坠积性肺炎诊断治疗进展

坠积性肺炎定义

老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎TheAmericanHeritage®MedicalDictionary

第一页，共68页。流行病学坠积性肺炎是由多种原因如中风、骨折、脑损伤等导致患者长期卧床而形成的常见呼吸道并发症，具有对常用抗菌药不敏感，治疗效果欠佳的特点老年长期卧床患者坠积性肺炎发生率65.8％中华现代医学与临床2006;4(7):31第二页，共68页。坠积性肺炎发生的原因长期卧床是一个很重要的原因因患者长期卧床，活动量小，又不能自主变换体位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物难于咳出，淤积于中小气管，成为细菌的良好培养基，易于诱发肺部感染中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886第三页，共68页。坠积性肺炎发生的原因患者抵抗力下降因患者多为老年，身体抵抗力相对比较低，当人体抵抗力下降时，一些条件致病菌或致病能力较弱的细菌便开始发挥其强大的致病作用，导致本病的发生中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886第四页，共68页。坠积性肺炎发生的原因合并其他疾病很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886第五页，共68页。坠积性肺炎发生的原因气管切开，深部吸痰破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎使用利尿脱水剂或饮水少痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886第六页，共68页。导致长期卧床的原因外科术后脑出血脑梗死蛛网膜下腔出血颅脑外伤颈椎颈髓损伤……

第七页，共68页。临床表现坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断老年性坠积性肺炎的特点和治疗.中国煤炭工业医学杂志2003,6(3):288第八页，共68页。诊断长期卧床史肺炎的诊断临床诊断病原学诊断第九页，共68页。坠积性肺炎分类依发病场所将不同分为社区获得性肺炎卫生保健相关性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎的预防及治疗.临床合理用药杂志2009;2(4):69第十页，共68页。坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主革兰染色阴性菌占64.9%-67.2％、革兰染色阳性菌占32.8%-35.1％实用中医内科杂志2007;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，2006，13(6):20-21第十一页，共68页。社区获得性肺炎(CAP)病原分布

Mandelletal.(ed.)PrinciplesandPracticeofInfectiousDiseases2000,P.728

病原％注肺炎链球菌16-60以往50-90%流感嗜血杆菌3-15金葡菌2-5老年人多见，流感并发卡他莫拉菌、溶链少老年人COPD，免疫低下者肠杆菌科及其他g-b7-18高者17－30％，老年人多见肺炎支原体、衣原体7-28高者50％以上，<5y者肺炎衣原体少见流感、副流感病毒少第十二页，共68页。中国成人CAP监测资料Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiuYouningetc。ChinJofTuberculLungDis2006；29（1）3-8％第十三页，共68页。EpidemiologicalSurveyonthePathogenicSpectrumofCAPinChina总共入选601例病人，分离获得259株病原，下图为病原构成比％第十四页，共68页。Community-acquiredpneumoniainShanghai,China:microbial

etiologyandimplicationsforempiricaltherapyinaprospective

studyof389patients

EurJClinMicrobiolInfectDis(2006)25:369–374Aspecificpathogenwasidentifiedin39.8%(155/389)ofthepatients％第十五页，共68页。USAEuropeLatinAmericaN%N%N%Gram-negativesP.aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacterspp.442.41847.014925.0Stenotrophomonasmaltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilusspp.884.82168.271.2Gram-positivesS.aureus

40522.056621.514324.2MRSA41.271.947.6S.pneumoniae623.4853.2203.3Etiologyofnosocomialpneumoniaacross

theworldPathogen第十六页，共68页。医院获得性肺炎病原早期中期晚期135101520肺炎链球菌流感嗜血杆菌MSSAMRSA肠杆菌属肺克，大肠铜绿假单胞菌不动杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌入院天数第十七页，共68页。呼吸道标本中分离的常见病原菌上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3第十八页，共68页。病原体Meta分析全国流调n%n%金葡菌3585.9127010.0肺炎链球菌611.02492.0肠球菌属831.43793.0克雷伯菌60810.1143311.2大肠埃希菌3565.96815.3肠杆菌属2784.67966.2沙雷菌属

2281.8变形杆菌属

850.7枸橼酸杆菌

1311.0铜绿假单胞124120.6182414.3其他假单胞

3462.7不动杆菌2754.6133610.5嗜麦芽窄食1001.72842.2嗜血杆菌属500.81050.8其他GNB

6164.8厌氧菌

530.4真菌

293323.0分析菌株数

12749医院内肺炎常见病原谱第十九页，共68页。主要细菌在各标本中的分布（％）伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)金葡菌(12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株第二十页，共68页。21BADBUG,

NODRUG,

NOESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter第二十一页，共68页。22上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA第二十二页，共68页。上海地区ESBLs发生率逐年上升23Percent%第二十三页，共68页。ResistanceofESBLs(+)andESBL(-)strainsinEcoli(%),CHINET200824Percent%第二十四页，共68页。ResistanceofESBLs(+)andESBLs(-)strainsinKlebsiellaspp(%),CHINET200825Percent%第二十五页，共68页。ResistanceinEnterobactersp,CHINET2008（%）第二十六页，共68页。Resistanceandsusceptibilityin13597Enterobacteriaceae(%),CHINET200827第二十七页，共68页。“用碳青霉烯吧，很有效！?”第二十八页，共68页。AntibioticUseandEmergenceofResistanceExtended-spectrumCephalosporins(e.g.ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE,VISA,VRSAEnterococci,MRSAMultiresistentEnterobacteriaceae(e.g.ESBL-K.pneumoniae,E.coli,E.cloacae…)MultiresistantNFGNB(e.g.S.altophila,

A.baumannii)KPC第二十九页，共68页。KPC’sinEnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiellaspp.K.

pneumoniae-causeofoutbreaksK.

oxytoca-sporadicoccurrenceEnterobacterspp.SporadicoccurrenceEscherichiacoliSalmonellaspp.CitrobacterfreundiiSerratiaspp.Pseudomonasaeruginosa–Columbia&PuertoRico第三十页，共68页。31DDDper1,000patientdaysYearNo.ofpatientsper10,000dischargesAntibioticUseandEmergenceofPDRABCausingNosocomialInfections-NTUH第三十一页，共68页。碳青霉烯类抗生素的过度使用

同样也使铜绿假单胞菌耐药率逐年增高32Po-RenHsueh,etal.InternationalJournalofAntimicrobialAgents2005;(26):463–472.耐药率(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年第三十二页，共68页。碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.2920–29第三十三页，共68页。ResistancetoceftazidimeandimipenemamongP.aeruginosaisolatescollectedinassociationwithICU-acquiredinfections,1986-2004.34ClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54第三十四页，共68页。上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁35耐药率%第三十五页，共68页。2008

CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在15％～32％。碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25％、30％第三十六页，共68页。AntimicrobialResistanceamongAcinetobactersp.,FromICUs

1986-2003**Source:NNISSystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:848–54第三十七页，共68页。上海地区不动杆菌属的耐药性变迁38耐药率%第三十八页，共68页。2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)

的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均>48%，高于2007年。第三十九页，共68页。AntimicrobialresistanceinS.maltophilia,CHINET(%)402005年n=877,2007年n=1180,2008n=1310第四十页，共68页。41Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008，CHINET第四十一页，共68页。AvoidusingImipenemifpossible…-Maydecreasethefrequencyofimipenemresistance-Decreasecost第四十二页，共68页。坠积性肺炎的治疗原则有效控制感染促进排痰、保持呼吸道畅通改善呼吸功能提高免疫力和给予营养支持疗法第四十三页，共68页。抗菌药物的应用原则由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性需覆盖常见病原菌近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将头孢哌酮/舒巴坦作为首选根据培养及药敏结果调整用药如有指证，应联合用药抗菌药物应用需符合PK/PD原则《人民日报海外版》(2007-04-20第14版)第四十四页，共68页。IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，非ICU治疗呼吸氟喹诺酮类（A，I）β内酰胺类+大环内酯类（A，I）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72第四十五页，共68页。IDSA/ATSCAP的经验治疗住院，ICU治疗β内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松或AM/SB）+阿奇霉素（II）或呼吸FQ（A，I）（青霉素过敏患者，推荐选用呼吸FQ和氨曲南）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72第四十六页，共68页。IDSA/ATSCAP的经验治疗如考虑假单胞菌感染抗肺炎链球菌、APβ内酰胺类（PIP/TAZ、头孢吡肟、IMI或MER）+环丙沙星或左氧氟沙星

或上述β内酰胺类+AG和阿奇霉素或上述β内酰胺类+AG和APFQ（青霉素过敏患者以氨曲南代替上述β内酰胺类）（B；III）如果考虑CA-MRSA加用万古霉素或利奈唑胺（B，III）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72第四十七页，共68页。48HAP或VAP初期经验性抗生素治疗

（早发、无MDR危险因素），ATS2005可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA

氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南

大肠埃希菌

肺炎克雷白杆菌

变形菌属

沙雷氏菌属第四十八页，共68页。HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗

（晚发、MDR危险因素）可能的病原菌抗生素联合治疗MDR病原菌抗假单胞菌头孢菌素

或

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌（ESBL+）不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类

或β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂

MRSA嗜肺军团菌

加抗假单胞菌喹诺酮类

或氨基糖苷类

加利奈唑胺或万古霉素AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416.

ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑第四十九页，共68页。可能的病原菌推荐的抗生素早发性HAP致病菌和MDR菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮/舒巴坦

+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦或氟喹诺酮（环丙沙星）+氨基糖苷类联合利奈唑胺或万古霉素联合阿奇霉素或氟喹诺酮

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌502008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第五十页，共68页。可能的病原菌推荐的抗生素MDR菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺或万古霉素头孢哌酮/舒巴坦+氟喹诺酮或氨基糖苷类+氨苄西林/舒巴坦+/-利奈唑胺或万古霉素或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/-利奈唑胺或万古霉素

铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)

不动杆菌属MRSA512008年亚洲HAP工作组抗生素选择策略——晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.第五十一页，共68页。针对性病原治疗一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-72第五十二页，共68页。产ESBL菌株感染的抗菌药物选择

碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）ESBLs阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南53第五十三页，共68页。铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，β内酰胺类＋（AG或FQ），必要时+阿奇霉素以溶解生物膜54第五十四页，共68页。碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的治疗选用药物头孢哌酮/舒巴坦环丙沙星（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏）粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或APPen敏感APPen或+AG、或头孢他啶+AG可能有效55第五十五页，共68页。鲍曼不动杆菌治疗选择舒巴坦（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）碳青霉烯类氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）四环素类（米诺环素、多西环素）甘氨酰环素（替加环素）多粘菌素、粘菌素抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌头孢菌素类56第五十六页，共68页。耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌选用药物：头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加环素；国内耐药监测不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦敏感率最高；舒巴坦优于多粘菌素；

57第五十七页，共68页。泛耐药鲍曼不动杆菌58HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactamcombinationsColistintigecycline第五十八页，共68页。被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度μg/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布第五十九页，共68页。Acinetobacterspp.–Antimicrobialtherapy第六十页，共68页。IDSA/ATS:

特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物肺炎链球菌青霉素MIC＜2mg/L青霉素G，阿莫西林大环内酯类，头孢菌素(口服头孢泊肟、头孢丙烯、头孢呋辛、头孢地尼、头孢妥仑或静脉头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟），克林霉素，多西环素，呼吸FQ青霉素MIC≥2mg/L根据药敏结果选择药物，包括头孢噻肟、头孢曲松、FQ万古霉素，利奈唑胺，大剂量阿莫西林（青霉素MIC≤4mg/mL，3g/d）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72第六十一页，共68页。IDSA/ATS:

特定病原菌的推荐抗菌治疗病原菌首选抗菌药物替代抗菌药物流感嗜血杆菌不产β内酰胺酶阿莫西林FQ，多西环素，阿奇霉素，克拉