常见抗病毒药物治疗各论

常见抗病毒药物各论长沙市第一医院王敏现在是1页\一共有108页\编辑于星期四一、治疗HIV的有效药物的分类

1、逆转录酶抑制剂（RTIs），它又分为核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）。现在是2页\一共有108页\编辑于星期四核甘类逆转录酶抑制剂（NRTIs）

通用名中文名Zidovudine(ZDV或AZT)齐多夫定Didanosis(DDI)去羟肌苷Zalcitabine(DDC)扎西他滨Stavudine(D4T)司他夫定Lamivudine(3TC)拉米夫定Abacavir(ABC)阿巴卡韦Combivir(AZT+3TC)双汰芝（商品名）Trizivir(AZT+3TC+ABC)三协维（商品名）

现在是3页\一共有108页\编辑于星期四非核甘类逆转录酶抑制剂（NNRTIs）通用名中文名Nevirapine(NVP)奈韦拉平

Efavirdine(EFV)依非韦伦

Delavirdine(DLV)地拉韦定现在是4页\一共有108页\编辑于星期四蛋白酶抑制剂

（Proteaseinhibitor））通用名中文名Saquinavir(Fortovase或Invirase)沙奎那韦（软胶囊或硬胶囊）Indinavir(IDV)印地那韦

Ritonavir(RTV) 利托那韦Nelfinavir(NFV) 奈非那韦Amprenavir(APV) 安普那韦Lopinavir/ritonavir 洛匹那韦/利托那韦现在是5页\一共有108页\编辑于星期四NRTI类药物

乳酸酸中毒和肝脂肪变性（1.3/1000人·年）虽然发生率低，但可致命。所有的NRTI类药物均会发生原因：线粒体毒性

现在是6页\一共有108页\编辑于星期四乳酸酸中毒的临床表现病因不同表现不同：缺氧引起者：紫绀、休克等原发病表现。药物引起：服药史及各种中毒症状。【临床表现】起病急，深大呼吸，神志模糊，嗜睡、木僵、昏迷等症群。轻症：恶心、呕吐、腹痛（与药物副反应区分）。现在是7页\一共有108页\编辑于星期四诊断与监督肝功能变差血清乳酸值阴离子间隙Na+K-Hcl+HCO3体重逐渐减轻现在是8页\一共有108页\编辑于星期四化验检查

正常值：0.4—1.4mmol/L乳酸浓度大于2mmol/L时可诊断。血气分析中HCO3-≦10mmol/L,乳酸/丙酮酸>10时可除外其它酸中毒的原因。PH明显下降现在是9页\一共有108页\编辑于星期四治疗原则停药多在停药后的3-6个月可纠正。ARV药物的替换不要用3TC或ABC来替换ddX药物，推荐用PI类与NNRTI类药物现在是10页\一共有108页\编辑于星期四治疗原则

其它：纠正酸中毒及电解质紊乱（大量输NaCO3）应用还原剂（VitC）维生素B族死亡率50%。现在是11页\一共有108页\编辑于星期四线粒体毒性的其它相关表现

现在是12页\一共有108页\编辑于星期四线粒体毒性的其它相关表现

现在是13页\一共有108页\编辑于星期四PI类药物

高糖血症可导致糖尿病，酮症酸中毒多发生在用药后的63天左右（2天-390天）治疗服用降糖药物或停药

现在是14页\一共有108页\编辑于星期四PI类药物

脂肪代谢障碍综合征（13%-84%）临床表现：向心性肥胖、水牛背、四肢静脉显露、脸部肌肉消失等原因：也许与对胰岛素的耐受，高脂肪血症有关

现在是15页\一共有108页\编辑于星期四PI类药物

高脂血症TG、CHO的升高，可伴或不伴脂肪的重新分布治疗：权衡利弊是否停药控制饮食和降脂药效果不肯定

现在是16页\一共有108页\编辑于星期四PI类药物

增加血友病病人的出血机会甲型和乙型血友病人均会发生，多发生在治疗后的22天治疗：若仍需服用PI类药物,应加服凝血因子类药物

现在是17页\一共有108页\编辑于星期四PI类药物

血供较差组织的坏死骨坏死（0.3%-1.3%），股骨头坏死最为常见高危因素：酗酒、高脂血症、应用类固醇激素、凝血速度过快

现在是18页\一共有108页\编辑于星期四PI类药物

肝损害合并HBV、HCV感染的病人，出现肝损害的机率可增加3-4倍。

现在是19页\一共有108页\编辑于星期四NNTRIS类药物过敏反应肝功能损害中枢神经反应现在是20页\一共有108页\编辑于星期四皮疹现在是21页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（二级）现在是22页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（二级）现在是23页\一共有108页\编辑于星期四皮疹现在是24页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（二级）现在是25页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（二级）现在是26页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（二级）现在是27页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（二级）现在是28页\一共有108页\编辑于星期四依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应（二级皮疹）现在是29页\一共有108页\编辑于星期四依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应现在是30页\一共有108页\编辑于星期四Steven-Johnson综合征(四级皮疹)

Steven-Johnson综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。现在是31页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（三级）现在是32页\一共有108页\编辑于星期四NVP引起的过敏性皮疹（四级）现在是33页\一共有108页\编辑于星期四淀粉酶现在是34页\一共有108页\编辑于星期四ALT/AST现在是35页\一共有108页\编辑于星期四血红蛋白现在是36页\一共有108页\编辑于星期四贫血现在是37页\一共有108页\编辑于星期四血肌酐现在是38页\一共有108页\编辑于星期四恶心现在是39页\一共有108页\编辑于星期四呕吐现在是40页\一共有108页\编辑于星期四腹泻现在是41页\一共有108页\编辑于星期四毒副作用的处理原则不允许减量。1级或2级副反应继续原治疗剂量3级副反应与研究用药无关者，继续原治疗剂量。由药物引起或不能确定者，停用目前ARV药物？每周都应接受复查至不良事件或药物毒副作用减到2级，由研究医生决定是否可以再次接受HAART。现在是42页\一共有108页\编辑于星期四毒副作用的处理原则

4级毒副作用与药物相关时，停用所有药物，监测至其减至2级以下。再决定是否可复用与药物无相关性时，权衡利弊是否停用

现在是43页\一共有108页\编辑于星期四获准在我国使用的8种(已上市7种)药物的剂量、毒副作用。1．AZT(ZDV,叠氮胸苷,齐多夫定)是NRTIs剂型：100mg、300mg，用法：200mg每日三次或300mg每日两次或与3TC合用，如Combivir+，1片每日两次，或与abacavir和3TC如Trizivir++合用，1片每日两次食物影响：进食不影响服药，餐后服。肾功能不全时：当血肌苷清除率10ml/分时，AZT应服用半量。

特点：血脑屏障透过率60%。现在是44页\一共有108页\编辑于星期四AZT

利巴韦林抑制ZDV的磷酸化；如果可能这种联合使用应该避免。

现在是45页\一共有108页\编辑于星期四AZT的毒副反应骨髓抑制作用：与自身骨髓的储存、用药剂量及病人所处的疾病阶段有关【临床表现】贫血多发生于治疗后的4—6周；白细胞、中性粒细胞的下降多发生在12—24周；

现在是46页\一共有108页\编辑于星期四AZT毒副反应的处理【治疗】动态监测血常规变化情况；若中性粒细胞计数小于750/mm3,血红蛋白小于7g/dL时停药；给予输成分血、集落细胞刺激因子、促红细胞生成素等对症治疗。

现在是47页\一共有108页\编辑于星期四AZT毒副反应和处理肌病【临床表现】骨骼肌的无力、酸痛、肌肉消失心肌炎、心肌病（不除外与HIV感染本身相关）【治疗】停药2—4周后可恢复对症处理

现在是48页\一共有108页\编辑于星期四AZT毒副反应和处理共性的副作用乳酸酸中毒/严重的肝脂肪变性肿大其它全身背痛、寒战、发热、唇肿、感冒症状、心血管症状、头晕、血管扩张消化系统便秘、腹泻、腹痛、吞咽困难、腹胀、肛门出血呼吸系统胸痛、咳嗽、呼吸困难现在是49页\一共有108页\编辑于星期四AZT皮肤痤疮、皮肤与指甲色素沉着（2-6w）、荨麻疹、瘙痒血液系统淋巴腺病变肌肉骨骼关节痛、肌痉挛、震颤精神焦虑、抑郁、情感脆弱、敏锐力缺失、紧张、共济失调、嗜睡、眩晕感官系统弱视、畏光、味觉异常、听力丧失泌尿系统多尿、尿频、尿急、排尿困难现在是50页\一共有108页\编辑于星期四AZT毒副反应和处理肝损害多发生在治疗后的2-3周，可逆性。致癌性高剂量，小鼠可致癌

现在是51页\一共有108页\编辑于星期四2、去羟肌苷Didanosis(DDI)

NRTIs，剂型：25，50，100mg可嚼/缓释片剂用法：＞60kg：200mg每日两次（片剂），或400mgqd#（片剂）＜60kg：125mgbid（片剂），或250mgqd（片剂）食物影响:水平下降55%。进食前半小时或之后2小时服用特点：血脑屏障透过率20%

现在是52页\一共有108页\编辑于星期四2、去羟肌苷Didanosis(DDI)毒付作用：（1）、外周神经炎，发生率为1%～12%，表现手足麻木、疼痛等。（2）、胰腺炎，发生率为1%～9%，既往有胰腺炎病史、进展期患者、酒精中毒、使用引起胰腺炎药物为其相关因素。（3）、胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛。（4）、其它：骨髓抑制、肝损害、皮疹。现在是53页\一共有108页\编辑于星期四处理：（1）、外周神经炎：预先告知患者其表现并予警惕，避免与引起外周神经炎的其它药物同用，必要时减量或停用。（2）、胰腺炎：注意监测淀粉酶，>2倍时停药。（3）、肝损害：予护肝降酶药物。（4）、胃肠道反应及皮疹：予对症处理。现在是54页\一共有108页\编辑于星期四3、司他夫定Stavudine(D4T)NRTIs，剂型：15,20mg胶囊，用法：体重>60公斤，每次40mg；每日2次，体重<60公斤，每次30mg；每日2次，口服。不受食物影响。特点：FDA推荐用于治疗对AZT、ddI，不能耐受或无效者。副作用：外周神经炎、胰腺炎、脂肪丢失、乳酸酸中毒、肝炎。与AZT有拮抗作用，不可联用。现在是55页\一共有108页\编辑于星期四3、司他夫定Stavudine(D4T)毒付作用：（1）、外周神经炎，发生率为15%～21%，既往有外周神经炎病史时发生率更高，表现为手足麻木、针刺感、疼痛等。（2）、其它不良反应：胰腺炎、肝炎、恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等。现在是56页\一共有108页\编辑于星期四FacialLipoatrophy现在是57页\一共有108页\编辑于星期四NRTIS引起的脂肪丢失LipodystrophyFataccumulationcentralobesityPeripheralfatloss现在是58页\一共有108页\编辑于星期四现在是59页\一共有108页\编辑于星期四现在是60页\一共有108页\编辑于星期四NRTIS引起的脂肪丢失现在是61页\一共有108页\编辑于星期四NRTIS引起的脂肪丢失现在是62页\一共有108页\编辑于星期四处理：（1）、外周神经炎：预先告知患者其表现并予警惕，避免与引起外周神经炎的其它药物同用，必要时减量或停用。（2）、胰腺炎：注意监测淀粉酶，>1.5～2倍时停药。（3）、肝损害：予护肝降酶药物。

（4）、胃肠道反应：予对症处理。现在是63页\一共有108页\编辑于星期四4、拉米夫定或益平维Lamivudine(3TC)NRTIs。用法：300mgQd使用安全，无明显毒副作用。特点：对AZT耐药株有效。现Glaxowellcome生产的Combivir（双肽芝）每片含AZT300mg，3TC150mg,因此，成人1片Bid即可，提高了用药的依从性。现在是64页\一共有108页\编辑于星期四4、拉米夫定Lamivudine(3TC)毒付作用：轻微，其耐受性相对较好。（1）

可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大，发生率低，尤其好发于妇女，并在使用其它核甘类逆转录酶抑制剂时，可危及生命。(2)其它不良反应：偶有头痛、恶心、腹泻。现在是65页\一共有108页\编辑于星期四处理：（1）、监测肝功能、B超、碳酸氢根等，若转氨酶水平迅速增加，进行性肝大或明显乳酸性酸中毒，应停止用药。（2）、妇女避免与司他夫定或去羟肌苷联合应用，除非确定这种联合用药的益处明显高于危险时才应用，否则可能导致乳酸性酸中毒和肝损害。现在是66页\一共有108页\编辑于星期四5、阿巴卡韦Abacavir(ABC)NRTIs，是Glaxowellcome公司产品。剂型：300mg片剂、20mg/mL口服溶液用法：300mg/片，300mgBid进食不影响，酒精使ABC水平增加41%

特点：可用于耐AZT、d4T者。与ddI和3TC有交

叉耐药。

现在是67页\一共有108页\编辑于星期四5、阿巴卡韦Abacavir(ABC)毒付作用：（1）、过敏反应：发热、皮疹、疲劳、胃肠症状、关节痛、腹泻、腹痛、呼吸困难、咽喉痛等；通常在6周内发生。（2）、可出现乳酸性酸中毒、严重脂肪变性和肝肿大。（3）、与其它抗病毒药物联合应用时，可出现脂肪和糖代谢异常，脂肪重新分布。（4）、其它不良反应：恶心、呕吐、腹泻、腹部不适等。现在是68页\一共有108页\编辑于星期四Abacavir的超敏反应约发生在治疗开始的11天94%的病人发生在6周之内,过敏后二次服药可能致命。常见的症状发热(80%),通常39~40℃

皮疹(70%),皮疹非特征性，斑丘疹或荨麻疹消化道症状(50%)不适(40%)现在是69页\一共有108页\编辑于星期四处理：

（1）、出现急性过敏反应表现时，即使不能判断是否为高过敏反应，也需停药观察，二次用药有致命危险。（2）、禁止与酒精同服，因为两者均通过乙醇脱氢酶代谢，使ABC的血浆浓度产生中度下降。（3）、监测肝功能、B超、碳酸氢根等。若转氨酶水平迅速增加，进行性肝大或明显乳酸性酸中毒，应停止用药。（4）、其它不良反应：对症处理。现在是70页\一共有108页\编辑于星期四6.奈韦拉平(NVP，Nevirapine)

NNRTIs，剂型：200mg片剂、50mg/5mL口服溶液用法：200mg/片，200mgQDx14天，然后200mgBid，口服。预防母婴传播分娩开始时服200mg，婴儿出生后72小时内服2mg/kg1次。食物不影响

现在是71页\一共有108页\编辑于星期四Nevirapine和其它药物的相互作用

酮康唑水平：酮康唑下降63%NVP增加15-30%剂量：无推荐剂量

利福平水平：NVP下降37%无推荐剂量

利福布丁水平：NVP下降16%不须调整剂量

克拉霉素水平：NVP增加26%，克拉霉素下降30%。不须调整剂量。现在是72页\一共有108页\编辑于星期四Nevirapine和其它药物的相互作用

口服避孕药水平：乙炔基雌二醇下降接近20%。使用替代物或其它方法

美沙酮水平：NVP不改变，美沙酮显著下降。滴定美沙酮的影响剂量。

佳息患（IDV）水平：IDV下降28%，NVP无影响剂量：IDV1000mg每8小时1次,NVP标准用量

Ritonavir(RTV)水平：RTV下降11%，NVP无影响剂量：均标准用量

现在是73页\一共有108页\编辑于星期四Nevirapine和其它药物的相互作用

Saquinavir(SQV)水平：SQV下降25%，NVP无影响剂量：无资料

Nelfinavir(NFV)水平：NFV增加10%，NVP无影响剂量：均标准用量

Lopinavir/Ritonavir(LPV/RTV)水平：LPVCmin下降55%剂量：从应用蛋白酶抑制剂的病人的经验中推荐LPV/r533/133mg每日两次，NVP标准用量现在是74页\一共有108页\编辑于星期四Nevirapine不良反应：1.皮疹

不痒的斑丘疹。严重者(发热、水肿、水疱)要停药。2.肝损害

中重度损害要停药。CD4>250容易发生肝毒性，女性更容易发生。因此，不建议用于CD4>250的患者。现在是75页\一共有108页\编辑于星期四奈韦拉平（NVP）不良反应：主要的毒副作用是皮疹，发生率约17%，有的甚至报告发生率为34%，严重皮疹的发生率为7%，通常为伴有或不伴有瘙痒的斑丘疹，位于躯干、面部和四肢。多数在服药后的第1个月发生，严重者需停药，有的需住院治疗。停药的指征是，严重的皮疹，皮疹伴有发热、水疱、结膜炎、水肿、关节痛。渗出性多形性红斑（Stevens-Johnson）综合症亦曾有报告。其它的副作用包括，发热、恶心、头疼。现在是76页\一共有108页\编辑于星期四Hypersensitivityreaction-mild现在是77页\一共有108页\编辑于星期四现在是78页\一共有108页\编辑于星期四Hypersensitivityreaction-moderate现在是79页\一共有108页\编辑于星期四Hypersensitivityreaction-severe（Stevens-Johnsonsyndrome）现在是80页\一共有108页\编辑于星期四AIDS患者用NVP治疗后2周现在是81页\一共有108页\编辑于星期四Steven-Johnson综合征Steven-Johnson综合征发生在对复方新诺明过敏的病人身上。现在是82页\一共有108页\编辑于星期四处理：

（1）、皮疹：对症处理，若出现严重的皮肤反应，包括Stevens-Johnson综合症，因皮疹引发的发热、水疱、结膜炎、肌肉关节痛等应停药。（2）、监测肝功能，出现肝功能损害，予护肝治疗。现在是83页\一共有108页\编辑于星期四奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应现在是84页\一共有108页\编辑于星期四奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应现在是85页\一共有108页\编辑于星期四奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应现在是86页\一共有108页\编辑于星期四奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应现在是87页\一共有108页\编辑于星期四奈韦拉平Nevirapine(NVP)的

过敏反应现在是88页\一共有108页\编辑于星期四

7.Efavirenz(Stocrin,施多宁)

NNRTIs，

剂型：200mg/胶囊、600mg/片用法：600mg，QD。高脂肪餐后避免服药，水平增加50%

现在是89页\一共有108页\编辑于星期四施多宁与其它药物的相互作用

利福平EFV下降25%，不须调整剂量利福布丁EFV不变；利福布丁下降35%剂量：利福布丁的剂量增加到450-600mg每日一次或600mg2-3X/周。克拉霉素克拉霉素下降39%现在是90页\一共有108页\编辑于星期四施多宁与其它药物的相互作用

口服避孕药乙炔基雌二醇增加37%，在其它组合上尚无数据。使用替代物或其它方法美沙酮使美沙酮血浓度显著下降。影响美沙酮的效果小心使用抗惊厥药现在是91页\一共有108页\编辑于星期四7、依非韦伦Efavirdine(EFV)毒付作用：临床耐受性好，（1）、中枢神经系统症状：头晕、多梦、精力不集中、失眠等。（2）、皮疹：轻至中度红色斑丘疹，伴或不伴瘙痒，位于躯干、面部和四肢。（3）、其它不良反应：胃肠道反应。现在是92页\一共有108页\编辑于星期四处理：

（1）、中枢神经系统症状：晚间服药会减轻这些付作用。（2）、皮疹：对症处理，大多数可以继续用药，。现在是93页\一共有108页\编辑于星期四依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应现在是94页\一共有108页\编辑于星期四依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应现在是95页\一共有108页\编辑于星期四依非韦伦Efavirdine(EFV)的

过敏反应现在是96页\一共有108页\编辑于星期四

8.Indinavir(佳息患或艾克立宁)

剂型：200mg、400mg/片。用法：800mg，Q8H，与施多宁联用时1000mg，Q8H。食物效应：水平下降77%，在餐前1小时或餐后2小时服用；可与速溶奶或低脂肪餐同服。与ddI分开1小时服用。

现在是97页\一共有108页\编辑于星期四Indinavir和其它药物的相互作用

酮康唑使IDV升高68%。剂量：IDV600mg每日三次利福平IDV下降89%，禁忌！利福布丁IDV下降32%利福布丁上升2倍剂量：利福布丁减少到150mg每日一次或300mg2-3x/周，ID