度艾梅乙培训重点内容

度艾梅乙培训重点内容第1页，共71页，2023年，2月20日，星期四我国HIV感染孕产妇检测概况来自2014年国家卫计委妇幼司培训资料第2页，共71页，2023年，2月20日，星期四我国艾滋病母婴传播率变化趋势来自2014年国家卫计委妇幼司培训资料第3页，共71页，2023年，2月20日，星期四艾滋病的传播概率在没有保护措施情况下，一次行为传播概率：男性同性性行为肛交0.5%-3.0%；异性性行为阴道性交男性传给女性为0.1%-0.2%；女性传给男性为0.033%-0.1%；输血传播90%-100%；针头刺伤0.3%； 母婴传播自然发生率13~48%。(如何正确理解以上的概率？)第4页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV感染的自然史艾滋病病毒感染者艾滋病病人窗口期第5页，共71页，2023年，2月20日，星期四诊断经血液检查，艾滋病病毒抗体确证试验为阳性者诊断临床症状判断或经血液检查CD4细胞计数小于200/mm3时艾滋病病毒感染者艾滋病病人第6页，共71页，2023年，2月20日，星期四我国艾滋病母婴传播流行状况艾滋病流行从高危人群走向普通人群妇女感染人数增加；母婴传播病例增加部分艾滋病高发地区研究显示，对4000万名孕产妇进行艾滋病病毒检测，阳性检出率为0.25～1.8%；一般地区孕产妇感染率0.05～0.1%未采取干预措施，艾滋病病毒高流行区的艾滋病病毒母婴传播率为33～35%左右经过综合干预，经母婴传播儿童感染率降低85%。第7页，共71页，2023年，2月20日，星期四我国艾滋病母婴传播流行状况20-39岁HIV/AIDS占70%女性艾滋病感染者人数增加女性感染者比例上升2000年:19.4%

2007年:28.7%

2009年:29%2009年新报告艾滋病病人中女性占37%(2007年35.3%)男:女比例为3:1第8页，共71页，2023年，2月20日，星期四我国艾滋病母婴传播流行状况基础传播率:15-45%10-20%-产后母乳喂养追加的风险未治疗的情况下,儿童死亡风险1岁时为30%,2岁时达50%15-30%-妊娠和分娩期的风险干预后的传播风险20-30%-人工喂养15-25%-短期抗病毒治疗(ARV)+母乳喂养5-15%-短期抗病毒治疗(ARV)+人工喂养<5%-2010新干预措施(联合用药),母乳喂养<2%-2010新干预措施(联合用药),人工喂养第9页，共71页，2023年，2月20日，星期四母婴传播领域的国际目标（2010）育龄妇女（15-49岁）艾滋病感染率降低50%；所有女性中未满足计划生育需求的比例降低50%；孕产期保健服务覆盖率达90%以上；孕产妇接受艾滋病和梅毒检测比例达90%以上；艾滋病感染孕产妇和所生儿童接受有效的抗病毒用药比例达90%以上；梅毒感染孕产妇和所生儿童得到有效治疗的比例达90%以上。第10页，共71页，2023年，2月20日，星期四国际目标

至2015年（在2010年的基础上）儿童新发感染HIV病例降低90%；艾滋病母婴传播率降至5%；先天梅毒的发病率降至0.5‰。消除儿童感染艾滋病消除先天梅毒的发生第11页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV母婴传播的危险性及传播时间估计

妊娠期分娩期产后

1%

4%

12%

8~12%

7%

3%总传播率:非母乳喂养 20-25% 母乳喂养（6个月） 25-30% 母乳喂养（18-24月） 30-35% 0~14周14~36周36周~生产产时0~6月6~24月第12页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV-1母婴传播的机理1.宫内通过胎盘传播：HIV-1直接感染绒毛膜细胞或通过破损部位进入胎儿循环，也可通过脑苷脂类(GalC/GalS)受体感染肠上皮细胞或M细胞。2.分娩过程中婴儿皮肤或粘膜破损伤口直接接触母血、产道分泌物而感染，孕妇宫颈、阴道液（CVL）中可检测到HIV-1DNA，分娩后婴儿胃吸入物或口咽部分泌物中分离到HIV-1。3.产后母乳喂养母乳中含有HIV，新生儿感染是乳汁内的病毒通过口腔或者胃肠道造成的。第13页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV母婴传播的影响因素

母亲因素病毒因素胎盘因素胎儿/婴儿因素产科因素母乳因素第14页，共71页，2023年，2月20日，星期四预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播信息管理工作要求（采用网络直报-经治医生负责）1.艾滋病个案登记卡（表3-Ⅰ、Ⅱ） 确诊阳性 出现妊娠结局

后5日内填报 产褥期2.梅毒个案登记卡（表4-Ⅰ、Ⅱ） 确认感染（RPR滴度≥1：8 明确儿童状态（确诊梅毒感染后5日内填报排除梅毒感染、失访或死亡）

我科指定恬恬护师为专职人员负责信息管理工作加强信息的收集、报告、审核、管理及质量控制，各经管医师发现以上感染者及时报告恬恬（门诊王美容）护师，领取密匙到妇幼网填写报告卡上报，联系电话必须提供。第15页，共71页，2023年，2月20日，星期四感染孕产妇及所生儿童相关检测CD4细胞检测(市疾控中心）一旦发现确定的艾滋病感染孕产妇后即刻检测，评估病情进展，确定开始应用抗病毒药物时间每三个月进行一次CD4细胞检测至分娩

（孕早期、孕中期、孕晚期各查一次）产后4-6周再进行一次根据需要增加检测。第16页，共71页，2023年，2月20日，星期四感染孕产妇相关检测

病毒载量的测定整个孕期至少进行一次（市疾控中心）

应每月一次检测血常规、尿常规

每三个月进行肝、肾功能等检测如使用克力芝需要检查小血脂密切关注耐药性及药物副作用第17页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV感染孕产妇孕产期干预要点孕早期及早发现HIV感染孕产妇，进行咨询、尽早HIV检测感染孕产妇监测（症状及体征、CD4、血常规、肝肾功能），根据结果进行综合评价知情选择妊娠结局备注：我科HIV和ＲＰＲ的检测都相对滞后，在孕中期和糖耐量同时检测不合适，错过早期治疗时间（HIV从14孕周开始，梅毒确认后开始）第18页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕期保健指南规定：第19页，共71页，2023年，2月20日，星期四HIV感染孕产妇及所生婴儿的抗病毒治疗

根据国际上最新的治疗指南更新了孕产妇的抗病毒治疗对所有艾滋病孕妇（处于HIV临床Ⅲ期或Ⅳ期）都应进行抗病毒治疗（终身治疗）预防性用药（处于HIV临床Ⅰ期或Ⅱ期）：从妊娠14周直到分娩结束（人工喂养）；母乳喂养者持续服用到停止喂养后1周。人工喂养：婴儿出生后尽早（6-12小时内）服用抗病毒药物，至出生后4-6周。选择母乳喂养：婴儿从出生直到结束母乳暴露之后1周每日服用奈韦拉平。抗病毒药物由经治医生开出处方，与厦门妇幼保健科黄主任联系后持处方到到厦门市妇幼保健院领取。（黄秋云主任）第20页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕中期加强产前保健、注意监测胎儿宫内发育为HIV感染的孕产妇和所生婴儿备好孕期、分娩及产后需要用的抗病毒药物孕产妇监测评价，及早确定抗病毒治疗方案尽早服药孕产妇监测，预防机会性感染第21页，共71页，2023年，2月20日，星期四干预要点孕晚期孕产期继续保健和监测，预防孕期合并症、并发症指导HIV感染孕产妇继续或及时服用抗病毒药物制定分娩计划，提供婴儿喂养的咨询第22页，共71页，2023年，2月20日，星期四干预要点分娩期提供安全助产服务，医疗和职业暴露防护按照用药方案继续产时用药避免侧切、使用胎头吸引器或产钳助产等操作避免紧急剖宫产，必要时选择择期剖宫产HIV-VL<1000拷贝/ml或规范服用抗病毒药物者不主张行剖宫产术评估、建议人工喂养指导喂养如母乳喂养，坚持早接触、早吸吮、早开奶第23页，共71页，2023年，2月20日，星期四干预要点产褥期指导产妇服药安全处理HIV感染产妇的恶露和排泄物建议正确和坚持使用安全套，采用两种以上避孕方法选择喂养方式，：对艾滋病感染孕产妇所生儿童提倡人工喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养。选择人工喂养的母亲要注意回奶问题乳房的护理：预防和处理乳头疼痛、乳头皲裂、乳房肿胀、乳腺炎、乳腺脓肿第24页，共71页，2023年，2月20日，星期四艾滋病感染孕产妇所生儿童

——随访及检测儿童满1、3、6、9、12和18月龄进行随访出生后6周及3个月（或其后尽早）采血进行早期诊断检测未进行艾滋病感染早期诊断检测或早期诊断检测结果阴性者，12月龄、18月龄抗体检测第25页，共71页，2023年，2月20日，星期四第26页，共71页，2023年，2月20日，星期四预防职业暴露的建议标准预防原则：使用注射器时，针尖始终朝外，当然也不能扎到别人，手上拿注射器时避免分心，不要脱离眼睛视线。使用完的针头，千万不要再套上针头套。第27页，共71页，2023年，2月20日，星期四

ＨＩＶ职业暴露后的处理㈠急救处理

1、用肥皂和清水冲洗伤口或沾污的皮肤。如果是粘膜暴露，应用生理盐水反复冲洗。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。3、受伤部位的伤口冲洗后，应用消毒液（如75%酒精或0.5%碘伏）进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，应反复用生理盐水冲洗干净。第28页，共71页，2023年，2月20日，星期四发生职业暴露后的处理㈡艾滋病病毒职业暴露预防性用药

应当根据暴露级别和暴露源病毒载量水平对发生艾滋病病毒职业暴露的人员实施预防性用药。预防性用药应当在发生艾滋病病毒职业暴露后尽早使用，最好在1-2小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药。对于感染危险性很高的暴露者，即使间隔时间很长（比如1-2周），也应考虑使用预防性治疗。由于服用4周AZT才有一定保护作用，如果无很大的副作用，预防性治疗用药时间应持续4周。第29页，共71页，2023年，2月20日，星期四暴露后随访

疾病预防控制中心应在发生艾滋病病毒职业暴露事件后对暴露人员进行随访和提供咨询。随访的内容包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周及6个月时对暴露人员进行艾滋病病毒抗体检测，对服用药物的毒性进行监控和处理，观察和记录暴露人员艾滋病病毒感染的早期症状等。在随访的同时，向暴露人员提供咨询。第30页，共71页，2023年，2月20日，星期四梅毒的母婴传播途径在妊娠任何阶段，梅毒螺旋体均可通过胎盘传染；未经治疗者，虽已无性传播（病期>2年），但妊娠时仍可传染给胎儿，病期越长，传染性越小；早期梅毒的母亲发生流产、死产、胎儿先天性梅毒或新生儿死亡率高于晚期梅毒的母亲。一旦发现妊娠有生育要求，立即检查ＲＰＲ＋ＴＰＨＡ。如确认梅毒感染立即治疗第31页，共71页，2023年，2月20日，星期四第32页，共71页，2023年，2月20日，星期四第33页，共71页，2023年，2月20日，星期四第34页，共71页，2023年，2月20日，星期四第35页，共71页，2023年，2月20日，星期四第36页，共71页，2023年，2月20日，星期四预防性应用抗病毒药物:孕期和分娩时：从妊娠14周或14周以后发现艾滋病感染后尽早开始服用

1.齐多夫定（AZT）300mg+拉米夫定（3TC）150mg+（克力芝）（LPV/r）400/100mg，每天2次2.或者AZT300mg+3TC150mg，每天2次，+依非韦伦（EFV）600mg，每天一次，直至分娩结束.分娩后:选择人工喂养，产妇可在分娩结束后停止抗病毒药物的应用。第37页，共71页，2023年，2月20日，星期四治疗性应用抗病毒药物:孕产妇应尽早开始服用AZT300mg+3TC150mg，每天2次EFV600mg，每天1次；或者CD4+T淋巴细胞计数＜250/mm3时，还可以选择尽早服用AZT300mg+3TC150mg+NVP200mg，每天2次。第38页，共71页，2023年，2月20日，星期四新生儿应用抗病毒药物方案及注意事项人工喂养者：出生后6小时内尽早给予NVP（奈韦拉平）出生体重≥2500g，15mg（=1.5ml）/次，每日1次。出生体重≥2000～<2500g，10mg(=1.0ml)/次，每日1次。出生体重<2000g，2mg/kg（=0.2ml/kg）/次，每日1次。出生后尽早（6～12小时内）开始服用，持续4～6周。母乳喂养者：婴儿从出生直到结束母乳暴露之后1周每日服用奈韦拉平。剂量同前。注意：超过12小时后用药效果会减弱，服药时间最迟不超过24小时。教会母亲如何给新生儿服药,告诉产妇，婴儿必须完成整个服药疗程。在整个婴儿期内开展随访。第39页，共71页，2023年，2月20日，星期四第40页，共71页，2023年，2月20日，星期四预防性应用复方新诺明——服用范围第41页，共71页，2023年，2月20日，星期四常用抗病毒药物毒性、监测及处理齐多夫定：骨髓抑制作用，出现贫血或中性粒细胞性减少症，胃肠道不适、头痛、失明等拉米夫定：胃肠道反应和神经系统反应奈韦拉平：皮疹，肝炎洛匹那韦/利托那韦，比较少。依非韦伦：皮疹和神经系统症状，孕早期胎儿有发生神经系统畸形的风险，孕早期不建议使用AZT适用于血红蛋白高于90g/L的患者，使用AZT，需监测血色素。使用克力芝的用药方案的孕产妇应定期监测血脂（用药前和每3个月）第42页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕妇梅毒怎样取得最好妊娠结局孕前即有正规的驱梅治疗：婚检

RPR≦1:4再去妊娠早孕筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%以上可取得良好结局高危人群在孕晚期再次筛查如乳房没有破皮，母乳不传染梅毒

第43页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠合并梅毒是否终止妊娠第44页，共71页，2023年，2月20日，星期四影响梅毒母婴传播的因素未经治疗的孕妇和感染梅毒的时间有关：未经治疗的一期，二期梅毒母婴传播机会超过

80%；早期潜伏梅毒的传播机会较有症状的梅毒稍弱；晚期潜伏及三期梅毒传染性极少。和RPR滴度有关：1:8及以上危险性大。和治疗时间有关：孕28周前单剂量苄星青霉素G

240万单位可有效预防先天梅毒第45页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕妇梅毒的治疗原则对于妊娠早期(<28周)发现的孕妇梅毒，不必终止妊娠，通过正规、足量的抗梅毒治疗可以避免不良妊娠结局的发生。对于妊娠晚期发现的孕妇梅毒，经过治疗可降低先天梅毒、新生儿窒息的发生率。第46页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕妇梅毒的治疗原则在妊娠早期，治疗是为了使胎儿不受感染；在妊娠晚期，治疗是为了使受感染的胎儿在分娩前治愈，同时也治疗孕妇；有研究认为产前至少要有30天的充足治疗才能有效地预防先天梅毒。如果到了孕晚期才治疗，则胎儿感染的发生率明显增高；因此，推荐在妊娠早期和妊娠晚期各治疗一个疗程。第47页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕妇梅毒的治疗原则妊娠梅毒的治疗应依据不同病期梅毒给予相应的治疗，但禁用四环素、多西环素及米诺环素；及早发现，及时治疗。剂量足够，疗程规则治疗后要经过足够时间的追踪观察；对所有性伴应同时进行检查和治疗。第48页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕妇梅毒的治疗方案梅毒感染孕产妇治疗首选青霉素；根据孕妇梅毒感染的临床分期，确定适合的青霉素治疗方案（与非妊娠患者相同）；对于孕早期发现的梅毒感染孕妇，应在孕早期与孕晚期各提供1个疗程的抗梅毒治疗；对于孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上，第2个疗程应在孕晚期进行。第49页，共71页，2023年，2月20日，星期四孕妇梅毒的治疗方案对临产时发现的梅毒感染产妇也应立即给予治疗；在孕产妇治疗期间应进行随访，若发现再次感染或复发，应立即再开始一个疗程的治疗。第50页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠梅毒的治疗评价妊娠期梅毒的青霉素治疗应根据具体分期情况选择合适的方案；如青霉素过敏，可改为红霉素。红霉素不易通过胎盘，因此胎儿仍可能发生先天梅毒。母亲的红霉素体内浓度的不确定性也是一个问题；妊娠期禁止使用四环素。第51页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠梅毒疗后随访建议早期梅毒孕妇在妊娠期治疗后每个月随访1次，如3个月内血清反应滴度不下降2个稀释度，或上升2个稀释度，应予复治；分娩后按一般梅毒病例进行随访；有报道，尽管经适当的治疗，梅毒孕妇仍有14%的胎儿会死亡或受感染，这与治疗的妊娠时期有明显关系；对已出生的先天梅毒儿，应及早行青霉素治疗。第52页，共71页，2023年，2月20日，星期四对于梅毒孕妇所生婴儿的随访经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：婴儿出生时，如血清反应阳性，且未超过母亲的血清滴度，应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可停止观察；婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可除外梅毒；在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，应立即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗。第53页，共71页，2023年，2月20日，星期四先天梅毒的诊断有建议应用螺旋体直接免疫荧光试验（DFA-TP）检测胎盘或脐带标本；也建议用暗视野显微镜或DFA-TP检测任何可疑标本，如鼻腔分泌物；如体检有异常可酌情作长骨或胸部X线检查；如新生儿检查发现有符合先天梅毒的体征，非螺旋体定量试验4倍于母亲的滴度，或其体液暗视野或DFATP检查阳性，可考虑作CSF的细胞计数、蛋白水平和VDRL试验。第54页，共71页，2023年，2月20日，星期四梅毒血清学试验的结果解释：RPR+TPPA-：RPR假阳性RPR+TPPA+：现症梅毒，部分晚期梅毒RPR-TPPA+：极早期梅毒，以往感染过梅毒，早期梅毒治疗后，部分晚期梅毒RPR-TPPA-：排除梅毒感染，HIV/AIDS患者合并梅毒感染第55页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠期梅毒治疗方案早期梅毒，早期潜伏梅毒

-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次肌注，连续10天

-苄星青霉素240万U，每周1次肌注，共2~3次晚期梅毒，晚期潜伏梅毒，二期复发梅毒

-普鲁卡因青霉素G80万U，每日1次肌注，连续20天

-苄星青霉素240万U，每周1次肌注，共3次第56页，共71页，2023年，2月20日，星期四治疗方案替代方案

-头孢曲松1g，每日1次，肌注或静脉给药，连续10天青霉素过敏者

-红霉素500mg，每日4次，口服，早期梅毒连续15天，晚期梅毒30天。其所生婴儿应该用青霉素再治疗，因为红霉素不能通过胎盘。上述方案在妊娠最初3个月内应用一疗程，妊娠末3个月再用一疗程第57页，共71页，2023年，2月20日，星期四治疗梅毒可能出现：吉海反应-知情同意签字后使用青霉素表现：给药后的4小时发生，8小时达高峰，24小时结束。全身不适，体温升高，头痛，寒战，外周血管收缩伴血压升高，心动过速，恶心，呕吐，肌肉关节酸痛，继之出现外周血管舒张和血压下降，原有梅毒损害加剧处理：休息，对症处理，予阿司匹林及安定，必要时住院治疗预防：在治疗前1天予泼尼松20mg，分2次服用，连续3天吉海反应可导致孕妇的早产和胎儿窘迫，但不应就此而不治疗或推迟治疗。第58页，共71页，2023年，2月20日，星期四对于梅毒孕妇所生婴儿的随访经过充分治疗的梅毒孕妇所生婴儿：婴儿出生时，如血清反应阳性，且未超过母亲的血清滴度，应每月复查一次；8个月时，如呈阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可停止观察；婴儿出生时，如血清反应阴性，应于出生后1个月、2个月、3个月及6个月复查，至6个月时仍为阴性，且无胎传梅毒的临床表现，可除外梅毒；在随访期间出现滴度逐渐上升，或出现胎传梅毒的临床表现，应立即予以治疗。未经充分治疗或未用青霉素治疗的梅毒孕妇所生婴儿，或无条件对婴儿进行随访者，可对婴儿进行预防性梅毒治疗，对孕妇进行补充治疗。第59页，共71页，2023年，2月20日，星期四梅毒感染母亲所生儿童的处理和随访

梅毒感染孕产妇所生儿童的预防性治疗对于有下列情况的儿童给予梅毒预防性治疗在孕期未接受规范性治疗的孕产妇所生的儿童

•孕期未接受全程、足量的青霉素治疗；

•接受非青霉素方案治疗；

•在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗。出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍且没有临床表现的儿童。第60页，共71页，2023年，2月20日，星期四梅毒感染母亲所生儿童的处理和随访儿童的梅毒预防性治疗方案苄星青霉素G，5万U/kg，1次注射（分两侧臀肌）。第61页，共71页，2023年，2月20日，星期四妊娠合并乙肝HBeAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性70%‐90%，HBeAg阴性HBsAg阳性母亲在围产期传染给新生儿的危险性5%‐20%。传染性主要取决于血液中HBVDNA