恶性肿瘤与血栓形成

恶性肿瘤与血栓形成重庆市肿瘤医院ICU蒋正英2011.10.26.病例1周先生今年45岁，身体一直很好。不久前，他突然出现右腿肿胀、疼痛的症状，尤其是在走路时，右腿疼得厉害。因为工作繁忙，周先生就去了附近的一家小诊所就诊。诊所的医生诊断周先生患了右腿静脉血栓，并对其进行了溶栓治疗。经过治疗后，周先生右腿肿胀、疼痛的症状消失了。可两个月后，这一症状又出现了。周先生只好再去那家诊所进行治疗。如此反复治疗几次之后，周先生感到此病很严重，这才去一家大医院就诊。经做CT检查，周先生被确诊患了纵隔癌。.病例2

食管癌术后肺栓塞.研究表明，下肢深静脉血栓患者可能有潜在的肿瘤，血栓形成可能是恶性肿瘤的一个早期症状。这是因为许多肿瘤细胞可以分泌促凝活性物质，这类促凝物质可启动患者体内的凝血“瀑布”.概念恶性肿瘤的血栓性疾病是指因为动脉、静脉或微循环血栓形成所引起的一类疾病。包括：

深静脉血栓形成(deepve—nousthrombosis，DVT)、

肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)、

弥散性血管内凝血(disseminatedintravascularcoagulation，DIC)

动脉血栓栓塞(arterialthromboembolism，AT)等.发病率血栓形成是恶性肿瘤的并发症之一；据统计，10％-30％的恶性肿瘤患者在其病程中可并发血栓形成，高出普通人群中非恶性肿瘤患者的5～6倍；VTE是仅次于恶性肿瘤本身引起患者死亡的第2位原因尸检死于恶性肿瘤的患者，50%可发现静脉血栓栓塞(VTE).Contents恶性肿瘤与高凝状态血栓形成机制治疗护理.高凝状态.高凝状态生理性凝血因子增多凝血因子输入血小板因素纤溶活性下降病理性凝血因子活性增强血液中纤维蛋白单体增多其它抑制和清除已活化凝血因子的功能减退高凝状态的机制机体.血管皮细胞损伤、黏附分子增多血细胞相互黏附

释放促凝物质血小板聚集高凝状态机制恶性肿瘤患者血管壁异常.肿瘤血管与正常血管区别基底膜少、内皮细胞不完整内皮细胞更新速度快血管壁薄、血管通透性强缺乏神经和肌肉组织、不能收缩和扩张.血栓形成.Diagram高凝状态血栓形成长期卧床肿瘤压迫手术、化疗深静脉置管激素恶病质血栓形成高危因素.血栓形成高危因素脑部恶性肿瘤为24％、前列腺癌为17％、子宫颈癌为13％、卵巢癌为l0.6％、淋巴瘤为6.6％、肺癌为4.4％不同类型的恶性肿发生血栓的风险不同.血栓形成高危因素男性VTE多见于胰腺癌、膀胱癌、前列腺癌、结直肠癌、肺癌和脑部恶性肿瘤；女性VTE多见于卵巢癌、子宫癌、胰腺癌、大肠癌和乳腺癌等性别差异.血栓形成血栓形成危害栓塞肿瘤复发、转移.1静脉血栓及肺栓塞2肝、脾、肠系膜静脉栓3非细菌性栓塞性心内膜炎、弥浸性血管内凝血(DIC)、小动脉栓塞血栓形成栓塞.血栓形成肿瘤复发.转移.天津医科大学总医院对33例恶性肿瘤合并血栓性疾病患者的临床特点及化疗前血常规、凝血功能等进行回顾性分析1血栓性疾病可能是恶性肿瘤的首发表现，以血栓事件起病的恶性肿瘤中44．4％已发生远处转移。2恶性肿瘤血栓组1年及1年半生存时间较非血栓组短。血栓组和非血栓组相比，抗肿瘤治疗前PLT、WBC、PT及D—D水平存在显著差异。.Diagram机制外周血中出现异常蛋白或血液有形成份异常增加伴高粘综合征，可影响脑血流.表现表现为头晕、‘眩晕、记忆力下降、嗜睡.好发见于华氏巨球蛋白血症、骨髓瘤、白血病等.高粘综合征.治疗-2007美国肿瘤学会《癌症患者静脉血栓防治指南》住院患者没确诊VTE非卧床化疗患者手术患者VTE抗凝.1、住院患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?指南推荐：癌症住院患者如果无出血或其他抗凝禁忌证应给予抗凝药物预防VTE

.指南目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研究不推荐常规应用抗凝药物预防VTE

目前缺乏发骨髓瘤患者接受thalidomide或lenalidomide或激素治疗的大规模的临床试验

接受沙力度胺或lenalidomide化疗药物或糖皮质激素的患者应给予抗凝治疗2、非卧床的癌症患者化疗期间，是否需要应用抗凝药物预防VTE？.

3、接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE?

所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施

非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。联合应用非药物方法与药物可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者

术后抗凝药物的应用至少持续7－10天。术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周

指南.

4、已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发?

已发生VTE的癌症患者应使用LMWH5-10天作为起始治疗

至于长期的抗凝治疗，LMWH应使用至少6个月。如果不能应用LMWH,可应用VitK拮抗剂长期治疗，使INR达2－3

6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据

腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期LMWH治疗仍反复发生VTE的患者

对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTE的患者。抗凝的禁忌证为：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数<50,000/ul）或有凝血疾病者

对于老年患者，仅在发生VTE后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险

指南.

5没有确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？

不建议无VTE的癌症患者抗凝治疗

应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验

指南.治疗溶栓(1)静脉栓塞的早期缓解与溶栓治疗的相关性并不明显；(2)溶栓治疗会增加出血风险；(3)对DVT患者行早期抗凝治疗可显著降低病死率和复发率；(4)对于溶栓治疗防止血栓综合征发生的作用，目前尚未肯定。新近发生巨大静脉血栓或肺栓塞者，虽经抗凝治疗仍存在发生肢肢体坏疽和呼吸困难风险的患者，如果有溶栓治疗的适应证，即可以考虑溶栓治疗。.凝血功能监测(1)普通肝素：当血小板计数<50×109

／L时，以及抗凝血酶活性<80％时，需暂停普通肝素的治疗；(2)LMWH：应测定抗活化因子X的水平；(3)华法林：维持INR为2．0～3．0(中国人群宜为2．0～2．5)；(4)溶栓治疗的监测：纤维蛋白原维持在1．2～1．5g/L，凝血酶时间维持在正常对照值的1．5～2．5倍，纤维蛋白(原)降解产物维持在300～400g／L。.抗凝治疗的相对禁忌证(1)临床上有活动性出血，24h内输注红细胞超过2个单位者；(2)慢性临床出血超过48h者；(3)近期有中枢神经系统、颅内或脊髓出血者；(4)血小板数计数<50×109／L者；(5)伴有严重的血小板功能缺陷，例如尿毒症、药物性造血功能异常者；(6)近期有可能接受可导致严重出血的大型手术者；(7)潜在的凝血功能障碍、凝血因子缺乏、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间延长；(8)接受脊髓麻醉或腰椎穿刺者。.123调脂，降低饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量限制总热量，水化乐观治疗高凝状态.缺水—膀胱癌膀胱癌的发生与尿液在膀胱内的贮存时间成正比。尿液中的致癌物质可侵害膀胱纤维，并破坏细胞正常结构、造成恶性变2-3小时排出尿液每小时排出尿液每天喝1杯水每天喝6杯水美国哈佛大学研究人员对近5万名40～75岁的美国男性进行了10年的追踪研究发现致癌物致癌物膀胱癌膀胱癌.喝什么？喝开水，不要喝生水卤代烃氯仿90℃100℃沸腾3min卤代烃氯仿卤代烃氯仿自来水含有13种对人具有潜在致癌、致畸和致突变的氯化物（为卤代烃和氯仿等)53ug/L191ug/L177ug/L43、8ug/L110ug/L99ug/L9、2ug/L8、3ug/L.喝什么？沸腾1-3min沸腾>5min沸腾10min水中亚硝酸盐含量自来水烧开3～5分钟，亚硝酸盐和氯化物等有害物的含量最低，最适合人们饮用.

要喝新鲜开水，不要喝放置时间过长的水。新鲜开水不但无菌，还含有人体所需的十几种矿物质。但如果时间过长或者饮用自动热水器中隔夜重煮的水，不仅没有了各种矿物质，而且还有可能含有某些有害物质，如亚硝酸盐等建议喝30摄氏度以下的温开水最好，这样不会过于刺激肠胃道的蠕动，不易造成血管收缩.喝多少？消耗补充尿1500粪便300呼吸道皮肤食物700内生水300饮水1500正常人每天至少需要喝1500毫升水，大约8杯左右700.什么时候喝水？4-8点凌晨4-8点人的血液黏度变化规律在入睡前，特别是老年人，应喝约200毫升水，可以降低血黏度，维持血流通畅，防止血栓形成.饮水的4个最佳时间第一次：第二次第三次第四次早晨刚起床，此时正是血液缺水状态上午8时至10时左右，可补充工作时间流汗失去的水分下午3时左右，正是喝茶的时刻睡前，睡觉时血液的浓度会增高，如睡前适量饮水会冲淡积压液，扩张血管，对身体有好处什么时候喝水？.

护理.高凝状态宣教低脂、低盐饮食多饮水护理--高凝状态.抗凝剂应用护理症密切观察有无出血

-牙龈及鼻出血、皮下瘀斑、血尿及黑便

-头痛、呕吐、意识障碍等脑出血状增强患者的自我预防意识，刷牙动作轻柔，防止跌伤密切关注凝血功能护理--抗凝剂应用护理.术后护理应穿弹力袜，注意活动下肢术后做好饮食指导鼓励患者及早下床活动，以增加下肢静脉血液回流速度，避免下肢静脉输液及静脉炎的发生护理–术后护理.DVT护理做好解释工作，使患者了解出现水肿的原因，治疗方法及可能出现的不良反应，消除顾虑