张凌-江西区-乳腺癌保乳术后放疗进展

保乳术后放疗“标准模式”WBI+瘤床局部推量

–同侧乳房+/-区域淋巴外照射45-50Gy，常规分割–瘤床加量10-16Gy：年龄<50岁，组织学高级别，局灶切缘阳性，腋窝淋巴结阳性者第一页，共37页。保乳术后患者是否需要行放疗？第二页，共37页。EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005

BCT放疗对乳腺癌相关和总生存的影响

-EBCTCG:MetaAnalysis

纳入1995年后的78个随机对照研究，42000例患者第三页，共37页。BCS放疗对局部复发和生存的影响-EBCTCG:MetaAnalysis

EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005第四页，共37页。BCS放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG.Lancet,366:2087-2106,2005第五页，共37页。BCS放疗对局部复发和生存的影响-EBCTCG:MetaAnalysis

纳入2000年前的17项随机对照研究10801例患者EBCTCG.Lancet,378:771,2011第六页，共37页。BCS放疗对局部复发和生存的影响EBCTCG.Lancet,378:771,2011第七页，共37页。EBCTCG.Lancet,378:771,2011BCS放疗对局部复发和生存的影响第八页，共37页。保乳术后是否需进行放疗降低同侧乳腺局部复发率提高乳腺癌相关生存及总生存第九页，共37页。早期低危乳腺癌保乳术后是否需要放疗？第十页，共37页。CALGB9343：≥70岁早期乳腺癌内分泌治疗后是否需放疗入组患者

–636例，≥70

–T1N0M0,ER+随机分组–

TAM

+/-

RT结果–

10y

LRR

10%

vs.2%

(p<0.001)–

改善LRR-freesurvival–

OS无差异HughesKS,etal.NEJM2004,JCO2013第十一页，共37页。PRIMEII：≥65岁低危乳腺癌保乳术后放疗？

–

入选标准:

≥

65y

BCS，切缘阴性

pT

≤

3cm;

pN0

ER+/PR+–

排除标准:

<

65y组织学III级，并且LVI+患其它恶性肿瘤，除外非恶黑皮肤癌和宫颈原位癌治疗:对照组:WBRT(40-50Gy)+内分泌(n=658)试验组：单纯内分泌(n=668)•研究终点:主要终点：IBTR次要终点:RR对侧BCDMDFS；OSKunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015第十二页，共37页。PRIMEII：放疗降低复发不改善总生存KunklerIH,etal.LancetOncol,16:266,2015第十三页，共37页。CANADA:≥50岁低危乳腺癌保乳术后放疗？

入组患者

–

386例，≥50

–

T1-2N0M0,ER+随机分组–

TAM

+/-

RT结果–

5y

LRR

7.7%

vs.0.6%

(p<0.001)–

5yDFS84%vs.91%(p=0.004)FylesAW,etal.NEJM,351:963-970,2004第十四页，共37页。早期低危乳腺癌保乳术后是否需要放疗

放疗能够提高局部-区域控制，并改善无病生存–仍然是多数保乳术后病人的标准治疗

无总生存获益

对于高龄低危保乳术后患者，是否可不行放疗？或仅行APBI？第十五页，共37页。目前的观点常规分割放疗疗程长达5-6.5周

–

治疗费用和护理成本高；

–

造成医疗资源紧张

–

与周期似乎越来越长的辅助全身治疗的时序问题

放疗后长期损伤

–缺血性心脏损伤等

早期乳腺癌保乳术后复发模式以瘤床复发为主

乳腺癌组织与正常组织对分割剂量效应的差异小老年乳腺癌的特殊性-ER阳性比例高、多合并内科疾病第十六页，共37页。部分乳腺照射的理论基础进一步研究证实保乳治疗后复发的部位常位于原发肿块切除区周围，提出部分乳腺照射的概念（partialbreastirradiation，PBI）照射体积小，照射的单次剂量加大，且照射频率可增加，称为部分乳腺加速放疗（acceleratedpartialbreastirradiation，APBI）有可能使更多的保乳病人接受术后照射第十七页，共37页。

部分乳腺照射技术组织间插植放疗（interstitialbrachytherapy，IBT）球囊近距离治疗系统（The

balloon-based

brachytherapy

MammoSite

Radiation

Therapy

System，RTS）术中放疗（Intraoperative

radiotherapy

，IORT）三维适形放疗（3D

conformal

radiotherapy，3-DCRT）和调强放疗（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）第十八页，共37页。APBI研究历程：20年1997-2000:

RTOG

9517

Muticatheter

APBI

Phase

II/feasibility2000-2001:

MammoSite

APBI

Phase

II/feasibility2002-2004:

ASBS

Registry

MammoSite

APBI2003-2004:

RTOG

0319

3DCRT

APBI

Phase

II/feasibility2004:

NSABP

B-39/

RTOG

0413

Phase

III

opens2005:

APBI

using

IMRT

vs.

WBI

Phase

III

opens

in

Italy2006:

OCOG

3DCRT

RAPID

Phase

III

opens2009:ASTROConsensusGuidelines2012:

OCOG

3DCRT

RAPID

Phase

III

closes2013:

NSABP

B-39/

RTOG

0413

Phase

III

closes2015:

APBI

using

IMRT

vs.

WBI

Phase

III:

5-yr

analysis第十九页，共37页。筛选标准第二十页，共37页。关于APBIvs.WBI的III期试验

第二十一页，共37页。意大利III期研究：局控和生存Total

deaths:

3.4%

(n=7)

0.6%(n=1)Breast

Ca:

1.6%

(n=3)Other:

1.8%

(n=4)0.6%

(n=1)

0

(n=0)WBIIAPBI5-yr

IBTR：1.4%

(n=3)

1.5%(n=3)WBIIAPBILivi,

et

al.

European

J

of

Cancer,

2015第二十二页，共37页。意大利III期研究：皮肤反应和美容效果Livi,

et

al.

European

J

of

Cancer,

2015IMRT-APBI更有利第二十三页，共37页。OCOGRAPID：3-年晚期毒性分布

毛细血管扩张硬化或纤维化

乳房疼痛

脂肪坏死

任何毒性

P

<

.001

P

<

.001P

=

.01

P

<

.001可能的原因（与意大利研究的IMRT-APBI相比）•

受到50%处方剂量照射的乳

房体积大（sparing

of

uninvolved

breast）；•

剂量均匀性差（IMRT改善剂

量均匀性）；•

BID照射有更大的生物效应，

两次照射之间正常组织修复

不完全。

Olivotto,

et

al.

JCO,

2013第二十四页，共37页。OCOGRAPID：不良美容结果可能的原因（与意大利研究的IMRT-APBI相比）•

受到50%处方剂量照射的乳房体积大（sparingofuninvolvedbreast）•剂量均匀性差（IMRT改善剂量均匀性）•

BID照射有更大的生物效应，两次照射之间正常组织修复不完全•

样本量大；美容评估更全面、严谨（护士，病人和医生）

Olivotto,

et

al.

JCO,

2013第二十五页，共37页。ClinicalCancerAdvances2017第二十六页，共37页。第二十七页，共37页。研究设计首要终点：局部复发，非劣效性研究。次要终点：急性和远期副反应的发生率及严重程度、美容效果、区域复发及远处转移的发生率、OS、DFS、对侧乳腺癌发生率、QOL中位随访时间6.6年2004-4-20至2009-7-30七个欧洲国家的16家医院及医学中心1184例低危浸润性或导管原位癌保乳术后患者≥40岁0/I/IIA期WBI+瘤床补量n=551APBI（多导管近距离放疗）n=633R第二十八页，共37页。放疗技术WBI：，瘤床补量10Gy/2.0Gy/5FAPBI：high-dose-rate（HDR）32Gy/4Gy/8F或30.3Gy/4.3Gy/7F，每日2次pulse-dose-rate（PDR）总量50Gy，0.6-0.8Gy/h（onepulseperh，24h/day）第二十九页，共37页。第三十页，共37页。研究结果第三十一页，共37页。研究结果无4度不良反应发生第三十二页，共37页。第三十三页，共37页。第三十四页，共37页。第三十五页，共37页。小结对于早期乳腺癌患者保乳术后，接受APBI（多导管近距离放射治疗）不劣于全乳放疗，局部复发及生存无统计学差异需要更多的III期随机研究结果进一步确认APBI与全乳放疗（WBI）的等效性/