急性化脓性腹膜炎课件

一、腹膜的解剖生理概要（一）解剖腹膜（Peritoneum）：分脏层和壁层.

脏腹膜（VisceralPeritoneum）—受内脏神经(植物N)支配.定位差,对炎症、缺血和牵拉膨胀敏感.壁腹膜（Parietalperitoneum）—受躯体神经(周围N)支配,对各种刺激敏感定位准确.现在是1页\一共有41页\编辑于星期三现在是2页\一共有41页\编辑于星期三现在是3页\一共有41页\编辑于星期三现在是4页\一共有41页\编辑于星期三现在是5页\一共有41页\编辑于星期三（二）功能:分泌功能—每日约分泌150ml液体润滑内脏.当受刺激时分泌增多.吸收功能—有强大的吸收作用可吸收积液,血液,空气.上腹大于下腹.防御功能—渗出液中含大量吞噬细胞吞噬侵入的细菌异物.修复功能—当腹膜受损时,纤维蛋白渗出沉积形成粘连,防止感染扩散并修复受损组织.但广泛粘连易引起肠梗阻.现在是6页\一共有41页\编辑于星期三(二).分类1.

按病因分类细菌性(Bacterialperitonitis)非细菌性（Non-bacterialperitonitis

）2.

按临床经过分类：急性腹膜炎（Acuteperitonitis）亚急性腹膜炎（Sub-acuteperitonitis）慢性腹膜炎（Chronic

peritonitis）现在是7页\一共有41页\编辑于星期三(二).分类3.

按发病机制分类原发性腹膜炎(Primaryperitonitis):继发性腹膜炎(Secondaryperitonitis):4.按

范围分类局限性(Localizedperitonitis)弥漫性(Generalperitonitis)现在是8页\一共有41页\编辑于星期三三、急性弥漫性腹膜炎指急性化脓性腹膜炎累及整个腹腔。图4（引自瑞金教学网站）现在是9页\一共有41页\编辑于星期三（一）病因

1.继发性腹膜炎（secondaryperitonitis)常见的原因：腹腔内器官穿孔（阑尾坏疽穿孔、胃十二指肠溃疡穿孔）、损伤引起的腹壁或内脏破裂、腹内脏器炎症扩散、腹部手术污染腹腔等。细菌主要是胃肠道内的常驻菌群：大肠杆菌、厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌等。一般都是混合性感染，毒性剧烈。现在是10页\一共有41页\编辑于星期三图5继发性腹膜炎常见原因现在是11页\一共有41页\编辑于星期三

2.原发性腹膜炎又称自发性腹膜炎，腹腔内无原发性病灶。主要致病菌多为溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。细菌进入腹腔的途径血行播散：多见于婴儿和儿童。上行性感染：发生于女性。直接扩散：泌尿系感染。透壁性感染：肠腔内细菌通过肠壁进入腹腔，机体抵抗力降低时多见。现在是12页\一共有41页\编辑于星期三（二）病理生理细菌、胃肠内容物→腹膜充血水肿→大量浆液性渗出→脓液决定因素：病人全身和局部的防御能力污染细菌的性质、数量和时间结果：痊愈局限→脓肿、肠粘连扩散→休克→多器官功能衰竭→死亡

现在是13页\一共有41页\编辑于星期三腹膜水肿、渗液纤维蛋白增多急性腹膜炎呕吐、肠麻痹肠内积液毒素吸收细胞外液减少肺交换↓抗利尿激素↑尿量↓心排量↓组织缺氧休克代谢性酸中毒周围血管收缩死亡病理生理现在是14页\一共有41页\编辑于星期三（三）临床表现1.症状腹痛(abdominalpain)—持续性剧痛其程度与病变性质轻重和病人对疼痛的敏感度有关.恶心、呕吐(nauseaandvomiting)—早期为反射性呕吐，后期为麻痹性肠梗阻所致。发热(fever)

休克(shock)

全身反应(generalreaction)—表情痛苦、烦燥不安、呼吸脉搏增快、血压下降、酸中毒、休克。现在是15页\一共有41页\编辑于星期三2.体征

一般情况

急性病容屈曲体位发热脉搏增快感染中毒表现：高热脉速呼吸浅快大汗脉细速血压下降神志不清现在是16页\一共有41页\编辑于星期三

腹部体征：望：明显腹胀，腹式呼吸减弱或消失。触：压痛和反跳痛是腹膜炎的主要标志。腹肌紧张。叩：鼓音——胃肠胀气肝浊音界缩小或消失——穿孔腹腔内积液较多时可叩出移动性浊音。听：肠鸣音减弱，肠麻痹时肠鸣音消失。直肠指检：直肠前窝饱满及触痛。现在是17页\一共有41页\编辑于星期三(四).辅助检查1.血液分析：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。病情险恶或机体反应能力低下的病人，仅中性粒细胞比例增高。2.腹部立位平片：小肠普遍胀气，并有多个小液平面的肠麻痹征象。胃肠穿孔时可见膈下游离气体。3.B超：腹内有不等量的液体。4.CT：估计腹腔渗液量，腹腔内实质脏器病变。5.阴道检查或后穹隆穿刺。6.腹腔诊断性穿刺（Abdominocentesis）。现在是18页\一共有41页\编辑于星期三腹腔诊断性穿刺穿刺液的性质判断病因：草绿色透明---结核黄色浑浊含胆汁食物残渣---上消化道穿孔血性淀粉酶高---急性坏死性胰腺炎脓性略臭---急性阑尾炎血性恶臭---绞窄性肠梗阻不凝血---腹腔实质脏器破裂出血现在是19页\一共有41页\编辑于星期三

（五）．诊断体征白细胞计数及分类腹部X线检查B超检查。腹腔穿刺后穹隆穿刺检查。现在是20页\一共有41页\编辑于星期三1.非手术治疗适应证:病情轻病程长超过24小时，腹部体征已有减轻或有减轻趋势者。有心肺等脏器疾病而禁忌手术者（六）治疗现在是21页\一共有41页\编辑于星期三非手术治疗方法：体位：半卧位禁食、胃肠减压纠正水电解之紊乱。防治感染：选用广谱抗生素，然后，根据细菌培养出的菌种及药敏结果选用抗生素。营养支持镇静、止痛、吸氧现在是22页\一共有41页\编辑于星期三手术治疗适应证：非手术治疗6-8小时后不缓解反而加重者。腹腔内原发病严重。胃肠道坏疽穿孔、绞窄性肠梗阻等腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。腹膜炎病因不明，无局限趋势。现在是23页\一共有41页\编辑于星期三手术治疗要点：完善术前准备处理原发病灶彻底清理腹腔充分腹腔引流积极术后处理现在是24页\一共有41页\编辑于星期三腹腔脓肿

（abdominalabscess）现在是25页\一共有41页\编辑于星期三脓液在腹腔内积聚，由肠襻、内脏、肠壁、网膜或肠系膜等粘连包围，与游离腹腔隔离，从而形成腹腔脓肿。膈下脓肿（subphrenicabscess)盆腔脓肿(pelvicabscess)肠间脓肿(interloopabscess)现在是26页\一共有41页\编辑于星期三一、膈下脓肿脓液积聚在一侧或两侧的膈肌下，横结肠及其系膜的间隙内者，通称膈下脓肿。现在是27页\一共有41页\编辑于星期三（二）临床表现1.全身症状：发热。脉率增快。乏力、衰弱、盗汗、厌食、消瘦。2.局部症状：脓肿部位可有持续钝痛，深呼吸时加重。脓肿位于肝下后方可有肾区痛，有时牵涉到肩、颈部。刺激膈肌引起呃逆。现在是28页\一共有41页\编辑于星期三3.体征上腹部深压痛局部皮肤凹陷性水肿，皮温升高患侧肺底部呼吸音减弱或消失肝浊音界扩大—右膈下脓肿现在是29页\一共有41页\编辑于星期三（三）诊断病史：急性腹膜炎或腹腔内脏器的炎症经治疗好转后，或腹部手术数日后出现发热、腹痛者。X线透视：患侧膈肌升高，随呼吸活动度受限或消失，肋膈角模糊，积液。。B超检查：可发现液性平段及脓肿的部位和大小。CT检查：定位可靠，可以看出脓肿与周围脏器的关系。在B超或X线指引下行诊断性穿刺现在是30页\一共有41页\编辑于星期三CTscanB-ultrasound图8现在是31页\一共有41页\编辑于星期三（四）治疗1.经皮穿刺插管引流术与体壁接近的、局限的单房脓肿。（优点：创伤小、可局麻、引流效果好、不污染游离腹腔）2.切开引流术切口选择要适当（B超、CT定位）

经前腹壁肋缘下切口：适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前或膈左下靠前的脓肿。

经后腰部切口：适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。肝右叶上间隙靠后的脓肿也可采用此途径。现在是32页\一共有41页\编辑于星期三图9现在是33页\一共有41页\编辑于星期三图10（引自瑞金教学网站）

CT引导下细针穿刺抽脓置管现在是34页\一共有41页\编辑于星期三二、盆腔脓肿（一）临床特点：盆腔位置最低，脓液易积聚盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，全身中毒症状轻。急性腹膜炎治疗过程中、阑尾穿孔或结直肠手术后，出现体温下降后又升高。典型的直肠或膀胱刺激症状。现在是35页\一共有41页\编辑于星期三

B-ultrasoundCTscan图13现在是36页\一共有41页\编辑于星期三（二）治疗非手术治疗：中小脓肿，可应用抗生素，辅以热水坐浴温热水灌肠物理透热疗法。手术治疗：保守治疗无效或脓肿较大者。1.穿刺抽脓

2.切开引流（已婚妇女可经后穹隆穿刺后切开）现在是37页\一共有41页\编辑于星期三图14穿刺抽脓现在是38