医疗纠纷2010教学

第一页，共75页。医疗纠纷的概念、分类；医疗纠纷的法医学鉴定的意义；医疗事故的分类和分级；常见的医疗事故；病人死亡的医疗纠纷法医病理学鉴定注意事项；第二页，共75页。一、医疗纠纷与医疗事故第三页，共75页。第一节概述医疗纠纷（Medicaltangle）定义分类第四页，共75页。

医疗纠纷的概念

（

Medicaltangle）是指病人及其家属与医疗单位双方对诊疗护理过程中发生的不良后果及其产生原因的认识不一致，而向司法机关或卫生行政部门提出控告所引起的纠纷。第五页，共75页。主要是病人、家属或其所在单位对医院人员的工作不满意而到卫生行政部门或司法机关提出控告，要求追究医疗单位或医务人员的“责任”或“赔偿损失”而发生的纠纷，统称为医疗纠纷或医疗纠葛。第六页，共75页。医疗纠纷增多的社会原因

1.医护人员及医院管理方面；2、法制观念的提高；人民生活水平的不断提高，对健康和生命的期望植也在不断的提高，一旦出现意想不到的不良后果时，往往就会引起纠纷和诉讼，甚至付诸法律;3.其他

利益驱使、新闻炒作第七页，共75页。医疗纠纷的处理己成为社会热点1995年向广东省卫生厅投诉的医疗纠纷案例为36起，1999年达216起，5年间投诉量高达6倍。广东省暴力医疗纠纷行为每天一起.“医闹”已成为一个职业。

第八页，共75页。广东上半年发生200起暴力索赔医疗纠纷事件

医疗纠纷己干扰了正常医疗秩序，有的甚至影响到社会秩序的安定，越来越受到社会和各级医疗行政管理部门的重视；

各级医疗单位及医务人员，应进一步提高对医疗纠纷的认识。第九页，共75页。医疗纠纷包含医疗事故医疗纠纷≠医疗事故

第十页，共75页。不属于医疗纠纷的情况1医疗过程中的故意犯罪;2医疗用品或药品质量引起的纠纷;3生活美容引起的纠纷;4非法行医或无证行医;5侵犯非生命健康权利(名誉权,隐私权,肖像权,处分权)第十一页，共75页。医疗纠纷的分类

1医疗事故（1）技术事故；（2）责任事故；（3）犯罪性医疗事故；

2非医疗事故（1）医疗差错；

a严重差错

b一般差错（2）医疗意外；（3）医疗过程中难以避免的并发症；（4）疾病的自然转归；第十二页，共75页。医疗过失纠纷：1.医疗事故2.医疗差错非医疗过失纠纷:1.医疗意外2.医疗过程中难以避免的并发症3.疾病的自然转归第十三页，共75页。已颁布医疗事故文件《医疗事故处理条例》 国务院令第351号《医疗事故技术鉴定暂行办法》 卫生部令第30号《医疗事故分级标准试行》 卫生部令第32号第十四页，共75页。最新颁布医疗事故文件《侵权责任法》2010年7月1日颁布实施第十五页，共75页。第二节医疗事故

（1）概念医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。Medicalnegligenceormalpractice第十六页，共75页。（2）非医疗事故在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；无过错输血感染造成不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。5.经患者同意，对患者实施实验性诊疗发生不良后果的。第十七页，共75页。

1.医疗事故分级：

一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；

三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；

四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。

具体分级标准由国务院卫生行政部门制定。第十八页，共75页。医疗事故的构成要件有4点①主体是经过考核并经卫生行政机关批准或承认取得相应资格的各级各类卫生技术人员②医疗机构及其医务人员必须有诊疗护理过失行为,过失具有违法性（法律、法规、卫生部门规章制度）③造成了严重的损害后果。④损害后果和过失行为之间有直接的因果关系第十九页，共75页。关于法规民法通则;民通意见;民事证据若干问题的解释;精神损害赔偿、人身损害赔偿司法解释，医疗事故处理条例等第二十页，共75页。卫生法规医疗机构管理条例中华人民共和国职业医师法中华人民共和国护士管理办法中华人民共和国药品管理办法中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国母婴保健法计划生育技术服务管理条例………第二十一页，共75页。医疗纠纷与医疗事故的区别和联系必然有可能有损害后果一定赔可能赔是否赔偿过失故意或过失主观形态医方医方、患方责任主体医疗事故医疗纠纷分类第二十二页，共75页。医疗纠纷医疗事故非事故性差错第二十三页，共75页。二、医疗事故的鉴定第二十四页，共75页。医疗事故争议处理途径中华医学会双方自行调解向法院提起诉讼第二十五页，共75页。医疗事故的鉴定首次鉴定 1设区的市级地方医学会 2省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责再次鉴定

省、自治区、直辖市地方医学会负责必要时，中华医学会可以组织疑难、复杂并在全国有重大影响的医疗事故争议的技术鉴定工作。

第二十六页，共75页。医疗事故技术鉴定书的内容双方当事人的基本情况及要求；当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；对鉴定过程的说明；医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；医疗事故等级；对医疗事故患者的医疗护理医学建议。

第二十七页，共75页。医疗事故技术鉴定的时限申请时限：当事人知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内提出。首次鉴定：卫生行政部门收到申请后10日内决定是否受理；5日内转交医学会；收到双方提交的材料、书面陈述及答辩之日起45日作出鉴定。再次鉴定：首次鉴定后15日内当事人向当地卫生行政部门提出；7日内交上级医学会。也可向人民法院提起诉讼。第二十八页，共75页。重新鉴定卫生部门对医疗事故鉴定有审查权审核不符合规定的，可要求重新鉴定第二十九页，共75页。法医参加医疗事故鉴定涉及死因不明及需要确定伤残等级的；使鉴定结果更加公正第三十页，共75页。医疗纠纷的法医学鉴定的意义可以增加透明度，使医患双方的合法利益能得到合理、公正的保障；有利于医疗纠纷的行政处理与诉讼程序相衔接。有利于医疗质量的提高；医疗纠纷的法医学尸检在一定程度上是对普通病理学尸检不足的补充。第三十一页，共75页。尸检机构及尸体保存时间一般尸体：48小时内冻存尸体：7日内第三十二页，共75页。医疗事故的鉴定机构中华医学会司法鉴定机构接受法院的相关委托南方医科大学司法鉴定中心

Tel三十三页，共75页。三、常见医疗事故

第三十四页，共75页。一.手术性科室的医疗事故(1)术前由于责任原因所导致诊断错误、术前准备不充分，导致手术决策错误，手术效果不良等(2)术中不按操作规程行事、操作粗暴、手术创口或体腔内遗留纱布、器械等异物(3)术后不注意观察、护理不佳,出现危急情况时未积极抢救等(5)麻醉事故的原因第三十五页，共75页。二.非手术科室的事故主要为内科、儿科、传染科、中医科等科室的医疗事故有以下几种情况1.误诊、误治2.用药不当或过量3.药物过敏性休克第三十六页，共75页。三.诊疗技术操作过程中的医疗事故1.针刺不当2.空气栓塞3.放射治疗4.妇产科作人工流产刮宫术,导致子宫穿孔、肠穿孔以及破伤风感染等第三十七页，共75页。四.输血输液医疗事故1.输血事故2.输液事故第三十八页，共75页。五.护理工作中的医疗事故护理工作中的医疗事故多为责任事故,常因有章不循及违反操作规程所致第三十九页，共75页。六.与医院管理有关的医疗事故如门诊急诊管理不严,拒收危重病人,延误诊治;对复杂的病例,两个或多个科室互相不负责任的推诿,致使危重病人得不到及时抢救;医院后勤不能保障医疗需要,致使医疗仪器设备管理不善,维修不及时,出现电器漏电（例如内窥镜漏电致病人发生电击死）,氧气供应不上,房屋维修不良致使管道漏水、漏气而影响正常的医疗工作,发生医疗事故。第四十页，共75页。病人死亡的医疗纠纷法医病理学鉴定注意事项第四十一页，共75页。一.资料收集和调查1、及时收集全部有关的病历护理记录２、认真听取医患双方有关人员的陈述其中重点应了解死者的既往病史、本次发病情况、病情突变时的主要表现、临终前的表现及有关救治过程等第四十二页，共75页。二.尸体检验时的注意事项１、一般应由有丰富法医病理学尸检工作经验的法医承担２、必要是请有关临床专家３、尸检前注意对有关资料的收集和阅读,以便明了纠纷关键所在及尸检重点。４、强调系统解剖、重点疑难部位详细解剖５、注意照相或摄像第四十三页，共75页。三.组织学检查及有关化验分析1.大失血者2.麻醉过量者3.血型不合输血而致致死性溶血反应者4.空气栓塞致死者5.感染性死亡者6.各种原因致弥散性血管内凝血者7.过敏性休克死亡者第四十四页，共75页。医疗纠纷尸检其它注意事项双方派代表到场；尸检前病史询问双方对尸检的要求及目的调阅及熟悉病历尸检方案的设计：气胸、空气及肺动脉栓塞检材及血、尿、胆汁、胃内容物、玻璃体液、指甲、头发、肌肉、周围神经及脊髓等提取有条件者，请其它医院的专科医生到场指导第四十五页，共75页。四.医疗纠纷法医病理学鉴定的实施1.确定死因2.判断有无医疗失误3.在医疗纠纷的鉴定中,应注意请教有关临床专家或专科医师4.医疗纠纷的活体鉴定也是法医学的一项较复杂的内容,其详细内容可参见临床法医学的有关章节第四十六页，共75页。医疗过失参与度对照表1划分等级

理论系数值（%）

责任程度

赔偿参考范围（%）

A0无

0B10很少部分

1~20C25少部分

20~40D50部分

40~70E75大部分

70~99F100全部

100医疗过失参与度：在医疗过失与疾病共同存在的案件中，诸因素共同作用导致某种后果（如残疾、死亡），将医疗过失在此后果中所起的作用程度进行定量分配，从而明确其参与因果关系的程度大小，即为医疗过失参与度。赔偿范围参考说明：（1）“医疗过失参与度”仅限于案件中涉及的法医学问题，不涉及案件其他责任划分；（2）按比例赔偿，原则上是指伤残赔偿金和死亡赔偿金，不包括医疗费等其他费用。第四十七页，共75页。医疗过失参与度对照表2-1零阶段：确实能证实与事故无关的伤病构成死亡（伤残或后遗症）原因时，事故参与度为0%；第一阶段：因事故诱发疾病，而在事故后短时间内死亡时，事故参与度为10%；第二阶段：事故有导致死亡（伤残或后遗症）的可能性，但这种可能性不如非事故因素的可能性大，事故参与度为20%；第三阶段：事故有可能是导致死亡（伤残或后遗症）的主要原因，但这种可能性不如非事故因素的可能性大，事故参与度为30%；第四十八页，共75页。医疗过失参与度对照表2-2第四阶段：事故有可能是死亡（伤残或后遗症）的决定性因素，但这种可能性不如非事故因素的可能性大，事故参与度为40%；第五阶段：与事故无关的伤病和可因事故引起的伤病都可能导致死亡（伤残或后遗症），但仅仅单方面的原因一般又不会造成这种后果时，事故的参与度为50%；第六阶段：与事故无关的伤病和可因事故引起的伤病都可能导致死亡（伤残或后遗症），但任何一方的因素都很有可能造成这种后果时，事故的参与度为60%；第四十九页，共75页。医疗过失参与度对照表2-3第七阶段：事故很有可能是导致死亡（伤残或后遗症）的原因，并且这种可能性大于非事故因素的可能性，事故参与度为70%；第八阶段：事故很有可能是导致死亡（伤残或后遗症）的主要原因，并且这种可能性大于非事故因素的可能性，事故参与度为80%；第九阶段：事故很有可能是导致死亡（伤残或后遗症）的决定性因素，并且这种可能性大于非事故因素的可能性，事故参与度为90%；第十阶段：能确定证实与事故有关的伤病构成死亡（伤残或后遗症）原因时，事故的参与度为100%。

第五十页，共75页。五、医疗事故的法律责任第五十一页，共75页。医患关系是一种法律关系，调整这种关系的法律规范有《宪法》、《民法通则》、《刑法》等法律法规和包括《医疗事故处理条例》等在内的一系列行政法规中。医生和患者谁违反了这些法律和法规，谁就应承担相应的法律责任。第五十二页，共75页。一、医疗事故的法律责任行政责任；民事责任；刑事责任；单位内部管理责任第五十三页，共75页。1医院是国家为保障人民健康而设立的卫生事业单位，受国家和各级卫生行政机关直接管理，国家行政机关对医院和医务人员的活动颁布了一系列的行政法规。

2医疗单位从事的医疗工作实际上是一项民事活动。病人与医院是一种民事法律关系，医疗事故发生后，责任人可能要承担民事责任。第五十四页，共75页。3医务人员因极端不负责，致病人死亡，情节恶劣构成犯罪或发生事故后涂改、隐匿、伪造、销毁病例档案和有关资料，情节构成犯罪的，对直接责任人追究刑事责任。第五十五页，共75页。行政责任——以训诫为特征；

民事责任——侵权性民事责任主

要是赔偿损失；

刑事责任——是以剥夺犯罪人的

人身自由第五十六页，共75页。医疗事故责任的确定1确定医疗事件的性质——是医疗事故还是医疗差错，还是医疗意外，或自然死亡第五十七页，共75页。（一）民事责任1、承担民事责任的法律依据公民、法人由于过错，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。——《民法通则》第106条第二款第五十八页，共75页。民事责任的分类民事责任无过错责任过错责任公平责任过错推定责任第五十九页，共75页。核心：民法公平原则

过错责任为常态过错推定责任为过错责任的补充无过错责任为严格责任公平责任为补充综合社会、经济、政治、法律各种因素确定归责原则第六十页，共75页。现行主要法律依据民法通则;民通意见;民事证据若干问题的解释;精神损害赔偿、人身损害赔偿司法解释解释，医疗事故处理条例等第六十一页，共75页。最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释第一条自然人因下列人格权利遭受非法侵害，向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理：

（一）生命权、健康权、身体权；

（二）姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权；

（三）人格尊严权、人身自由权。

违反社会公共利益、社会公德侵害他人隐私或者其他人格利益，受害人以侵权为由向人民法院起诉请求赔偿精神损害的，人民法院应当依法予以受理。第六十二页，共75页。最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条下列侵权诉讼按照以下规定承担举证责任：（八）因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任——举证责任倒置第六十三页，共75页。关于承担民事责任的方式《民法通则》134条规定，承担民事责任的方式主要有：（一）停止侵害；（二）排除妨碍；（三）消除危险；（四）返还财产；（五）恢复原状；（六）修理、重作、更换；（七）赔偿损失；（八）支付违约金；（九）消除影响、恢复名誉；（十）赔礼道歉。

以上承担民事责任的方式，可以单独适用，也可以合并适用。人民法院审理民事案件，除适用上述规定外，还可以予以训诫、责令具结悔过、收缴进行非法活动的财物和非法所得，并可以依照法律规定处以罚款、拘留。第六十四页，共75页。2、发生医疗事故的民事责任1）停止侵害，防止损害扩大“发生或者发现医疗过失行为，医疗机构及其医务人员应当立即采取有效措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。”（《条例》第15条）第六十五页，共75页。2）赔偿损失（1）医疗事故赔偿，应当考虑下列因素，确定具体赔偿数额：（一）医疗事故等级；（二）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；（三）医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系。不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。（49条）“不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”是指医疗机构不按照《医疗事故处理条例》的规定承担赔偿责任，是否按照其他法律法规承担赔偿责任，则要根据具体纠纷而定。第六十六页，共75页。不是事故不赔偿

是不可能的第六十七页，共75页。（2）医疗事故赔偿的项目和标准第50条规定的项目（计算标准略）：医疗费误工费住院伙食补助费陪护费残疾生活补助费残疾用具费丧葬费被扶养人生活费交通费住宿费精神损害抚慰金第六十八页，共75页。计算标准方法（1）参加医疗事故处理的患者近亲属所需交通费、误工费、住宿费，以及医疗事故造成患者死亡的，参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费，参照50条的规定计算，计算费用的人数不超过2人。（51条）（2）医疗事故赔偿费用，实行一次性结算，由承担医疗事故责任的医疗机构支付。（52条）第六十九页，共75页。（二）行政责任1、承担行政责任的法律依据《条例》第35条规定：“卫生行政部门应当依照本条例和有关法律、行政法规、部门规章的规定，对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理。”第七十页，共75页。行政处理