急性肾小球肾炎0

急性肾小球肾炎0第1页/共44页病因和发病机制β溶血性链球菌上呼吸道、皮肤感染、猩红热等链球菌感染后发生(感染程度与肾炎病变程度不完全一致）免疫反应第2页/共44页急性肾小球肾炎发病机制第3页/共44页病理弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎肾小球内增生细胞为系膜细胞和内皮细胞免疫复合物沉积自限性第4页/共44页肾脏的基本结构第5页/共44页第6页/共44页第7页/共44页第8页/共44页第9页/共44页正常肾小球第10页/共44页急性肾小球肾炎第11页/共44页PASM-HE染色×400正常PASM染色×100ECPGN第12页/共44页HE×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞第13页/共44页Masson×1,000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）

第14页/共44页PAM-Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎在毛细血管基底膜外侧可见驼峰第15页/共44页EM×10000在肾小球基底膜外侧见一圆锥状电子致密物（H）－驼峰第16页/共44页IF×400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光肾小球系膜区也可见团块状沉积第17页/共44页临床表现儿童（3-12岁）前驱感染潜伏期1-3w蛋白尿血尿高血压水肿（水钠潴留）心衰一过性氮质血症第18页/共44页典型表现⑴水肿：80%的病例有水肿，一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性。⑵少尿：初期常有少尿，经2周后，随尿量增多肾功能可恢复，少数可出现无尿。⑶血尿：30%～40%病人有肉眼血尿，持续1～2周即转镜下血尿，严重者可伴有排尿困难。⑷高血压：血压可自轻度至中度增高，常与水肿程度平行，在1～2周后随尿量增多，循环负荷减轻而逐渐恢复正常。第19页/共44页合并症⑴心力衰竭：气促、肺底湿罗音、肺水肿等左心衰表现或肝肿大、心律失常等右心衰表现。成人多见。⑵脑病：表现为剧烈头痛、呕吐、嗜睡、神智不清、昏迷等。⑶急性肾衰：是急性肾炎的主要死因表现为少尿无尿、氮质血症、高血钾、代谢性酸中毒等。第20页/共44页实验室检查尿液检查：血尿（100%)、蛋白尿持续时间长血液检查：Hb、WBC、ESR肾功能检查：一过性氮质血症有关链球菌感染检查：细菌培养、ASO（滴度上升2倍）免疫学检查：C3,CH50↓(8周内恢复正常）第21页/共44页尿液检查⑴血尿：几乎全部患者均有血尿，30%表现为肉眼血尿。⑵蛋白尿：多为轻中度蛋白尿，24小时尿蛋白定量＜3g；少数表现为大量蛋白尿，24小时尿蛋白定量＞3.5g。⑶尿沉渣：可见多形性红细胞＞80%，白细胞、肾小管上皮细胞、颗粒管型、红细胞管型。第22页/共44页免疫学检查⑴80%～90%的病人血清C3下降，至第8周，94%的病例血C3已恢复正常。⑵使用青霉素之前，约70%～80%患者ASO阳性。

第23页/共44页肾活检肾脏病变典型，呈毛细血管内增生性肾小球肾炎改变

PAM－Masson×1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎

在毛细血管基底膜外侧可见驼峰

IF×400IgG沿肾小球毛细血管壁呈不连续的颗粒样荧光

肾小球系膜区也可见团块状沉积

第24页/共44页诊断和鉴别诊断前驱感染＋临床表现＋C3动态变化系膜增生性肾炎（IgA肾病和非IgA系膜增生性肾炎）：

C3正常，无自愈倾向，IgA肾病者潜伏期短，血尿为主其他病原微生物感染后所致的急性肾炎：

潜伏期短、症状期轻、C3正常、自限第25页/共44页诊断和鉴别诊断膜增生性肾小球肾炎：

常伴肾综，无自限，持续低补体血症急进性肾小球肾炎：症状重，少尿、无尿、肾功能急剧恶化全身疾病肾脏损害：其他系统受累表现第26页/共44页急性肾炎综合征肾活检指征少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者病程超过两个月而无好转趋势者急性肾炎综合征伴肾病综合征者第27页/共44页治疗一般治疗：卧床休息2-3周、低盐（3g/d)感染灶治疗：扁桃体摘除术的时机（尿蛋白＜＋，尿沉渣RBC＜10/HP，术前术后2周抗感染）对症治疗：利尿消肿、降压透析治疗第28页/共44页中医学对急性肾小球肾炎的认识

第29页/共44页一、病名本病与中医学中的“皮水”相似，可归属于“水肿”、“尿血”等范畴。《金匮要略》：师曰：病有风水，有皮水，有正水，有石水，有黄汗。风水其脉自浮，其证骨节疼痛，恶风。皮水其脉亦浮，其证跗肿，按之没指，不恶风，腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，其证为喘。石水其脉自沉，其证腹满不喘，当利其小便。

第30页/共44页二、病因病机2.病机本病病位主要在肺、脾、肾。初期病位在肺脾两脏，以标实为主；恢复期病位在脾肾两脏，呈虚实夹杂之证。病久则正虚邪恋，水湿内聚，灼伤脉络，耗损肾阴。第31页/共44页【中医治疗】

一、辨证要点：急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段，恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。第32页/共44页二、治疗原则本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。第33页/共44页三、分型论治

1、风水相搏症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）＋尿少＋尿血＋风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）＋苔薄白，脉浮。分析：治法：疏风宣肺，利水消肿方药：麻黄连翘赤小豆汤加减

第34页/共44页加减：①尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。②利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。③注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。④咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。

第35页/共44页2、湿热内浸症状：面目浮肿＋尿黄赤、尿血＋近期有疮毒史＋苔白腻或黄腻，脉滑数。分析：治法：清热利湿，凉血止血方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。

第36页/共44页变证

1.水气上凌心肺症状：肢体浮肿，尿少或尿闭＋凌于心（心悸）＋上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）＋气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）＋苔白，脉细数无力。分析：治法：泻肺逐水，温阳扶正方药：己椒苈黄丸合参附汤加减

第37页/共44页2.邪陷心肝

症状：肢体面目浮肿，＋头痛、眩晕、视物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷＋舌红、苔黄腻、脉弦。分析：治法：平肝泻火，清心利水方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减

第38页/共44页3.水毒内闭

症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷＋苔腻，脉弦。治法通腑降浊，解毒利尿。方药

温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前子、制附子、枳实等。

第39页/共44页二、恢复期

当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。第40页/共44页1.阴虚邪恋证候乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。治法滋阴补肾，兼清余热。方药知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。加减

血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；

第41页/共44页⒉气虚邪恋证候身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱