心血管内科常见疾病诊疗指南和操作技术规范(医务科定稿)

第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南3第一节高血压病(二部心内二科雷梦觉)3第二节心力衰竭(二部心内二科雷梦觉)9第三节心律失常(心内一科阮冬云)16第四节ST段抬高心肌梗死(心内二科)57第五节慢性稳定性心绞痛(心内一科余茂生)74第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征(心内一科余茂生)96第七节瓣膜性心脏病(心内一科周裔忠)120第八节先天性心脏病(心内一科周裔忠)150第九节心肌炎(心内二科邱赟)162第十节心包炎(心内二科邱赟)166第十一节感染性心内膜炎(心内二科胡耀)171第十二节心肌病(心内二科胡耀)177动脉介入诊疗技术(二部心内一科洪明)208第二节起搏器植入术(二部心内一科洪明)224第三节心电生理与射频消融术(二部心内一科洪明)232第四节先天性心脏病介入诊疗术(二部心内一科洪明)255第五节瓣膜病球囊成形术(二部心内一科洪明)308第六节主动脉内球囊反搏术(二部心内一科洪明)317第七节主动脉夹层腔内隔绝术(心内一科刘元庆)321第八节其他有创操作技术(二部心内一科洪明)342第九节心肺复苏术(二部心内一科洪明)364第十节心脏电复律与除颤(二部心内一科洪明)370第一篇心血管内科常见疾病诊疗指南第一节高血压病(二部心内二科雷梦觉)标准定为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，根据血压水平分为正常、正常高值血压和1、2、3级高血压之外，还应根的其他疾病进行危险分层。【高血压发病的危险因素】盐与血压的国际协作研究中，反映膳食钠、钾量的24h尿钠／钾，方人群仅为2~3。3~4倍；腰围≥90(男性)或≥85cm(女性)，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。【高血压诊断标准】血压水平分类和定义(mmHg)正常血压＜120和(或)＜80正常高值血压120~139和(或)80~89高血压≥140和(或)≥901级高血压(轻度)140~159和(或)90~992级高血压(中度)160~1793级高血压(重度)≥180和(或)100~109和(或)≥110【诊断性评估】【血压测量】时的上臂血压，上臂应置于心脏水平以柯氏音第1音和第5音(消失音)确定收缩压和舒张压水平。连续测量2次，每次至少间隔1~2分钟，若2次测量结果差别比较大(5mmHg以上)，应再次测量较高读数一侧的【实验室检查】血液生化(钾、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐、同型半胱氨酸)；血常【功能检查】心电图；24h动态血压监测；超声心动图；颈动脉超声；脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)。【继发性高血压筛查】吸监测；肾【评估靶器官损害】2、血管：颈动脉内膜中层厚度，脉搏波传导速度(PWV)以及踝臂血压指数(ABI)；【非药物治疗】【药物治疗】一般高血压患者，应将血压降至140／90mmg以下；65岁及以上老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130／80mmHg以下，脑卒中后的高血压患者一般血压目标为＜140／90mmHg。并发症患者达标时间宜长。②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)：卡托普利、依那普利、贝③血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦、嗪、吲达帕胺缓释片普利片叶酸【老年高血压】度，确定收缩压于没有典型冠心病患者，或有中风倾向患者，应强调收缩压达标，【高血压急症和亚急症】然和明显升高(一般超过180／120mmHg)，同时伴有进行性肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层、子痫等，应注意血压水平的题。等初始目标血压应降低些，2~6小时血压降至安全水平。如脑梗死对高血压亚急症患者可通过口服降压药控制，初始用药5~6小时观察血压下降程度和临床症状，可在24~48h将血压缓慢降至160／100mmHg以下。第二节心力衰竭(二部心内二科雷梦觉)心力衰竭(heartfailure)是指各种心脏疾病发展到一定阶段难和乏力(活动耐量受损)，以及肺循环和(或)体循环瘀血为主要分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。慢性心衰症状、体【临床主要表现】【辅助检查】收缩功能：射血分数(EF值)；舒张功能，组织多普勒。能列为常规。原(NT-proBNP)。【心衰程度的判断】【诊断与鉴别诊断】2、LVEF保留的心衰(HF-PEF)的诊断：典型心衰的症状；典型常(左室肥厚和左房扩大)和或左室舒张功能异常。性肺气肿鉴【治疗】心律失常、甲亢、贫血水分摄入速尿：起始剂量20~40mgbid;每天最大剂量100~160mg7.5~15mgqd;每天最大剂量60mg②血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂：起始剂量2mgqd;目标剂量4~8mgqdmgqd目标剂量10~20mgqd福辛普利：起始剂量5mgqd;目标剂量20~30mgqdbid琥珀酸美托洛尔：起始剂量11.875~23.75mgqd，靶剂量142.5~190mgqd。⑤血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：50mgqd。目标剂量100~150mgqd⑥地高辛:0.125mg~0.25mgqd②ICD.【急性心衰的常见病因】障碍。【急性心衰的诱发因素】【生物学标志物检测】【诊断与鉴别诊断】他原因引起的休【治疗】潴留患者可用50%~70%酒精氧气滤瓶高流量鼻管给氧；也可以面罩剂量100~200μg/min，防止血压过度降低。适用急性冠状动脉综7、多巴胺(dopamine)：较小剂量(3~5μg/kg.min)增加心肌第三节心律失常(心内一科阮冬云)性心动过速的范畴[2,3]。50次/分)时，心电图P波可与前一心跳的T波广义两类。本节所述室(AVNRT)和旁路参与的房室律失常鉴别，如心房扑动伴]：动作(Valsalva法)，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终酸腺苷(ATP)终止室上性心动过速的报道[7]，不良反应及注意事项b性心动过速宜首先考虑使用食管心c物，非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)列为首选。其是心房明显滞者应排除洋地黄过。心动过速性心肌病的主要原颤动是最常见的心律失常之一，可发生于器质够自行终止的复发性心房颤动(≥2次)，以及持续时间≤48小时，心室率时(超过150次/分)，听诊或心电图的治疗目的给予抗凝治疗；措施。律；可能自行转律(如新发心房颤动或阵发心房颤动)；瓣膜病伴心血栓栓塞危险因素评估(CHADS2评分)决定抗凝治疗。评分≥1分者均应抗凝治疗。表1非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分(CHADS2评分)充血性心力衰竭(CHF)年龄>75岁(Age)糖尿病(DM) 活酶时间(aPTT)延长至用药前的1.5~2.0倍。或应用固定剂量的方深静脉血栓的治疗剂法林治疗 是否长期抗凝。详见图2。体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)，也可选非二氢吡啶类钙离子拮抗剂(地尔硫卓或维拉帕米)控制心室率。应给予胺碘酮或洋地黄类药稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续时间<48小时)，,10]或血液动力学稳定的③推荐复律前给予胺碘酮(用法见附表)。但若血液动力学状态 (单相波)。一次复律无效，应紧接进行再次复律(最多3次)。再。肥厚(室壁厚度>1.4cm)，血电解质和QTc间期正常，可使用伊布利物所致的促心律失常(如尖端扭转性室性心动过速)。有关的症状主要取决于心室率以及是否伴动⑤某些药物(如普罗帕酮)在试图转复心房扑动时，可因心房率以使用胺碘酮或普罗帕酮(方法同心房颤动)。药物效果不好时应尽可见于各种心③合并器质性心脏病(包括ACS)的室性期前收缩，如不诱发其。2诊治要点[2,3,16]律。陈旧心肌梗死伴有新发生的宽③通过12导联心电图和(或)食管心电图寻找室房分离证据。单形性室性心动过速一般不是恶续性多形性室性心动过速，应注意评价是否存在离子通道疾病(如尖端扭转型室性心动过速等)。详见多者的非持续室性心动过速很可能是恶性心动过速过速可首先使用抗心律失常减少静脉炎。过速，其间可穿插出现 心动过速同时速应按心室颤动处理。性猝死。心电图显示QT间期延长(校正的10.3.1.1概述常由药物(如某些抗心律失常药、利尿药、三环类抗抑郁药等)、电解质紊乱(如低血钾、低血镁、低血钙)、心脏过速。室性心动过速频率在心律失常。心电图可见发作前问家族史和既往发作史，除外获得性QT间期延长的因⑥急性期处理后，应评价是否有埋藏式体内除颤器(ICD)指征。室性心动过速的室性期前收缩均有极短联律间期(280~300ms)。发激(CPR)。高质量的CPR是抢救成功立即以予最大能量(双相波。b.抗心律失常药的基础上联合使用β-受体阻滞剂(美托洛尔、艾司洛尔)。晕厥等血液动力学障碍。有些心动过缓(如]②轻度的心动过缓(如心率50-60次.分)若无症状，或仅有轻a、窦性停搏、Ⅱ度Ⅰ型房室传导b素、异丙肾上腺素可用于阿托品无效或不适技术，检查设备是否良好，工作是否插入。当导管尖端抵达会厌(约在进入到预定深度一半)时，令患者作吞咽动作(可预先令患者含水)，同时顺势推送导管通过会厌。食管心电图看到明确的心房波(最大振幅正负双向心房波)时，应是现窦性心律。心尖部，尾端与临时起搏器相联。选择适当起搏频率和电压(电流)起心动过速的抢救和某均匀分布于两块电3.选择非同步方式(一般为开机后的定式)。8.对电极板施加一定压力(3~5公斤)。指征。双手拇指同时按压7.经静脉缓慢注入镇静剂(如安定、咪唑安定等)，直至神志朦11.观察并记录心电图。如无效，可重复电转复(最多3次)。药物分药物作用特点适应症用药方法及剂量注意事项不良反应类负荷量1~1.5mg/kg血液动力学稳定的室性心动过速(不做首选)(一般用50~100mg)，2~3min内静注，必要时in2.意识改变钠通道阻滞作用in1~1.5mg/kg静脉推应用24~48h后半4.心动过缓5.低血压心室颤动/无脉室动过速持续,每隔性心动过速(不做5-10min后可再用0.5~衰期延长，应减少6.舌麻木钠通道阻滞心动过c类速度抑制心肌收缩力1~2mg/kg(一般可用中重度器质性in后可重复一次，总量不宜失常、室内传导障g过速终止后即停止注射。者相对禁忌波增宽2.诱发或使原有心力衰竭加重2.心房颤动/心房注>10min，无效可在扑动的转律0mg4.头痛，头晕，恶心美托洛尔速间隔5~15min，可再给5mg，直到取得满意的效受体阻滞果，总剂量不超过10~剂。降低2.控制心房颤动/艾司洛尔15mg(0.2mg/kg)。循环儿茶心房扑动心室率酚胺作艾司洛尔：负荷量Ⅱ类室结传导3.多形性室性心持，疗效不满意，间隔有负性肌单形性室性心动静注，静脉维持剂量可以力作用过速50~100ug/kg/min的步距逐渐递增，最大静脉维持剂量可至300ug/kg/min。2.心动过缓2.心动过缓管哮喘、阻塞性肺部疾病、失代偿性预激综合征伴心房颤动/心房扑动3.诱发或加重心力衰竭Ⅲ胺碘酮类子通道阻滞剂(钠通道、钙通道、钾通道阻滞、非竞争性a和1.室性心律失常(血液动力学稳若需要，间隔10~15min1.不能用于QT定的单形室性心可重复负荷量150mg，稀间期延长的尖端扭1.低血压释后缓慢静注，静脉维持转型室性心动过速间期延长的多形性室性心动过速)2.心房颤动/心房亦可按照如下用法：2.低血钾、严重心动过缓时易出2.心动过缓速的转复及控制小时静脉输注，继之现促心律失常作用心室率50mg/h静脉输注。3.静脉炎4.肝功能损害后快速静注。静注胺碘酮后应再次以最大电量除颤。如循环未恢复，可再3.心肺复苏静注。如果循环未恢复，输注胺碘酮。律失常复发，可以按照上述治疗室性心律失常的方法给予维持量1.成人体重60kg肝肾功能不全无需调整剂量重复同样剂量，最大累积gQT激活缓慢内向用。心房颤动终止则立即(QTc>0.44s)不宜室性心律失常，特别是伊布利特分延迟整流性钾流用3.用药结束后性心动过速到基线，如出现心律不齐，应延长检测时间4.注意避免低拉帕除维拉帕米可用于特发室性心动过速外，只建议钙拮抗心房扑动心室率用于窄QRS心动过剂，减慢维拉帕米：2.5~5mg速房室结传Ⅳ类房室结不地尔硫卓性肌力用2.不能用于预无效者每隔15~30min后激综合征伴心房颤可再注射5~10mg。累积扑动、收缩剂量可用至20~30mg功能不全性心力衰竭、伴有器质性心脏病的室性心动过速患者2.心动过缓地尔硫卓：15~20mg(0.25mg/kg)稀释3.特发性室性心后>2min静注。无效者动过速(仅限于维10~15min后可再给20~3.诱发或加重心力衰竭抑制窦房房室结传导、血管扩张1.室上性心动过速2.稳定的单形性的鉴别诊断及治疗25mg(0.35mg/kg)缓慢静注。继之根据需要1~5μ腺苷3~6mg稀释后快速静注，如无效，间隔速静注2.有可能导致3.在心脏移植莫、卡马西平、经中心静脉用药者应量3.有严重窦房结及/或房室传导功能障碍的患者不适1.颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸部不适等，但均在数分钟内消失。由于作用时间短，不2.窦性停搏、房室传导3.支气管痉挛。首剂0.4~0.6mg，稀释肌力作1.控制心房颤动后缓慢注射；无效可在20~30min后再给0.2~黄甙(西提高迷走地兰)神经张力传导性心动过速后酌情追加5~胞钠钾转运硫酸镁的多形性室性心静脉持续输注：0.5~子滞剂度Ⅰ型房室传导量不超过3.0mg用于阿托品无效或不适用的症状α、β受2~10μg/kg/min静多巴胺性心动过缓患者；体兴奋作脉输注也可用于起搏前用体兴奋作用2.用于阿托品无效或不适用的症状性心动过缓患用于心肺复苏：1mg心动过缓可2~10μg/起效较慢，控制心室率的作用相对较弱反复或延长应用要注意血镁水平，尤其是肾功能不全患青光眼、前列腺肥大、高热者禁用1.注意避免药液外渗2.注意观察血压高血压、冠心病慎用心动过缓。过量者可发生洋2.中枢神经系统毒性3.呼吸抑制1.口干，视物模糊2.排尿困难1.胸痛、呼吸困难2.外周血管收缩出现手足疼痛或手足发凉、严重者局部组织坏死3.血压升高2.心律失常治疗前的过渡第四节ST段抬高心肌梗死(心内二科)束支基线心脏肌钙蛋白(cardiactroponin,cTn)正常的患者在PCI(一)、临床评估胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过10~20min)，可向左疡、脑血管意外、大马律；评估神经系统体征。建议采用正后壁心肌梗死时需加做V3R~V5R和V7~V9导联)。典型的STEMI。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。向肩部放射，前，血压降低，低<100mmHg(1mmHgFMC立区域协同救治房或普通心脏病房直接将患者学异常和低氧血症。并发症的患者常伴严重低mmHg疗无反应]。联合应用肝素(24~48h)。其他特异性纤溶酶原激活剂还有兰替普酶原，可直接将法：h速性室性自主心律、房续闭塞(TIMI0~1级)。异常可酌情输入6~8U血小板。略制剂用量。非班或依替巴肽(Ⅱa，B)[45]。B(二)抗凝治疗①静脉推注普通肝素(70~100U/kg)，维持活化凝血时间activatedclottingtimeACTs用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素(50~70U/kg)，维持ACT200~后3~4h，以减低急性支架血栓形成的风险。管内血栓形成的风险，不宜单独用作a，B)。者耐受良好，2~3d后换用相应剂量的长效控释制剂。③STEMI合并顽固性多形性室性心动过速(室速)，同时伴交感兴②静脉滴注硝酸甘油应从低剂量(5~10μg/min)开始，酌情逐g过程中应密切监测血压(尤其大剂量应用用。静脉滴注二硝基异山梨酯的剂量范围为2~7mg/h，初始剂量为拮抗剂(Ⅱa，C)。CACEI(ARB)和β受体阻滞剂的基础上bC)。ACEI益明显，前壁心肌梗molL.5mg/dl)，女性≤177A。第五节慢性稳定性心绞痛(心内一科余茂生)临床(一)、病史及体格检查ccs)心绞痛严重度I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在难常情况下眦一般速度平地步m以上或登一层以上的楼梯受限Ⅲ级日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行100—200m或登一层楼梯时可发作心绞痛Ⅳ级轻微活动或体息时即可以出现心绞痛症状况，如心脏瓣膜病、心肌病等非(二)、基本实验窜检杳(三)、心电图检查(四)、胸部x线检查(五)、超声心动圉、核素心室造影动图或核素心室造影的(2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有Q心室节段性血发作(六)、负荷试验测及抢救设备。点后60~80m8)，或运动中出现血压下降者。(七)、多层CT或电子束CT(八)、有创性检查粥样硬化和相对病所引起的心绞痛的最精确的。L左室肥厚、二~三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心。用阿司匹林可降低心肌梗风险。阿司匹林的最佳剂量范围为药品名称常用剂量服药方法选择性普奈洛尔非选择性美托洛尔ß1选择性美托洛尔缓释片阿替洛尔ß1选择性阿罗洛尔ß1选择性LDLCmmolLmg／d1)的极高危患者。为达到更好的降用胆固醇吸收抑制剂依扎麦布药品名称常用剂量服用方法洛伐他汀次口服辛伐他汀次口服阿托伐他汀次口服普伐他汀20~40mg氟伐他汀舒瑞伐他汀血脂康血管疾病患者的主要终点事件(心血管死定性心绞痛患者的主要终点事件(心血及成功复苏的心跳骤停的联合发生率)的ACEI所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获临床常用的ACEI剂量见表4。药品名称卡托普利伊那普利培哚普利雷米普利西那普利赖诺普利福辛普利常用剂量10-20mg服用方法分类巯基羧基羧基羧基羧基羧基羧基磷酸基B梗死和死亡的药物联发作。更倾向于使用选择性B1受体张剂，能减少心，而适宜用于慢性长期治负荷的降低进一步减少心搏出药物名称用法使用方法／剂型剂量药物名称用法硝酸甘油舌下含服喷雾剂二硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯皮肤贴片普通片缓释片或胶囊普通片缓释片或胶囊20mg每口2次口服心肌耗氧起缓解心绞痛合终点)的相对危险，但就一级疗死性卒中及新诊断的周围血管疾病)与传导阻滞和心肌收缩力临床常用钙拮抗剂剂量见表6。药品名称常用剂量服用方法硝苯地平控释片氨氯地平非洛地平尼卡地平尼地平地尔硫卓地尔硫卓2—8mg维拉帕米维拉帕米防心绞痛急性发作(证据水平B)。传统治疗药略第六节非ST段抬高型急性冠脉综合征(心内一科余茂生)疗服务机构(C)。ACS应该在患者到达急诊室的(或)下降趋势(A)。(B)。V7~V9额外导联心电图是合理的(B)。上升和(或)下降趋势CA)。B)。③心电图和心脏肌钙蛋白正常、既往无冠心病史的可能ACS患吸氧(C)。硫酸吗啡可能是合理的(B)。MACE风险C。(C)。C阻滞剂(CCB)(如维拉帕米或地尔硫用口服非二氢吡啶类钙拮抗剂HF醛固酮拮抗剂(A)。的(B)。I咀嚼阿司匹林(162~325mg)，以及无限期持续给予维持剂量的阿司匹林(81~325mg／d)(A)。S后如果冠脉解剖合适进行血管重建治ANSTEMIACS患者(无严重伴发病或冠脉介入性血管重建治疗)(B)。B(无严重伴发病或冠脉介入禁忌证)，综性策略(即诊断性冠脉造影为进一步出血管重建的获12~24小时，推荐无创性负荷试验检查(B)。②能够运动的患者，其缺血，持续性室速或室颤I应该服用81~325mg非肠溶阿司匹林(B)。②未服用阿司匹林治疗的应该无限期持续给予阿司匹林81~325mg每日一次(B)。④PCI植入剂量的P2Y12受体拮抗剂(A)。选mgB危特征的NSTE—ACS患者(如肌钙蛋白升高)，未用合理的(C)。S替罗非班)(B)。抗凝治疗的患者 疗，如果最后一剂在8~12静推UFH50--70200~250SU／kg使ACT达到200~250SS该抗凝治疗(C)。用CABG应该停用氯吡格雷和替格瑞洛至少院后应该持续，可能需要逐渐增加剂量的心获得紧急医疗救治服更频繁或严重，或轻微活动诱发或静息胸痛发作)，予C)。理的(C)。C乙酰氨基酚、非乙酰水杨酸、曲马多的依从性(c)。③除日常锻炼的详细指导外，应提供患者运动活动(B)。④心血南导向药物治疗(GDMT)、早期有创性策略，以及血管重建策略(A)。知指南和推荐进行治疗(B)。②具体血管SA。药物的剂量(B)。②进行冠脉和左疗(C)。合理的(C)。B疾病，推荐进行冠脉血管造影(有创或无高度阻塞性病变、显著瓣膜病血流储备测量(B)。B学稳定，按其他适C栓的患者，应该给予抗凝治疗(C)。bAC册登记方法第七节瓣膜性心脏病(心内一科周裔忠)【概述】【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：(二)辅助检查：的瓣口面积、瓣膜病变的程度等进行判断;彩色多普勒超声可探及二湿热活动的检查。主要有两类:①测定血(AS0)；②非特异性风湿活动性试【诊断要点及鉴别诊断】(一)诊断要点：通过心尖区隆隆样舒张期杂音的典型体征，伴(二)鉴别诊断：状的时间早，且无风湿热病史，75%超声心动图检查。的强反射回声。〔动脉导管未闭，室间隔缺损等)，【治疗原则及方案】术(瓣叶柔韧性尚可，无明显钙化和瓣两而失效。外科手术的适应的患者(无经皮二尖瓣球囊成形术的技)则选择外科手术。手术方式宜优先瓣病变【概述】。其他慢性二尖【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：二尖瓣关闭不全的临床症状轻重不一，因起病(二)辅助检查：不增大。期二尖瓣瓣叶对合不全;由于腱索断裂【诊断要点及鉴别诊断】心动图枪查可提供确诊依(二)鉴别诊断：量听到收缩期喷射性杂音，可传导到心底部，常伴有震颇。【治疗原则及方案】(一)急性二尖瓣关闭不全：外科治疗为根本措施。根据不同情(二)慢性二尖瓣关闭不全：素转换酶抑制剂。合并房颤心室率疗控制可选用洋地黄、b疗;即使在合并心力衰竭或心房颤动脉瓣狭窄【概述】天病变所致人主动脉瓣口面积≥【临床表现及辅助检查】(一)临床表现：少数在休息时发生。(二)辅助检查：象。【诊断要点和鉴别诊断】诊断。(二)鉴别诊断：【治疗原则及方案】(一)内科治疗现心房颤动拉主动脉瓣环，.从而增加瓣口狭窄拒绝手术治疗mmHg心力衰竭症状为手术的【进展及展望】【概述】【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：烈搏动感等;一旦心功(二)辅助检查：分离等。【诊断要点及鉴别诊断】(一)诊断要点：主要依据病史、体征和超声心动图检杳。有典(二)鉴别诊断：【治疗原则及方案】(一)急性主动脉辫关闭不全：外科治疗(人工瓣膜置换术或主注硝普钠对降低前后负荷、改善肺淤血、(二)慢性主动脉瓣关闭不全：时应用血管紧张素转换酶抑或心绞痛)和左心室功能正常的进行性左心室收缩末容量增加或【概述】【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：三尖瓣狭窄的临床症状不典型，常被合并的疾(二)辅助检查：【诊断要点和鉴别诊断】(二)鉴别诊断：三尖瓣狭窄的舒张期隆隆样杂音要与引起相似【治疗原则及方案】(一)内科治疗：积极治疗原发系统性疾病，定期随访，预防感。(二)外科治疗：包括瓣环成形和三尖瓣置换。如症状明显，右闭不全【概述】后.后天性单独的三尖瓣关闭不全可发生于【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：三尖瓣关闭不全合并肺动脉高压时才出现心排重。(二)辅助检查：抬。透视时可看到右心房【诊断要点和鉴别诊断】(一)诊断要点：根据典型杂音。右心室、右心房增大及体循环【治疗原则及方案】肺动脉瓣狭窄【概述】【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：轻中度肺动脉瓣狭窄，一般无明显症状，其平，运动耐量差，可有胸痛、头晕、晕(二)辅助检查：一定的意【诊断和鉴别诊断】(一)诊断要点：根据肺动脉瓣区典型收缩期杂音、性质及肺动(二)鉴别诊断：肺动脉瓣狭窄的收缩期杂音注意与房、室间隔【治疗方案及原则】 (PBPV)，其主要适应证是：儿童青少年和年轻成人肺动脉瓣狭窄患不全【概述】高压导致肺动脉总干扩张所【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：肺动脉瓣关闭不全：在未发生右心衰竭前，临量大时，三尖瓣区可闻及收缩前期低调杂音，如瓣膜活动度好，(二)辅助检查：图表现:二维超声【诊断要点及鉴别诊断】(一)诊断要点：根据肺动脉瓣区舒张早期杂音，吸气时增强，(二)鉴别诊断：肺动脉瓣关闭不全的Gram－Steell杂音需要【治疗原则及方案】【进展及展望】高的严重肺动脉瓣第八节先天性心脏病(心内一科周裔忠)【概述与分型】atrialseptaldefectASD，是指原始心隔的上部和.共尖瓣与二尖瓣组成;【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：根据缺损的大小及分流量的多少不同，症状轻吸道感染。在儿童时期，房性心(二)辅助检查：非介入方法已确诊缺损存病。右心导管检查重复取血标本测22222222【诊断要点及鉴别诊断】(二)鉴别诊断：【治疗原则及方案】【概述】单独存在.亦可与其【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：部病例均伴有震音在胸骨左上缘最响。(二)辅助检查：短轴切面和左心室长轴切，有无肺动脉压升高、右.心室流出道存性左心室造影。心血管造影能够准确判断V5D的部位和其实际大小，【诊断要点及鉴别诊断】(一)诊断要点：主要根据临床症状、体征、超声心动图检查结(二)鉴别诊断：【治疗原则及方案】后选择介入治疗或外科治(一)内科治疗：需要内科治疗的情况有室间隔缺损并发心力衰。(二)外科治疗：外科治疗方法的选择依据①膜周型室缺，年龄通常≥岁；缺损上缘距主动脉瓣和三尖瓣【概述】【临床表现和辅助检查】(一)临床表现：和相对性二尖瓣狭窄(二)辅助检查：增要点和鉴别诊断】(二)鉴别诊断：动脉或房腔分流即可【治疗原则及方案】度的发组)。大多数成年肺循环阻力正的病死率和致残率很低，九节心肌炎(心内二科邱赟)种因素如感发生心力衰4.化学因素性心动过缓及各种心律失常，心界扩大者占1/3~1/2，见于重症心重要帮助。降低、心包积液等。4.血液检查5.心内膜心肌活检和体，急性心力衰竭和心源性休克而死分。十节心包炎(心内二科邱赟)变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。患者有发热、病原体有细菌(包括结核杆菌)、病毒、真菌、寄生虫、立克次4.内分泌、代谢障碍学因素缩窄性心包炎年内出现为急性缩窄性心包心包填塞及刺入心包处的积液层厚度，穿刺部位有：①常于左第五肋间，心浊音界内侧1~2cm处(或第十一节感染性心内膜炎(心内二科胡耀)立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜位、腱索和心壁内膜。而动静脉瘘、动脉瘘(如动脉导管未闭)或主心瓣膜异常降低时(如肿瘤、心脏手术、免疫抑制等)病原菌则侵入血流，引起(1)急性感染性心内膜炎多发生于正常的心脏。病原菌通常是全身不适、疲倦、以并发症形式起病，如栓塞、(3)病史部分患者发病前有龋齿、扁桃体炎、静脉插管、介入2.常见症状特征(1)感染症状发热是心内膜炎最常见的症状。几乎所有的患者(2)心脏体征80%~85%的患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致瓣膜损害所致。原有的心脏杂音可因心脏瓣的不同而出现不同的临床表现，一般往以全身感染症状为主，仅少数患儿有栓塞症状和(或)心脏杂音。性贫血与白细胞计数增电图重。2)心内脓肿检查还可发现原有的心脏(1)两次血培养获得同样的典型微生物，如草绿色链球菌、牛(2)持续血培养阳性，指在下列情况下找到IE病原体间12h以上(1)超声心动图检查阳性1)在心瓣膜或瓣下结构，或反流血液冲击处，或在置入人工瓣能以其他变化来解释。3)新出现的人工瓣膜移位(2)出现新的瓣膜反流表℃性等相鉴别。本病，而血培养反复阴性者，可凭(1)瓣膜穿孔、破裂、腱索离断，发生难治性急性心力衰竭。(2)人工瓣膜置换术后感染，内科治疗不能控制。(3)并发细菌性动脉瘤破裂或四肢大动脉栓塞。(4)先天性心脏病发生感染性心内膜炎，经系统治疗，仍不能控制下尽早进行。心肌病(心内二科胡耀)、喷加快；⑥休息时收缩期左室心尖部心腔与流出道压力阶差>30mmHg，4.心脏磁共振(MRI)胞。壁或(和)室间隔厚度≥15mm，排除了性心脏病(房间隔、室间隔缺损)及代谢性疾病伴发心肌肥厚。肾上腺素等药物。(1)β受体阻滞剂心得安、氨酰心安、美托洛尔、比索洛尔。(2)钙离子拮抗剂异搏定、硫氮卓酮。(3)抗心衰治疗(终末期)可用利尿剂及扩血管药。(4)抗心律失常乙胺碘呋酮、双异丙比胺，有抗心律失常及负6.经皮腔间隔心肌化学消融术(PE-MA)扩张型心肌病(DCM)是一种原因未明的原发性心肌疾病。本病征，成为致死原因之。(1)扩张性心肌病有二尖瓣、三尖瓣环扩大者与风湿性二尖瓣(2)X线检查示风湿性二尖瓣关闭不全时左心室增大，左心房不增厚或粘连。(3)心力衰竭经过治疗被控制后心界显著缩小，提示扩张性心(1)保持正常休息，必要时使用镇静剂，心衰时低盐饮食；(2)防治心律失常和心功能不全；(3)有栓塞史者作抗凝治疗；(4)有多量胸腔积液者，作胸腔穿刺抽液；(5)严重患者可考虑人工心脏辅助装置或心脏移植，可以行心脏再同步治疗(CRT)；(6)对症、支持治疗；(1)必须十分强调休息及避免劳累，如有心脏扩大、心功能减(2)有心力衰竭者采用强心药、利尿药和扩血管药。由于心肌(3)有心律失常，尤其有症状者需用抗心律失常药或电学方法(4)对预防栓塞性并发症可用口服抗凝药或抗血小板聚集药。(5)对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑心脏移植，术后(1)心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注(2)应用利尿剂期间必须注意电解质平衡；(3)使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕(4)对合并慢性完全性房室传导阻滞、病窦综合征者可安装永(5)在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图；(6)使用抗凝药期间，应注意出血表现，定期复查出凝血时间、性心肌病出现间质的纤维增生。可单独出现，也可与其他疾病(淀粉样变性、带地区多见的嗜酸性毒等。可分为①非浸润性心肌病包括特发性和家族性心病指心肌细胞间有异常物质沉积，如淀粉样阳性(吸气时静脉压升高)。心脏浊音界扩大、心律失常、可闻第三形改变和右心房压升示：(1)单纯限制型者心室重量/容量比为1.2g/ml±0.5g/ml，射(2)肥厚合并限制型者心室重量/容积比1.5g/ml±0.07g/ml，(3)轻度扩张限制型者心室重量/容积比为0.9g/ml，左心室舒(1)右心房明显扩大伴核素滞留；(2)右室向左移位，其心尖部显示不清，左心室位于右心室的右心功能降低；(3)肺部显像较差，肺部核素通过时间延迟；(4)左心室位相及功能一般在正常范围。(1)有活动性心包炎的病史；(2)奇脉；(3)心电图无房室传导障碍；(4)CT或MRI显示心包增厚；(5)胸部X线有心包钙化；(7)心室压力曲线的特点为左右心室充盈压几乎相等，差值(8)心内膜心肌活检无淀粉样变或其他心肌浸润性疾病表现。降低，心室舒张受限，充盈受阻，出现肺循环和(或)体循环淤血以维化，心室舒张受展十分重要。糖皮质激素(泼尼松)、细胞毒药物等，能够有效地减移植，可改善预后。衰竭或肺栓塞。病变累及左心室、心功能Ⅲ级~Ⅳ级(NYHA)、严重预后不良。节心脏骤停【心脏骤停的定义】，活动能力，心电图上表现为一条心脏骤停的治疗(心肺复苏术)【心肺复苏的五环生存链】【心肺复苏的适应证】所有现场(或院内)发生的心搏骤停和(或)呼吸骤停者。【心肺复苏步骤】叫(一)心脏骤停的识别——三无(二)呼叫急救系统脏骤(一)C(compression)胸外按压(二)A(airway)开放气道(三)B(breathing)人工呼吸(一)胸外按压(二)开放气道腔中的液体分泌物。2、双下颌上提法(颈椎损伤时)：将肘部支撑在患者所处的平(三)人工呼吸(1)开放气道(2)用按于前额的手的食指和拇指捏紧患者鼻孔。(3)正常吸气后紧贴患者的嘴，要把患者的口部完全包住。(4)缓慢向患者口内吹气(1秒以上)，足够的潮气量以使得口部脱离，抬头看患者胸部。(6)吹气时暂停按压，吹气频率10-12次/分，按压-通气比率。(1)体位：患者头后仰体位，抢救者位于患者头顶端。(2)手法：E-C手法固定面罩。重新评价:1、单人CPR：5个按压/通气周期(约2min)后，再次检查和评三、早期除颤/复律(一)电除颤，另一电极板放在左乳头的左下方(心尖部)，两个电极的距离至少在10cm(1)打开除颤器并选择除颤能量。(2)开始充电，充电结束后将电极压于胸壁上，尽量使胸壁与(3)双手同时按压放电开关。注：不建议连续除颤，第1次除(二)电复律(一)气管插管或呼吸机气管内插管可有效地保证呼吸道通畅并(1)静脉内给药：包括外周静脉和中心静脉。(2)经气管给药：因气管插管比开放静脉快，故早期插管十分(3)骨髓腔内给药：最常用的穿刺部位为胫骨近端。最适用于(1)肾上腺素：是抢救心脏骤停的首选药，能提高冠状动脉和(2)胺碘酮：对于序贯应用CPR-电除颤-CPR-肾上腺素治疗无(3)利多卡因：如果没有胺碘酮，可以使用利多卡因。其显效快，时效短(一次静脉给药保持15-20min)，对心肌和血压影响小。骤停流程中去(5)碳酸氢钠：大多数研究显示，心脏骤停时应用碳酸氢钠没肺复苏时(15分钟以上)。用法：5%碳酸氢钠40-60ml静滴，最好。吸恢生理图示窦性、房性(房颤、房扑)或交界性心律。3、按压时可扪及大动脉搏动(颈动脉、股动脉)。心脏骤停后的综合管理取一。(1)使心肺功能及活命器官的血流灌注达到最佳状态；(2)转送患者至可提供心脏骤停复苏后的综合治疗的重症监护(3)确定并治疗心脏骤停的诱因，并预防复发。(1)将体温控制在可使患者存活及神经功能恢复的最佳状态；(2)确定并治疗急性冠脉综合征；(3)妥善使用机械通气，尽量减少肺损伤；(4)降低多器官损伤的风险，支持器官功能；(5)客观地评估患者预后；(6)给予存活患者各种康复性服务。(一)气体交换的最优化(二)心脏节律及血流动力学监测和管理mmHg动脉压≥65mmHg。(三)亚低温治疗(四)血糖控制(五)病因治疗药物过敏第二篇心血管内科常用技术操作规范第一节经皮冠状动脉介入诊疗技术(二部心内一科洪明)选择性冠状动脉造影术【原理】【适应证】2．临床诊断冠心病者，根据造影结果选择治疗方式(如介入治路移植术或药物治疗)。【禁忌证】(13)严重肾功能衰竭和(或)无尿，除非已准备透析治疗清除造【术前准备】【手术方法】2000~3000U，高凝状态或操作时间延长(超过lh)，可追加肝素。影导管沿15~25min，加压包扎。可酌情使用血管闭合装置。【术后处理】注意纠正预防用药。【并发症及处理】心律失常：常见有心动过缓、房室传导阻滞、室性早搏等，因为血栓或斑块脱落入冠状动脉。根据栓【结果判断与临床意义】影【注意事项】皮冠状动脉介入治疗taneoustransluminalcoronaryinterventionPCI脉腔内成形术PTCA术(DCA)、斑块旋切吸引术TEC成形等。本章重点介绍PCI的基本技【适应证】波心肌梗死)对高危以及经充分药物治疗后不能稳定的患者提倡早期③AMI发病12h内有严重心力衰竭和(或)肺水肿(Killip3级)(2)溶栓后补救性PCI。(3)急性期后的PCI【相对禁忌证】【术前准备】3、医生应全面了解患者临床情况，向患者和(或)家属解释操酌情进少量流食)ST患者应于术前2~3h开始持续静脉能不全患者可给予适量呋【器材的选择】增强导管支撑力可选用AmplatzL型引钢丝、中等硬度塞病变；加强支持囊在一定压力(命名压)下达到指定的直径，以后对进一步增加压力 【基本操作方法】穿刺插入鞘管后，经鞘管注入肝素7500~10000U(或根据体重调整用状态又不引起压力嵌1:1的球囊导管，球囊送至狭窄病变架直径的选择一般与血管直径之比l~1.1：1(血管直径的估计应在边缘再狭窄。支架置入后应多体位(至少嚣个互相垂直的体位)投照，观察支【术后处理】75mg/d，至少1个月，置入西罗莫司(雷帕霉素)洗脱支架者至少服。【并发症及预防和处理】要时可重复应用，也可冠状动脉内注射维拉帕米每次0.1~0.2mg，总量1.0~1.5mg；或地尔硫卓每次0.5~2.5mg，总量5~10mg。药物治疗。动脉夹层或急性闭塞所致，一部成的血凝或加压扩张而脱落所持游离状态。入治疗及斑块油或钙拮抗药(用法及剂量见冠状动脉痉挛)，也可试用腺苷冠状动8．冠状动脉破裂或穿孔大多由于导引钢丝穿破冠状动脉所致，。第二节起搏器植入术(二部心内一科洪明)置术【适应症】。【术前准备】【操作方法】【基本原理】【术后处理】【并发症及处理】全身感染，使用合适抗生素，尽入术将人工心脏起搏系统(脉冲发生器秘电极导线)植入羁人体内，【适应证】阻滞伴有阿一斯综合征或类似晕属希氏束度和三度房室传导阻3s。【禁忌证】血。【术前准备】导异常和不存在发生房室阻滞的危险房室同步性维持房室同步性需要有频率适应性不适合颤动或其他房性搏时不必须保持神经介导的或颈动脉窦高敏性晕厥不适合伴慢性心房颤动或其他房性快速心律失常需要时有频单腔心房起搏器(AAI/AAIR)单腔心室起搏器(VVI/VVI)R房室同步性率适应性(DDD/DDDR)异常或发生房室阻滞的危险增加少不必要的右心室起搏适应性房室同步搏率适应性窦性机制存在需要时有频率适应性【操作过程】。引钢丝送入扩张管和套管，拔除【术后处理】【并发症预防及处理】孔所致。需测，备好除颤器。静脉切开作为静脉路径。【出院告知】除颤器、冲击碎石仪、经皮电刺激仪等也可能会影响起搏器工作。。第三节心电生理与射频消融术(二部心内一科洪明)【原理】理诊断和治g以间接刺激左心房和左心【适应证】、【禁忌证】狭窄、食管灼伤等。【方法】(3)食管电极深度(从前鼻孔算起)男性成人37~40cm，女性成【结果判断和临床意义】P发作。动过心室起搏也是一种可以尝【适应证】3．窄QRS心动过速心动过速症状明显和(或)药物治疗效果不内)患者。(48h内)心搏骤停幸存者。【禁忌证】【操作方法及程序】讲清楚患者将要接受的治疗，包括治疗过程、治疗目的、成功率、失败率和可能的并发症(危险性)及其发生率。根据我国国情还需要说明治疗费用，有时还须了科到位。小的患者(例如<9岁)多需要静脉全身麻醉使检查得以顺利进行。6．心内电生理测定和标测方法NRT 置标测电极有助于鉴别起该部位就是心律失常的起【注意事项及并发症】三、射频消融术(RFCA)【适应证】1、预激综合征合并阵发性心房颤动(简称房颤)并快速心室反应引起血流动力学障碍，或已有充血性心力衰竭(CHF)者。2、房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速 (AVNRT)、房性心动过速(简称房速)、典型心房扑动(简称房扑)和特发性室性心动过速【简称室速(包括反复性单形性室速)】反复3、非典型房扑，发作频繁、心室率不易控制者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。4、不适当的窦性心动过速(简称窦速)合并心动过速性心肌病。动6、手术切口折返性房速反复发作者(仅限有经验和必要设备的医疗中心)。2、)显性旁道患者，虽无心动过速依据，但有明显胸闷症状，3、)从事特殊职业(如司机、高空作业等)，或有升学、就业4、AVR、AVNRT、房速、典型房扑和特发性室速(包括反复性单形性室速)发作次数少、症状轻者。备的医疗中心)。2)年龄>4岁者：1)年龄<4岁者：2)年龄>4岁者：5)先天性心脏病手术后获得性持续性房扑，除外因心脏手术残【禁忌证】(一)成人禁忌证(二)儿童禁忌症T。1)、房速，心动过速呈持续性或反复性发作，有血流动力学障动【操作方法】(一)术前准备料：包括窦性心律及心律失常发作时的心电图、动态心电图(Holter)、食管电生理服所有抗心律失常药至少5个半衰期。6)须全身麻醉者通知麻醉科(例如年龄<9岁，或年龄>9岁但精须静脉注射镇静麻醉药)。7)术前小结、术前讨论。8)术前0.5h，建立静脉输液通道，以备术中静脉用药所需。2)术中拟应用三维标测系统(如Carto或Navix)的患者，建－4d停用华(二)操作步骤2)经锁骨下静脉(或右颈内静脉)穿刺途径送入冠状窦电极至3)按常规行心内电生理检查:(1)标测电极导管的放置：经下腔静脉途径(一般穿刺股静脉)，将多极电极导管(一般为2极或4极)置入高位右心房、希氏束(His)静脉)，将多极电极导管(一般为4极或10极)置入冠状静脉窦。消融房扑时，建议于右心房内放置20极电极导管(Halo导管)，如果电极导管须经股动脉进入左心室(如消融左侧旁路及左室室速时)，则在穿刺股动脉后静脉注射肝素2000U，以后每小时再静脉肝素4000~5000U，以后每小时再静脉注射肝素1000U。(2)电生理检查：基础电生理检查的内容为，心房程序刺激(现多用S1S2刺激及S1S2S3刺激)、心房分级递增刺激(S1S1刺激)；心(1)不适当窦性心动过速界嵴逐点向下消融，直至界嵴的中下1/3交界处(3－4cm)。预设温2)消融终点：消融终点为静息心率和静脉滴注异丙肾上腺素或动点的下移(但P波仍为窦性形态)。(2)局灶性房性心动过速1)消融靶点的确定。双极心内电图(简称双极电图)：消融导管简称单极电图)上A波呈QS波形滴注异丙肾上(3)典型心房扑动(即右心房峡部依赖型房扑)1)消融径线：为三尖瓣环至下腔静脉之间的峡部。2)消融参数：从三尖瓣环开始逐点消融至下腔静脉，预设温度3)成功消融终点：为峡部传导的双向阻滞。消融成功后观察补片与心房固有的解剖屏障(如三尖瓣环或上、下腔静脉的开口)之③消融：预设温度55~70℃，功率20~30W，于心动过速心律下线过速。消融成功后观察n于与心房相连的其他胸静脉内(如冠状静脉窦及上、下腔静脉)及双(6)房室旁路及房室旁路折返性心动过速(AVRT)点 (EVA)和(或)旁路逆传的最早心房激动点(EAA)为消融靶点，局隐匿性旁路以旁路逆传的最早心房激动点(EAA)为消融靶点。3)消融终点：旁路的前向和(或)逆向传导被阻断。(7)房室交界区折返性心动过速(AVNRT) 室交界区前传跳跃现象仍未消失，但是用局灶心肌起源的室速：如标测范围局限的(如流出道室速)，可度55"--70℃；功率20,--~30W。于窦性心律下放电，设置温度55~70℃，功率15~30W；【术后处理】5、有深静脉血栓高危因素者(如高龄、静脉曲张、栓塞史、肥包扎2h后静脉注射肝素或皮【并发症及处理】章。的血／气胸，应行胸腔穿刺物(如多巴胺等)等。第四节先天性心脏病介入诊疗术(二部心内一科洪明)【原理】【适应证】【禁忌证】【术前准备】(一)术前检查(二)常规准备【手术方法】3、血氧检测：分别抽取上、下腔静脉，右心房(上、中、下)，右心室流人道、中部、流出道，肺动脉(总于、左、右)和股动脉血【术后处理】【并发症预防和处理】电复律治疗。X管。导管、导丝断裂时，根据具刺循环支持。对于过敏高危患者术前给予抗过敏药物(糖皮质激素、苯技术操作。【结果判断与临床意义】肺循环和心功能状检查【原理】利用气囊血流导向导管即漂浮导管(Swan-Ganz导管)，在床边【适应证】【禁忌证】【术前准备】【操作方法及程序】管尖端到达右心房时(距颈内静脉或锁骨下静脉的穿刺点约10-15cm，距股静脉穿刺点40~45cm)，球囊充气1.0~1.5ml，然后在严密的心电和压力的监测下，平稳推送导管，通肺动脉压力图形的消失和CO电阻外连接端与监l糖10ml)，排空气体。按启动(start)键，5s内将10ml均值。热稀释法应用正确时测定结果【并发症的预防及处理】过长，导5s。足，或气囊充盈时强撤【注意事项】2、在测量压力前行量程的调定，一般6~8h校正1次。在机械通气PWpPWP/2所用PEEP或CPAP。相应处理。【主要指标和临床意义】(1)右房压力正常值：正常平均右房压(RAP)为2~6mmHg。tventricularpressureRVP(1)右室压力正常值：正常右室收缩压20~30mmHg，舒张早期压mmHg25mmHg)。(2)右室收缩压升高：见于原发性或继发性肺动脉高压<如慢性阻塞性肺疾患、肺栓塞、肺动脉瓣、瓣上或瓣下狭窄)；左向右分流的先天性心脏病(如房间隔、室间隔缺损)。(5)右室舒张压波形出现舒张早期低垂、晚期平台高原(平方根样改变)，即非顺应性图形，见于缩窄性心包炎、限制型心肌病、右rterypressurePAP(2)肺动脉压增高：见于增加肺血管阻力的疾病(如慢性阻塞性静脉压的疾病(如三尖瓣疾病、右室衰竭)；肺血流增加疾病(如房阅隔或室闻隔缺损导致左向右分流)。楔压(pulmonarycapillarywedgepressure，PWP)utputCO表面积校正后的心脏指数(CI)功能的重要指标。Lminm)。I、左心导管检查及造影【原理】【适应证】疗方式的选择)。2．心肌病(肥厚型心肌病，扩张型心肌病，限制型心肌病)。【相对禁忌证】【术前准备】【操作方法及程序】ldinger2000~3000U，高凝状态或操作时间延长，可追加肝素。经常抽吸鞘性或非选择性)。左心室造影、主动脉造影通常选用猪尾形导管，使部位压力、主动脉各部位压力以压力曲线及压力阶差。氧饱和度【术后处理】hh电图、穿刺部位及末【并发症及处理】疗(如静脉注射吗啡、呋塞米等)。进行心包栓塞或斑块脱落栓塞等。根据栓影剂肾病物(糖皮质激素、苯海拉明)，肾功能不全者酌情补足体液。对于严【结果判断与临床意义】动脉瓣狭窄及主动脉【注意事项】0mg肌内注射，造影前静注地塞米松5~lOmg。对有严重碘过敏者(如发生过敏性休克，喉头水肿等)，不再行血管造影检查。【适应证】kg荷表现，不合并需外科手【相对适应证】1．体重4~8kg，具有临床症状和心脏超负荷表现，不合并需外m5．合并轻~中度二尖瓣关闭不全、轻~中度主动脉瓣狭窄和关【禁忌证】【介入器材选择】封堵器(AmplatzerPDA)。(一)蘑菇伞型封堵器(二)弹簧圈Gianturcocoil和可控弹簧圈封堵(三)其他封堵器缺损封堵器等。其中AmplatzerPlug多用于小型长管状PDA，而后三【术前准备】【操作过程】缩，在此位置不能清楚显示时可加大左侧位角度至100~110°或采总量从主动脉侧直接将端孔导管或用导丝通过6．沿交换导丝送入相适应的传送器(导管或长鞘管)至降主动簧圈封堵导管主动脉侧。经静脉【术后处理及随诊】。【特殊动脉导管未闭的处理】(一)合并重度肺动脉高压正确判断肺血管病变的类型是手术成(二)婴幼儿PDA封堵要注意以下几点动脉侧的伞盘尽量在主动脉的壶腹部后要测量升主动脉到降主动脉的连续多普勒超声心动图若显示左肺动脉血流速超过1.5m/s,提示可能有左的位置。和对主动脉的牵拉所引起的变形。(三)巨大PDA(四)中老年PDA中送入封堵器进行封【并发症及处理】可再植入一个或多个封堵器(常用弹簧圈)封堵残余缺口。若经治疗伞封堵器的发生率≤0.1％。一般可以采用一个或多个弹簧圈将残余压差小于10mmHg)可严密观察，如狭窄较重需考虑接受外科手术。穿刺部位不出血且能触及足背动脉搏动为标准。血栓形成后应行抗。神经。【注意事项】封堵大直径的PDA。的20%以上)，主动脉压力无下降及股动脉血氧饱程度上升，病人无度可低于正常(不能用PDA伴重度肺动脉高压引起的右向左分流来解PDA适合介入治疗假暂时又不宜变或细小冠状动脉瘘PDA察，酌情择期外科处理或脉造影后发现PDA的部位及形状较易采PDA也不适合封堵术或介入治疗有一A8．对过敏体质或对金属过敏者，封堵术前应行镍钛金属过敏试间隔缺损介入封堵术【适应证】脉的距离≥5mm;【相对适应证】【禁忌证】【介入器材选择】【术前准备】2．术前经胸(TTE)或(和)经食道超声心动图(TEE)检查，重点【操作过程】继续回撤鞘管，打开封堵器的右房侧伞。在左前斜位45°~60°加V字形；剑下两房心切面上，封堵器夹在ASD的残缘【术后处理及随访】h【特殊情况下房间隔缺损的介入治疗】介则可以考虑释放封堵器，否则应立即收回封堵器。或者先用降肺动脉压力药物治疗3~62~3个闭合器仍不完善，则外科手术是最佳选择。少见,其发生等并发症，建议采取干预措施。ASD(1)缺损前缘残端不足而后缘残端足够时可以行介入治疗；缺缘及后上缘残端大于(2)主动脉缘缺损残端不足的ASD进行介入治疗时，释放封堵(3)下腔缘残端不足的缺损实施封堵术时，容易出现封堵器脱冠状动脉造影除外冠状动脉病变。(2)有心房颤动病史患者术前应TEE栓形成。(3)老年ASD长期出现应立即给予药物处理。(4)部分老年人血小板数量偏低，术后【并发症及处理】。鞘管中回输至患者体；D六、室间隔缺损介入封堵术【明确适应证】1.膜周部VSD(1)年龄：通常≥3岁。(2)体重大于10Kg。(3)有血流动力学异常的单纯性VSD，直径＞3mm，＜14mm。VSDmm冠瓣脱入VSD(5)超声在大血管短轴五腔心切面9~12点位置。【相对适应证】【禁忌证】。【介入器材的选择】径大1~3mm。【术前准备】声心动图检查EED【操作步骤】Qs，建立股静脉-右房-右室-VSD-左室-主动脉-股动止血。内静脉(或右股静脉)的轨道。m【疗效评价】微-少量分流。无明显主动脉瓣及房室瓣返流【术后处理及随访】【特殊情况下室间隔缺损的处理】分流口，需要左前斜到左侧位65°~90°造影，加头向成角造影，器的右室盘和腰部至鞘管(1)漏斗型如漏斗型膜部瘤左室面入口直径在12mm以内,出口与不合并膜部瘤的缺损相同。术底部,右室盘从膜部瘤右室面破口，右室盘将整个瘤体夹住移向比出口直径大1~2mm或相等。如缺损同的零边偏心封堵器,将封堵器的零边(2)漏斗管型一般缺损直径较小，入口与出口间的距离较长，径比出口直径大1~2mm。(3)喷头型此型缺损出口多，出口方向不一致，出口间距离不底部被完全覆盖后右室面多发破口的血1~3mm。选择封堵的部位及封堵器型号,总的原则是在不影力升高的程度及性 【并发症与处理】引导丝刺激心室封堵治疗的患者，封堵器未能完全覆盖入口和出口。如为多孔型VSD广泛前壁心梗的病例报第五节瓣膜病球囊成形术(二部心内一科洪明)经皮二尖瓣球囊成形术BMVInoue囊法，聚乙烯单球囊法、双球ue【适应证】(4)无风湿活动。(6)有明确临床症状，心功能为NYHAⅡ~III级者。(4)心房颤动患者食管超声心动图证实无左心房血栓(须抗凝治疗4~6周)。环栓塞史者(须抗凝治疗4~6周)。(6)高龄患者(须行冠状动脉造影)。【禁忌证】不全、主动脉瓣关闭不全及狭窄【术前准备】【手术方法】1、局麻下经皮穿刺股静脉(或颈内静脉)，股动脉插管，常规入左心室并测跨二尖瓣压4、经房间隔穿刺针套管将左心房导丝(环形导丝)送入左心房；动均无异常后，静脉推注肝索0.5~1.Omg/kg。择应根据患者的二尖瓣前囊轻易自动脱入左心缩期杂音或原有收缩期杂音加【术后处理】背动脉搏150-300mg，1/d(2个月)。制心h心电图、X线心脏正位及左侧位(服钡)片。【并发症的预防及处理】球囊直径不宜过外科瓣膜置换mm察；若瘘口直径>3mm【注意事项】个月以上才施行电图及X囊成形术【适应证】(一)明确适应证(二)相对适应证5、典型肺动脉瓣狭窄伴动脉导管未闭(PDA)或房缺(ASD)等(三)非适应证【术前准备】【手术方法】。【疗效评价】【术后处理及随访】【并发症的预防及处理】旦发生该流动力学意义，可随访观察。PBMV)。【注意事项】可适用于除婴儿外的所有儿童；成人可用30~40mm的球囊。第六节主动脉内球囊反搏术(二部心内一科洪明)【原理】动脉左锁骨下动脉开减少主动脉舒张末期容量及下一次心脏收缩时的左心室射血阻抗(后【适应证】(1)急性冠状动脉综合征(包括ST段抬高和非ST段抬高者)血流llapse难治性室性心律失常。【禁忌证】【术前准备】1．向患者和(或)家属解释操作过程并签署知情同意书。【手术方法】请详细阅读有关说明书)。开始反搏后应观察压力波形是否满意。现形信号自动触发气囊的充气和好发生在主动脉瓣关闭时(即主动脉内压力波形重搏波切迹处)，然压，而辅助主动脉舒张末期压低于非辅助舒张末期压5~15mmHg，以血管活性药物。肝素静脉滴注700~l000U/h(需监测aPTT，调整肝素剂量，【并发症及其预防和治疗】。，观察伤血小板计数。第七节主动脉夹层腔内隔绝术(心内一科