冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病

coronaryatheroscleroticheartdisease宁夏医科大学临床学院内科学系杨生平.

冠心病教学目的与要求1.了解冠心病基本概念及分型2.掌握典型心绞痛发病特点及急救要点3.掌握急性心肌梗塞诊断要点及抢救措施

重点难点1.心绞痛诊断处理2.急性心肌梗塞的诊断及鉴别诊断3.急性心肌梗塞的心电图改变4.急性心肌梗塞的处理原则

本课题新进展1.急性心肌梗塞的再灌注治疗2.冠心病的干细胞移植

复习思考题1.心绞痛与急性心肌梗塞的特点2.急性心肌梗塞的抢救要点

.冠状动脉粥样硬化性心脏病★定义：是指冠状动脉粥样硬化或冠脉痉挛使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血和坏死而引起的心脏病，统称为冠心病（CoronaryHeartDiseases)。★.冠心病的流行特点1、国家分布：欧美国家多于亚洲2、年龄分布：老年患者多见3、性别特点：男性>女性，女性绝经十年后，男女发病率相似4、地区分布：城市居民多于农村，北方多于南方5、职业分布：脑力劳动者多于体力劳动者6、发病趋势：更趋年青化.冠心病易患因素.冠状动脉解剖注：LAD病变占65%，RCA病变占25-30%，LCX15-20%，LMA1-2%.脂点（泡沫细胞）脂纹斑块前期粥样斑块纤维斑块复合病变/破裂动脉粥样硬化的进程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化的发展进程.AS形成是一个漫长的过程Enos发现：在朝鲜战场上死亡的平均22岁的男性青年，77%有动脉粥样硬化.冠心病分型★一、无症状心肌缺血二、心绞痛三、心肌梗塞四、缺血性心肌病五、猝死型冠心病.10古月高秀敏侯耀文马季猝死!.稳定型心绞痛★

定义：是指冠状动脉固定狭窄的基础上，心肌发生急剧的短暂的缺血和缺氧所引起的临床综合症。.发病机制１、冠脉狭窄或痉挛２、耗氧量增加心肌张力、收缩力、心率增加(劳累、激动、心衰)3、心肌缺氧—酸性代谢产物增加（乳酸、丙酮酸、多呔类物质）刺激至大腔中枢，产生疼痛。.心绞痛临床表现—症状特点▲1、部位：胸骨体中上段之后或心前区.范围手掌大小，放射痛、左肩、左臂、无名指及小指。2、性质：压榨性、发闷或紧缩性、烧灼感伴出冷汗，发作时被迫停止活动，直至症状缓解。3、诱因：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷、吸烟，疼痛在劳累当时发作。4、持续时间：持续3-5分钟，很少超过15分钟。5、缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘油数分钟内缓解。.心绞痛临床表现—体征1、一般无异常体征2、发作时血压可增高，心率增快3、心尖部暂时性收缩期杂音4、可有第三或第四心音.心绞痛—辅助检查1、心电图：静息时可正常，发作时心电图：

(1)ST段压低≥0.1mv(1mm)(2)T波倒置(3)ST段抬高（变异型心绞痛）2、运动负何试验：ST段水平型下斜型压低≥0.1mv，持续2分钟3、冠脉造影：冠脉狭窄>70-75%以上.16辅助检查

静息时心电图

.17静息时发作时v2v3v4v5

发作时心电图

.18辅助检查选择性冠脉造影——

“金标准”.选择性冠脉造影——

“金标准”

.心绞痛临床诊断★1、典型症状和体征，含服硝酸甘油2-3分钟内解。2、心电图发作时有ST-T改变3、冠脉造影显示：有冠脉超过75%以上狭窄.心绞痛的鉴别诊断1、心脏神经官能症2、急性心肌梗塞3、X综合征4、肋间神经痛.心绞痛临床分型★稳定型心绞痛不稳定型心绞痛.23胸痛部位、性质与稳定型AP相似，其特点：1、原为稳定型心绞痛，在近1个月内疼痛发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸脂类药物作用减弱；2、１月内新发生心绞痛3、休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发…Unstableangina.UA的病理生理粥样斑块不稳定，继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，导致缺血性心绞痛斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集及（或）刺激冠脉痉挛等.25UA临床表现1、恶化劳累心绞痛2、新发生心绞痛3、静息/卧位发生4、变异型心绞痛5、梗死后心绞痛…….26UA定义目前已趋向将稳定型劳力性心绞痛以外的心脏缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛.27UA患者危险分层.防治发作时的治疗一休息立即停止体力活动，必要时给予镇静剂、吸氧（一）药物治疗（二）使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛

扩张冠状动脉→心肌供血↑扩张静脉→减轻心脏前、后负荷→心肌氧耗↓.1.硝酸酯类制剂：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用2.β-B：HR↓、BP↓，心肌收缩力↓→心肌氧耗↓3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血管降低心脏前后负荷→心肌氧耗↓；扩张冠状A→增加心肌血供4.抑制血小板聚集：aspirin5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成6.调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高HDL—稳定粥样斑块.急性冠状动脉综合征★

（AcuteCoronarySyndrome）定义：(1)不稳定型心绞痛(2)急性ST抬高型心肌梗塞(3)非ST抬高型心肌梗塞统称为急性冠状动脉综合症。.心绞痛的治疗—发作时★1、休息2、吸氧3、药物:

硝酸甘油片0.3mg舌下含服，1-2分钟见效消心痛片5mg舌下含服，2-5分钟见效

.心绞痛治疗一、β受体阻滞剂：倍他乐克25－100mgbid二、硝酸酯类药：消心痛25－10mgtid三、钙拮抗剂：硫氮草酮30mgtid四、抗血小板：阿斯匹林0.1qd 波立维75mgqd五﹑抗凝；低分子肝素0.4mlbid六降血脂；立普妥20mgqd七、外科搭桥术（CABG）八、经皮穿刺冠状动脉成形术（PCI）.33DietDiabetescontrolCHD的ABCDE疗法

AspirinACEIβ-receptorblockerBloodpressurecontrolCholesterollowering

CigarettequittingExerciseEducation..PercutaneousCoronaryInterventional—PCI★应用经皮穿刺方法，将球囊导管或支架送入冠状动脉腔内，成功地扩张狭窄病变，解除患者的心绞痛症状。这种非开胸治疗冠状动脉狭窄的方法，被称为经皮冠脉介入治疗，简称PCI。.PTCA.支架植入过程.特点手术成功率高（98%）再狭窄率低（17-23%）有效地防止PTCA术中的急性夹层性闭塞.前降支偏心病变的支架置入术.左主干病变的支架置入术术前术后.急性心肌梗塞—AMI定义：由于冠脉动脉的突然闭塞引起心脏缺血缺氧造成心肌的坏死。（AcuteMyocardialInfarction—AMI）.粥样斑块破裂脂质核心血栓形成纤维帽破裂.CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP.心肌梗死-心脏的横断面坏死灶左室后壁室间隔WHO2002年健康报告，全球每年死于CHD者达770万.AMI—分类ST段抬高心肌梗塞—

Q波心肌梗塞非ST段抬高心肌梗塞—非Q波心肌梗塞.急性心肌梗塞临床表现（一）★一、先兆：发病前数日有乏力，胸部不适，心绞痛加重。二、症状：疼痛重，时间长，含服硝酸甘油不缓解，烦躁、出汗、恐惧或濒死感。三、低血压、休克-疼痛刺激、迷走反射，心排下降、血流量不足，梗塞面积大。.急性心肌梗塞临床表现（二）★四、心力衰竭、急性肺水肿：左心衰或右心衰。五、各种心律失常：室早室速、传导阻滞最多见。六、胃肠道症状：恶心、呕吐、恶逆七、全身反应：发热38℃左右，血沉快。白细胞增高，持续一周。.急性心肌梗塞临床—体征（三）心脏浊音界扩大，心率快，S1下降、奔马律、心包摩擦音，心尖部SM，血压低。.急性心肌梗塞—心电图Q波1、病理性Q波——心肌坏死2、ST段呈弓背上型抬高——心肌损伤3、T波倒置——心肌缺血非Q波1、无病理性Q波2、普遍性ST压低≥0.1mv，心肌酶系增高。.50急性广泛前侧壁心肌梗死.51急性下壁、右室心肌梗死.52AMI的血清心肌标记物

肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间（h）1-22-463-4100%敏感（h）4-88-128-12峰值时间（h）4-810-242410-24持续时间（d）0.5-1.05-105-143-42-4.急性心肌梗塞诊断★1、典型临床表现2、特征性心电图改变3、心肌酶增高.急性心肌梗塞鉴别诊断★

一、心绞痛二、急性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、主动脉夹层五、急腹症.急性肌梗塞并发症1、乳突肌功能失调或断裂50%2、心脏破裂1-3%3、栓塞1-6%4、心室壁瘤5-20%5、心肌梗塞后综合征10%.急性心肌梗塞治疗原则★1、尽早开通梗塞相关动脉2、及时处理各种严重心律失常、心衰、休克并发症。

时间就是心肌，时间就是生命。.急性心肌梗塞的CCU监护

休息

吸氧

心电及血压监测

生活护理.急性心肌梗塞治疗—解除疼痛★1、吗啡5-10mg静推或杜冷丁50-100mg肌注2、硝酸甘油含服或静滴3、心肌再灌注治疗—溶栓PCI等.急性心肌梗塞再灌注治疗★1、溶栓疗法：

①尿激酶150万单位+生理盐100mlVD/30min

②rt-PA(重组组织型纤维蛋白溶酶原激活物)1５mgIV→５0mgVD/30min→35mgVD/60min2、急诊PCI+Stent3、抗凝治疗；低分子肝素0.4mlbid皮下注射4.抗血小板：阿期匹林300mg＋波立维300mg口服.急性心肌梗塞—抗心律失常治疗1、室早，室速—利多卡因50-100mgi.v2、严重窦缓—阿托品0.5-100mgi.v3、室颤—非同步电击除颤4、ⅢºAVB—临时起搏器5、窦速—β-受体阻滞剂（心衰者慎用）.急性心肌梗塞—抗休克治疗1、补充血溶量：低分子右旋糖酐或极化液尤其是右室梗塞尤为重要2、应用升压药：多巴胺、多巴酚丁胺3、应用血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油4、主动脉内球囊反搏—IABP5、心肺辅助装置—体外模式人工肺氧合器（ECMO).急性心梗其它治疗1、药物：β-受体阻滞剂+硝酸酯类+ACE+抗血小板+降酯药2、严重室壁瘤或心律失常—外科手术治疗（CABG+室壁瘤切除）3、择期PCI