内科学总复习课件

《内科学》总复习1内科学234567呼吸系统疾病循环系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病血液系统疾病内分泌代谢系统疾病风湿性疾病与中毒掌握常见疾病的病因、临床表现、诊断及治疗原则。呼吸系统疾病——呼吸系统疾病肺炎分类解剖分类病因分类患病环境分类大叶性肺炎小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎肺真菌病其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎社区获得性肺炎医院获得性肺炎——呼吸系统疾病肺炎肺炎类型病原体临床特点治疗药物肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。起病急骤，寒战高热，典型者咯铁锈色痰。X线示大片炎症浸润阴影或实变影首选青霉素G葡萄球菌肺炎葡萄球菌起病急骤，寒战高热，稽留热型，咳粘稠黄浓痰或脓血痰。肺炎支原体肺炎肺炎支原体起病缓慢，刺激性呛咳，咳少量粘液。肺外表现如皮疹等常见。可无明显体征。首选大环内酯类——呼吸系统疾病肺结核

★病原菌为结核分枝杆菌。

★结核病分类：

1.原发型肺结核

2.血行播散型肺结核

3.继发型肺结核：①浸润性肺结核、②空洞性肺结核

③结核球、④干酪样肺炎、⑤纤维空洞性肺结核

4.结核性胸膜炎

5.其他肺外结核

6.菌阴肺结核

★结核病诊断的金标准

★结核病的化学治疗原则

——呼吸系统疾病支气管哮喘

支气管哮喘是一种慢性过敏反应炎症性疾病。患者表现为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，在夜间和凌晨发作和加重是哮喘的体征之一。哮喘急性发作时严重程度分轻度、中度、重度和危重4级。哮喘的诊断及急性发作期的治疗——呼吸系统疾病慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。吸烟是最重要的COPD发病危险因素，慢支和肺气肿是导致COPD最常见疾病。不完全可逆的气流受限是COPD诊断的必备条件。吸入支气管扩张药后FEV1/FVC﹤70%及FEV1﹤80%预计值可确定为不完全可逆性气流受限。

COPD的并发症：慢性呼吸衰竭、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。

——呼吸系统疾病支气管扩张症

本病多为获得性，患者多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。临床主要表现：慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。高分辨CT（HRCT）可明确诊断。

——呼吸系统疾病肺源性心脏病

肺心病是指由支气管-肺组织、胸廓或肺血管病变致肺血管阻力增加，产生肺动脉高压，继而右心室结构或（和）功能改变的疾病。根据患者有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，并已引起肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全，如P2﹥A2、颈静脉怒张、肝大压痛、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿及体静脉压升高等，心电图、X线胸片、超声心动图有右心增大肥厚的征象，可作出诊断。并发症：肺性脑病、酸碱失衡及电解质紊乱、心律失常、休克、消化道出血、弥散性血管内凝血。——呼吸系统疾病胸腔积液

肺、胸膜和肺外疾病等均可引起胸腔积液。呼吸困难是最常见症状。区别漏出液和渗出液；了解漏出液和渗出液的常见病因。——呼吸系统疾病气胸气胸自发性外伤性医源性闭合性（单纯性）气胸交通性（开放性）气胸张力性（高压性）气胸

掌握气胸的影像学诊断以及气胸容量大小的X线判断，掌握何谓大量气胸和小量气胸。了解气胸的主要治疗方法：保守治疗，排气治疗（胸腔穿刺抽气、胸腔闭式引流），外科手术治疗，化学性胸膜固定术等循环系统疾病——循环系统疾病心力衰竭心力衰竭的NYHA分级：Ⅰ级：患者患有心脏病，但日常活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于平时一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。——循环系统疾病心力衰竭左心衰竭：以肺淤血及心排血量降低表现为主。1）劳力性呼吸困难——左心衰最早出现的症状。2）端坐呼吸3）夜间阵发性呼吸困难——心源性哮喘4）急性肺水肿：咳粉红色泡沫痰，两肺满布湿性啰音和哮鸣音，舒张早期奔马律。右心衰竭：以体静脉淤血的表现为主。消化道症状常为最常见症状，患者可有身体低垂部位对称性可压陷性水肿、颈肝颈静脉回流征阳性、肝大等体征。——循环系统疾病心力衰竭

掌握心力衰竭的治疗原则，熟悉心衰的药物治疗，掌握洋地黄临床应用的适应证和禁忌症，熟悉洋地黄中毒的临床表现及处理原则。掌握急性心力衰竭的治疗原则。——循环系统疾病心律失常

掌握窦性心动过速和窦性心动过缓的概念。

掌握常见心律失常的诊断要点。掌握房颤、房扑、室颤、室扑的心电图特点，熟悉室性期前收缩、室性心动过速、房性期前收缩和房性心动过速的特点，了解抗心律失常药物的合理应用。正常血压

<120<80

正常高值

120~139

80~89高血压

1级（轻度）

140~15090~99

2级（中度）160~179100~109

3级（重度）≥180

≥110单纯收缩期高血压

≥140＜90

类别

收缩压（mmHg）舒张压(mmHg)——循环系统疾病原发性高血压

掌握高血压的分类和诊断，熟悉高血压的临床表现及其并发症（高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、慢性肾功能衰竭、主动脉夹层），了解恶性或急进性高血压、高血压急症的诊断，熟悉血压控制目标值，了解高血压降压药物治疗。——循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病冠心病急性冠脉综合征慢性冠脉病不稳定型心绞痛非ST段抬高性心肌梗死非ST段抬高性心肌梗死稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭——循环系统疾病冠状动脉粥样硬化性心脏病

掌握各型冠心病的临床特点，特别是心绞痛与心肌梗死的不同临床表现和心电图特点，了解冠心病的治疗原则。

——循环系统疾病感染性心内膜炎

急性者主要由金黄色葡萄球菌引起，而亚急性者草绿色链球菌最常见。临床表现可有：发热、心脏杂音、非特异性周围体征、动脉栓塞、感染的非特异性症状等。血培养阳性对诊断有重要价值。消化系统疾病——消化系统疾病胃炎H.Pylori感染是慢性胃炎的主要病因。多数患者无症状。胃镜检查并活检是最可靠的诊断方法。——消化系统疾病溃疡性结肠炎①腹泻和粘液血便、脓血便极为常见②可有肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、巩膜外层炎、骶髂关节炎、强直性脊柱炎等③X线检查病变以左半结肠为主，全结肠受累也很常见。④肠梗阻、粪瘘等并发症比肠结核更为少见。⑤结肠镜检查是本病诊断与鉴别诊断最重要手段之一。⑥柳氮磺吡啶（SASP）是治疗常用药。——消化系统疾病克罗恩病（Crohn’sdisease)①临床上以腹痛、腹泻、体重下降、腹块、瘘管形成和肠梗阻为特点。②病变主要累及回肠末端③结肠镜下可见匐行溃疡及裂隙状溃疡，或者见铺路石样改变，病变之间粘膜正常。本病可见非干酪性的肉芽肿，结核杆菌阴性。——消化系统疾病肝硬化和肝性脑病①在我国病毒性肝炎是引起肝硬化的主要病因。②肝功能减退和门静脉高压是肝硬化发展的两大后果。③肝性脑病是肝硬化最严重的并发症和常见死亡原因。④肝性脑病临床分期（Ⅰ--Ⅳ）⑤肝性脑病的防治：

1）慎用镇静药及损伤肝功能药物

2）纠正电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒

3）止血和清除肠道积血

4）预防和控制感染

5）防治便秘

6）限制蛋白质饮食——消化系统疾病急性胰腺炎病因胆道疾病（ERCP）暴饮暴食胰管疾病高脂血症感染（腮腺炎）药物分型轻症胰腺炎(急性水肿型)重症胰腺炎(急性坏死型)体征麻痹性肠梗阻腹水Grey－Turner征（两侧腹部暗灰蓝色）Cullen征（脐周皮肤青紫）——消化系统疾病急性胰腺炎

血清（胰）淀粉酶在起病后6—12小时开始升高，48小时开始下降。血淀粉酶水平高低与胰腺炎的病情轻重不完全相关

鉴别水肿型和坏死型胰腺的关键在于血糖↑、血钙↓、特征性体征、影像学特点以及并发症——消化系统疾病上消化道出血指屈氏韧带以上的消化道出血。最常见病因：

消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂出血、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。临床表现：

呕血与黑粪、失血性周围循环衰竭、贫血和血象变化、发热、氮质血症。泌尿系统疾病——泌尿系统疾病急性肾小球肾炎

是以急性肾炎综合征为主要表现的一组肾小球疾病，常因β-溶血性链球菌感染所致。起病急,血尿(1/3以上为肉眼血尿),蛋白尿,水肿,高血压;一过性肾功能异常;预后良好;

好发青少年男性;

在上呼吸道感染或皮肤感染后1-3周感染程度与发病及轻重可不一致——泌尿系统疾病肾病综合征定义：大量蛋白尿(3.5克/日),低白蛋白血症(30g/L),高度浮肿,高脂血症,临床综合征分类:原发性,继发性病理:多种主要治疗：糖皮质激素——泌尿系统疾病尿路感染

大肠埃希菌为常见致病菌，95%经上行感染，临床表现主要为：膀胱炎、肾盂肾炎和无症状细菌尿。中段尿细菌定量培养≥105/ml可确诊尿路感染。——泌尿系统疾病急性肾功能衰竭（急性肾衰）ARF

肾功能在短期内（数小时、数周）恶化并引起水、电解质、酸碱平衡紊乱和代谢产物蓄积。分类：肾前性、肾性（肾血管性、肾小球性、肾小管性、肾间质性）和肾后性。典型临床病程分3期：起始期、维持期、恢复期。如血肌酐较基础值上升超过50%或血肌酐绝对值每日平均增加44.2μmol/L，结合临床可做出诊断。——泌尿系统疾病慢性肾功能衰竭（CRF）慢性肾脏病分期1期：肾小球滤过率（GFR）正常或升高；2期：GFR89-60ml/min；3期：GFR59-30ml/min；血肌酐升高4期：GFR29-15ml/min；5期：GFR15ml/min以下；ESRD慢性肾衰临床表现：临床表现不一，与基础病因和CRF的不同阶段有关慢性肾衰的治疗：延缓肾功能进展低蛋白、低磷饮食，药物治疗，替代治疗血液系统疾病——血液系统疾病缺铁性贫血慢性失血---最多见、最重要原因。临床上除有贫血共同表现和原发病表现外，尚有特殊表现：粘膜损害、吞咽困难、异食癖、精神行为异常等血象：小细胞低色素性贫血，RBC大小不等，中心淡染区扩大血清铁蛋白是诊断最敏感可靠指标首选口服铁剂治疗，网织红细胞升高是治疗有效敏感指标。铁剂治疗应在血红蛋白正常后至少4~6个月。——血液系统疾病巨幼细胞性贫血

叶酸和缺乏或某些药物影响核苷酸代谢导致细胞DNA合成障碍所致的贫血。临床上除有贫血共同表现和原发病表现外，尚有神经系统表现（VitB12缺乏）：脊髓侧束和后束亚急性联合病变，对称性远端肢体麻木、深感觉障碍、共济失调、锥体束征阳性等血象呈大细胞性。血清叶酸和VitB12水平测定可做出诊断。

——血液系统疾病再生障碍性贫血

由于骨髓造血功能衰竭，造成全血细胞减少的一种疾病，临床上以全血细胞减少致的贫血、感染、出血为特征，一般无肝、脾、淋巴结肿大。骨髓象：造血细胞↓，非造血细胞↑巨核细胞减少

临床上分为重型再障和非重型再障。慢性再障可予雄激素治疗

——血液系统疾病溶血性贫血

指红细胞寿命缩短，破坏加速，超过骨髓造血的代偿能力而发生的贫血，主要表现为贫血和黄疸。◆RBC内在缺陷膜：遗传性球形红细胞增多症（先天、遗传）酶：G－6PD缺乏，

Hb：Hb病、地中海贫血◆RBC外在因素免疫性（后天）非免疫性：理化、生物、其它临床表现：急性溶血：寒战、高热、恶心、呕吐、头痛、四肢腰背痛慢性溶血：发病缓慢，贫血、黄疸、脾大三大症状——血液系统疾病溶血性贫血诊断：（一）确定溶血的诊断贫血、黄疸间应胆红素升高，尿胆原（＋），尿胆红素（－）血红蛋白尿（＋）、含铁血黄素尿（＋）血浆结合珠蛋白↓网织RBC↑（二）确定病因的诊断

★抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）—免疫性溶血性贫血★酸化血清溶血试验（Ham’s试验）—PNH★血红蛋白电泳——地贫、Hb病等★高铁血红蛋白还原试验——G-6PD缺乏——血液系统疾病葡萄糖－6－磷酸脱氢酶（G－6PD）缺乏（蚕豆病）最常见的一种遗传性红细胞酶病常见诱因：①药物▲抗疟药：伯氨喹啉、奎宁▲止痛及退热药：阿司匹林、非那西丁等▲硝基呋喃类：呋喃胆啶、呋喃唑酮▲磺胺类：磺胺异恶唑▲砜类▲其他：氯霉素、异烟肼、丙磺舒等②感染：细菌性肺炎、病毒性肝炎、伤寒等③蚕豆诊断：高铁血红蛋白还原试验<75%——血液系统疾病自身免疫性溶血性贫血

由于免疫功能紊乱，机体产生病理性抗体，附着于红细胞并造成其破坏的一种获得性溶血性贫血。

诊断：抗人球蛋白试验（Coomb’s试验）阳性

治疗：首选糖皮质激素

根据受累的细胞系根据细胞成熟程度和自然病程急性白血病慢性白血病

慢性粒细胞白血病（CLL）

慢性淋巴细胞白血病（CLL）毛细胞白血病（HCL）急性非淋巴细胞白血病（M0~M7)急性淋巴细胞白血病(L1~L3)白血病——血液系统疾病是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。——血液系统疾病急性白血病四大临床表现：贫血、出血、感染、浸润诊断：骨髓中白血病性的原始细胞占非红系细胞的30%-90%。治疗（两个阶段）：诱导缓解：

ALL：VP、VDLPAML：DA、MA

CR标准:白血病症状、体征消失；血常规达正常标准，分类无白血病细胞。骨髓原+早（幼）<5%。缓解后治疗：根除残留白血病细胞，预防复发，争取长期存活、持续CR、以至治愈——血液系统疾病慢性粒细胞白血病

中年起病最多见，起病缓慢，早期常无自觉症状。脾肿大常最为突出体征。白细胞极度增高

90%以上病人Ph染色体阳性，存在bcr/abl融合基因治疗首选羟基脲。分子靶向治疗：格列卫根治治疗：干细胞移植——血液系统疾病淋巴瘤霍奇金病（HD）：R-S细胞非霍奇金淋巴瘤（NHL）临床表现：多以浅表淋巴结无痛性肿大起病，可有压迫症状，可侵犯各系统或器官（肺、骨髓、胸、腰椎等）分期：Ⅰ~Ⅳ期分组：A组、B组无症状者为A，有症状者为B。

①发热38℃以上，连续三天以上，且无感染原因；

②6个月内体重减轻10%以上；

③盗汗，确诊靠组织病理学治疗：霍奇金病——MOPP

非霍杰金淋巴瘤——CHOP出血性疾病

由于止血功能缺陷引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病。发病机制：

1.血管壁因素

2.血小板因素

3.凝血因素

4.抗凝及纤维蛋白溶解

5.复合性止血机制异常——血液系统疾病过敏性紫癜一种血管变态反应性疾病。临床表现1.单纯型(紫癜型):

紫癜局限于四肢和臀部，成批出现，对称分布2.腹型3.关节型4.肾型5.混合型治疗：抗组胺药、糖皮质激素等——血液系统疾病特发性血小板减少性紫癜（ITP）

机体免疫功能紊乱，产生抗血小板抗体（PAIg），血小板免疫性破坏，引起皮肤、粘膜、内脏出血。急性型儿童多见，多有上呼吸道感染史多有血小板相关抗体PAIg

骨髓巨核细胞增多伴成熟障碍治疗：首选糖皮质激素脾切除、免疫抑制剂——血液系统疾病弥散性血管内凝血（DIC）诊断：1.存在引起DIC的基础疾病2.多发性出血倾向或不易用原发病解释的休克3.实验室检查:1)血小板减少或进行性下降

2)3P+或FDP>20mg/L或D-二聚体升高

3)PT延长、APTT延长治疗：早期肝素晚期抗纤溶——血液系统疾病内分泌代谢系统疾病——内分泌代谢系统疾病甲状腺机能亢进症Graves病是甲状腺功能亢进症的最常见病因，为器官特异性自身免疫病。女性高发，20~50岁多见。临床主要表现：①甲状腺毒症：高代谢综合征（怕热、多汗、乏力、皮肤温暖潮湿）

全身多系统表现（高T3

、T4症群）：精神神经、心血管、消化、肌肉骨骼、生殖、造血等

②弥漫性甲状腺肿：与甲亢程度不平行弥漫性、对称性肿大，质软、细震颤、血管杂音

③眼征：单纯性突眼和浸润性突眼④胫前粘液性水肿——内分泌代谢系统疾病甲状腺机能亢进症诊断：病史+临床表现+实验室检查

血清甲状腺激素检测是诊断Graves病不可缺少的检查。

患者表现为TT3、TT4、FT3、FT4升高，TSH下降。

TSAb是判断病情活动、是否复发及治疗后停药的重要指标。治疗：了解各种治疗的适应证与禁忌证一、药物治疗：硫脲类（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶PTU）

咪唑类（他巴唑、甲亢平）不良反应：粒细胞减少、药疹、中毒性肝病二、放射性131I治疗：主要并发症为甲减三、手术治疗：——内分泌代谢系统疾病甲状腺危象诱因：

精神刺激、感染、术前准备不充分、放疗（131I）早期临床表现：

高热39℃以上、心率140bpm以上，大汗淋漓、谵妄、昏睡、

恶心、呕吐、腹泻、治疗：

针对诱因；抑制甲状腺激素合成（首选PTU）抑制甲状腺激素释放（复方碘溶液）其他：——内分泌代谢系统疾病糖尿病掌握的重点内容：1、糖尿病的诊断标准2、1型和2型糖尿病的鉴别诊断3、糖尿病的临床表现和并发症种类4、口服降糖药物种类和机理5、胰岛素的适应症6、糖尿病酮症酸中毒的救治原则

1999年WHO糖尿病诊断标准：1、糖尿病症状加任意时间静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L（200mg/dl），或2、FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），或3、OGTT2hPG≥11.1mmol/L（200mg/dl）。

以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立1999年WHO将糖尿病按病因学分为四类：

1、1型糖尿病

2、2型糖尿病

3、其他特殊类型（继发性糖尿病）

4、妊娠糖尿病（GDM）——内分泌代谢系统疾病糖尿病——内分泌代谢系统疾病糖尿病糖尿病病因的三个基本因素：遗传因素：遗传缺陷目前认为是2型糖尿病的首要病因。一般认为为多基因遗传。环境因素：病毒感染与1型糖尿病发病有一定关系。肥胖，尤其是腹型肥胖，是2型糖尿病发病最主要的环境因素。免疫因素：免疫缺陷是1型糖尿病的首要病因。

2型糖尿病一般认为与免疫缺陷无关。糖尿病临床表现：多饮、多食、多尿、体重减轻1型糖尿病和2型糖尿病的鉴别特点1型糖尿病2型糖尿病发病年龄多30岁以下多40岁以上高峰年龄10~14岁60~70岁临床发病多为急性多为渐进性症状明显多不明显,甚至无症状病情较重一般较轻酮症倾向明显,多在数周内发生不明显,在数月~数年内发生遗传性不如2型明显显著体重多较瘦50~