散较成人常见11临床病理两要点1.急性白血病中，造血干细胞受抑制，正常的红细胞，白细胞和血小板大量减少而引起临床症状2.治疗的目标是降低肿瘤性母细胞的数量，以让正常造血母细胞重建造血功能。12慢性髓性白血病(CML)骨髓有核细胞增生活跃，可见各阶段粒细胞，以分叶核和杆状核粒细胞为主，原始细胞较少。外周血白细胞总数明显增加，以中、晚幼粒细胞为主，常有嗜酸性和嗜碱性粒细胞增多。贫血，脾大—巨脾，4000-5000g，脾窦内大量肿瘤细胞浸润，肝脏和淋巴结病变轻。费城染色体（philadelphia,Ph1:t（9：22）形成BCR/ABL融合基因，用FISH和PCR方法可检测，90%以上阳性。1314慢性髓性白血病1516

Granulocyticsarcoma(粒细胞肉瘤)常常继发于AML或者CML，好发于儿童和青少年。瘤细胞在骨髓以外的器官或组织内聚集性增生而形成的肿块，新鲜肿瘤组织呈绿色，遇光消退，用还原剂可重现，又称绿色瘤（chloroma）。好发于扁骨和不规则骨，肝、脾、淋巴结、乳腺、胃肠道、皮肤等处。17淋巴样组织肿瘤的分类1994年：非霍奇金淋巴瘤1.前B-和前T细胞性肿瘤2.周围B-和周围T细胞性肿瘤霍奇金淋巴瘤182008年WHO淋巴瘤新分类

一、前驱肿瘤（PRECURSORNEOPLASMS）1、母细胞性浆细胞样树状突细胞肿瘤（BLASTICPLASMACYTOIDDENDRITICCELLNEOPLASM），以前称为母细胞性NK细胞淋巴瘤。2、谱系未定的急性白血病（ACUTELEUKEMIASOFAMBIGUOUSLINEAGE）－急性未分化白血病（–Acuteundifferentiatedleukaemia，AUL)－混合表型急性白血病，有/无重现性遗传学异常（–Mixedphenotypeacuteleukaemia，MPAL)(+/-recurrentgeneticabnormalities)二、前驱淋巴性肿瘤（PRECURSORLYMPHOIDNEOPLASMS）1、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤，非特殊类型【BLymphoblasticLeukaemia/Lymphoma,nototherwisespecified】2、B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴重现性遗传学异常【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawithrecurrentgeneticabnormalities】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(9:22)(q34;q11.2);BCR/ABL【B-lymphoblasticleukaemia/lymphomawitht(9:22)(q34;q11.2);BCR/ABL】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);MLLrearranged，【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawitht(v;11q23);MLLrearranged】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(v;11q23);MLLrearranged(ETV6-RUNX1)，【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawitht(v;11q23);MLLrearranged(ETV6-RUNX1)】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴超二倍体【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawithhyperdiploidy】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴低二倍体【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawithhypodiploidy(HypodiploidALL)】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)，【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawitht(5;14)(q31;q32)(IL3-IGH)】－B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤伴t(1;19)(q23；p13.3);(E2A-PBX1;TCF3/PBX1)，【Blymphoblasticleukaemia/lymphomawitht(1;19)(q23；p13.3);(E2A-PBX1;TCF3/PBX1)】192008年WHO淋巴瘤新分类

3、T-淋巴母细胞白血病/淋巴瘤【T-lymphoblasticleukaemia/lymphoma】三、成熟B细胞淋巴瘤1、慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤2、B-前淋巴细胞性白血病3、脾边缘带淋巴瘤4、毛细胞白血病5、脾淋巴瘤/白血病，不能分类6、淋巴浆细胞淋巴瘤7、重链病8、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤9、结外粘膜相关淋巴组织边缘带B细胞淋巴瘤（MALT淋巴瘤）10、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤11、滤泡性淋巴瘤－胃肠道滤泡性淋巴瘤－儿童滤泡性淋巴瘤－“原位”滤泡性淋巴瘤12、结内边缘带B细胞淋巴瘤13、套细胞淋巴瘤202008年WHO淋巴瘤新分类

14、弥漫大B细胞淋巴瘤－弥漫大B细胞淋巴瘤，非特殊类型

T细胞/组织细胞丰富的大B细胞淋巴瘤老年人EBV阳性的弥漫大B细胞淋巴瘤慢性炎症相关的弥漫大B细胞淋巴瘤－脓胸相关淋巴瘤－慢性骨髓炎相关淋巴瘤－植入物相关淋巴瘤原发中枢神经弥漫大B细胞淋巴瘤－淋巴瘤样肉芽肿－原发纵膈（胸腺）大B细胞淋巴瘤－血管内大B细胞淋巴瘤－原发皮肤大B细胞淋巴瘤，腿型－浆母细胞性淋巴瘤－原发渗漏性淋巴瘤－ALK阳性弥漫大B细胞淋巴瘤－起源于HHV8阳性的多中心Castleman病的大B细胞淋巴瘤15、伯基特淋巴瘤16、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和伯基特淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤17、介于弥漫大B细胞淋巴瘤和经典霍奇金淋巴瘤之间的不能分类的B细胞淋巴瘤四、成熟T/NK细胞淋巴瘤1、T前淋巴细胞白血病2、T大颗粒淋巴细胞白血病212008年WHO淋巴瘤新分类

3、慢性NK细胞淋巴增殖性疾患4、侵袭性NK细胞白血病5、成人T细胞白血病/淋巴瘤6、EBV相关的克隆性淋巴组织增殖性疾患（儿童）－儿童系统性EBV阳性T细胞增殖性疾病（与慢性活动性EBV感染相关）－种痘水疱病样淋巴瘤7、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型8、肠病相关T细胞淋巴瘤9、肝脾T细胞淋巴瘤10、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤11、蕈样霉菌病12、赛塞里综合征13、原发皮肤间变性大细胞淋巴瘤14、原发皮肤侵袭性嗜表皮CD8阳性细胞毒性T淋巴瘤15、原发皮肤gamma/deltaT细胞淋巴瘤16、原发皮肤小/中CD4阳性T细胞淋巴瘤17、外周T细胞淋巴瘤，非特殊类型18、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤19、ALK阳性间变性大细胞淋巴瘤20、ALK阴性间变性大细胞淋巴瘤五、霍奇金淋巴瘤1、结节性淋巴细胞为主淋巴瘤2、经典霍奇金淋巴瘤－结节硬化型－淋巴丰富型－混合细胞型－淋巴细胞消减型2223急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤(ALL)(1)是典型的前B和前T细胞恶性肿瘤，淋巴瘤和白血病经常是重叠的。

形态上前B和前T细胞不容易区分，在免疫组织化学染色两者有不同的抗原表达，易于区分开来。

(2)是儿童中比较常见的恶性肿瘤(3)超过80%是B细胞来源的24发病机制1.淋巴细胞在分化过程中出现障碍2.肿瘤细胞幼稚，无正常细胞功能3.母细胞在骨髓中聚集，抑制正常骨髓的造血功能25病理改变1.来源于B细胞的肿瘤常表现为白血病，累及骨髓及外周血。2.来源于T细胞的肿瘤常表现为淋巴瘤，淋巴结首先受累。3.无论是前B还是前T肿瘤免疫组织化学染色TDT均为阳性，这在诊断及鉴别诊断中至关重要。26急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤27预后多数病人化疗后能完全缓解2-10岁的儿童预后最好2/3以上的病人能够治癒28周围淋巴细胞肿瘤1.慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤（SLL/CLL）两者实际是相同的肿瘤，区别只是在于外周血是否受累好发于50岁以上的老年人中位生存期为4-6年几乎所有病例有淋巴结、骨髓、脾和肝受累WBC（30-100）×109/L29>95%起源于B细胞细胞大小相对一致，体积小，接近成熟的淋巴细胞30B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性淋巴瘤形态特点

小淋巴细胞

增殖中心（区）免疫表型surfaceIgMDweakCD19,20,79a +CD5 +CD23 +CD10,CycD1 -遗传学特征trisomy1213qin25%

克隆性IgHIgL50%自体突变临床特点

常有白血病

成人

惰性CD23CD531临床特点CLL/SLL在起病时多无临床表现最常见的症状呈非特异性，包括容易疲劳，体重减轻，厌食等50%到60%的病人有淋巴结肿大和肝肿大322.滤泡型淋巴瘤:

多见于老年人结节或滤泡样的结构是其形态特点在成人淋巴瘤中位居第二位BCL-2过表达是特征性改变周围淋巴细胞肿瘤33“中心细胞样细胞”“中心母细胞样细胞”表达pan-B-cell标记:CD19和CD20,CD10和BCL6CD2034BCL-2+:可区分滤泡型淋巴瘤与反应性增生CD10BCL-2BCL-235临床特点起病时多表现为无痛性肿块在确诊时几乎都有骨髓受累自然病程长，惰性，中位生存期为7-9年不易治愈，可能与BCL-2的过表达有关，高水平的BCL-2抗凋亡，使肿瘤细胞对化疗药物不敏感约40%的病人可进展为弥漫大B细胞淋巴瘤363.弥漫大B细胞型淋巴瘤在成人淋巴瘤中最常见，约占50%发病年龄偏大，中位年龄为60岁

免疫组化表达B细胞的表型，弥漫生长，呈高度侵袭性周围淋巴细胞肿瘤37肿瘤细胞大，有正常淋巴细胞的3-4倍大表达pan-B-cell抗原,如CD19和CD20.多数还表达IgM和/或IgGCD20CD7938临床特点高度侵袭性肿瘤，如不治疗，迅速引起死亡。大剂量的化疗可使60%-80%的病人缓解可发生于任何年龄，点儿童淋巴瘤的15%临床上可表现为一个迅速增大的肿块394.

伯基特（Burkitt）淋巴瘤:在非洲为流行性，其它地区为散发组织学上两者没有区别，临床表现有差异，并与EBV感染有关生长迅速，但对大剂量的化疗敏感，大多数病人可治瘉。周围淋巴细胞肿瘤40肿瘤细胞大小一致“星空现象”–良性的巨噬细胞B-细胞来源的肿瘤细胞表达IgM,κ或λ轻链,pan-B细胞标记：CD19和CD20,CD1041核分裂像多见42临床特点地方流行性和非流行性的均主要影响儿童及青年人通常发生于淋巴结外组织高度侵袭性的肿瘤，生长迅速在大剂量化疗后，多数病人可治愈435.多发性骨髓瘤/浆细胞增生症骨髓中浆细胞克隆性增殖，多发性溶骨性改变发病高峰年龄为50-60岁单克隆性免疫球蛋白周围淋巴细胞肿瘤44颅骨的多灶性的骨质破坏可累及任何骨头，但66%发生于椎骨45骨髓吸取活检:正常的骨髓细胞被肿瘤性浆细胞所取代，肿瘤细胞多核，核仁明显，胞浆内可见免疫球蛋白颗粒4647临床特点多发性骨髓瘤发病的高峰年龄为50-60岁临床上多有骨痛，由于侵犯骨质所致高钙血症：局部骨质破坏引起骨质溶解反复感染50%的病人有肾功能不全，由于本-周蛋白（Bence-Jonesproteins）沉积于肾小管和对细胞的毒性所致486.周围T细胞肿瘤:

包括蕈样霉菌病，其它周围T细胞肿瘤.蕈样霉菌病周围淋巴细胞肿瘤495051CD20CD3B细胞:CD20+T细胞:CD3+52Hodgkin淋巴瘤主要发生于年青人，有以下特点：1.常起源于一个或一串淋巴结2.以巨大的RS细胞为特点3.多认为起源于B淋巴细胞4.预后相对较好53

Hodgkin淋巴瘤54分类1.结节性淋巴细胞优势型Hodgkin淋巴瘤(NLPHL)2.经典型HodgkinLymphoma（CHL）－

结节硬化型－

混合细胞型

－

富淋巴细胞型－

淋巴细胞消减型55Reed-Sternberg(RS)细胞:“典型的”RS细胞细胞有两个对称的核和核仁，形成镜影样改变在混合细胞型中常见，在结节硬化型中不常见，在淋巴细胞优势型中少见56典型的RS细胞CD30+CD15+57变异的RS细胞:“lacunarcell”“陷窝细胞”

表达CD15andCD30，但不表达B和T细胞特异抗原

58变异的RS细胞:“爆米花”

分叶核并可见多个小的核仁CD15-，CD30-，CD20+，CD79+59单核细胞“lacunarcell”“陷窝细胞”60结节性淋巴细胞优势型Hodgkin淋巴瘤(NLPHL)占Hodgkin淋巴瘤的5%L&H变异的RS细胞:“爆米花细胞”CD15-，CD30-，CD20+，CD79+CD20EMA61结节性淋巴细胞优势型Hodgkin淋巴瘤62经典型Hodgkin淋巴瘤