医疗保险及医疗保险改革

一、医疗保险与医疗保险改革医疗保险是把个体身上的由疾病风险所致的经济损失分摊给所有受同样风险威胁的成员，用集中起来的医疗保险基金来补偿由疾病所带来的经济损失。目前我国医疗保险体制主要方式是“三险”，即城镇居民基本医疗保险、职工基本医疗保险和农村合作医疗制度。新型农村合作医疗

新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。2002年10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度。2009年，中国作出深化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农村基本医疗保障制度的地位。背景农村合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。第一页，共22页。主要问题1、社会满意度低社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。2、保障水平低新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。第二页，共22页。3、新型农村合作医疗宣传现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当的感觉。4、农村内部医疗需求在以上的这些背景下，从需求方面可以看到，由于新型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗帐户来支出。第三页，共22页。一，就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动力。二，从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来越大，进一步加剧了农村的贫富差距。三，农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村目前大规模的农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。第四页，共22页。城镇居民基本医疗保险

城镇居民基本医疗保险是社会医疗保险的组成部分，具有强制性，采取以政府为主导，以居民个人（家庭）缴费为主，政府适度补助为辅的统筹方式，按照缴费标准和待遇水平相一致的原则，为城镇居民提供医疗需求的医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险是政府组织实施，以家庭缴费为主，财政给予适当补助，以大病统筹为主的医疗保险制度。主要特点一是参保人患病特别是患大病时，一定程度地减轻经济负担。二是参保人身体健康时，缴交的保险费可以用来济助其他参保病人，从而体现出“一人有病万家帮”的互助共济精神。三是解除参保人的后顾之忧。为鼓励城镇居民参加保险，符合参保条件的城镇居民按其参保时间划分，设定不同的医疗待遇起付期，办法实施六个月内参保者，医疗待遇起付期为三个月，未成年居民医疗待遇无起付期；六个月后参保者（含未成年居民，下同），医疗待遇起付期为一年；一年后参保者，医疗待遇起付期延长至二年；低保居民医疗待遇无起付期。第五页，共22页。城镇居民与城镇职工医疗保险的区别1、与城镇职工医保和城镇居民医保是两种不同的医疗保险形式。2、各自具有不同的针对性和受众范围,城镇职工医保是针对与单位建立了劳动关系的城镇职工,医保以由单位和个人共同缴纳医保费用,单位缴大头,个人缴小头;而城镇居民医保是国家就城镇无业人员,城镇低收入家庭,建立的基本医疗保险。3、职工医保缴费基数是职工本人的工资,每月扣缴(一般每月一两百元),居民医保的基数是城镇最低生活保障,一年缴一次(一般地区一年一百多块钱),二者在缴费基数上相差很大。4、在保障范围上,相差以很大,职工医保每年返所缴保险费的[30]左右到个人账户可以作为门诊费用,由职工个人自行支配,住院按社保医疗范围报销费用;而居民医保只报销在二级以上医院住院医疗费的50%-70%,门诊费不报销。5、在时效上，职工社保医保为按月缴费，缴够25年后可不再缴，之后可一直享受医保待遇，包括门诊和住院，城镇居民医保，缴一年享受一年，不缴费不享受。第六页，共22页。二民营医院的发展面临的机遇与挑战公立医院按照《医院分级管理标准》，医院经过评审，确定为三级，每级再划分为甲、乙、丙三等，其中三级医院增设特等，我国的医院可分为三级十等，即：一、二级医院分别分为甲、乙、丙三等。三级医院分为特、甲、乙、丙四等。一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。第七页，共22页。民营医院

民营医院是指由社会出资办卫生机构。以营利性机构为主导；也有少数为非营利机构，享受政府补助。

上个世纪80年代，民营医院已经在中国医疗行业中出现。但中国民营医院真正大规模的发展，是在2001年以后。

2001年9月中国开放医疗市场，鼓励发展民营医疗机构，民营医院开始在社会上大量出现。

2003年，民营医院的发展进入了最好的时期。由于公立医院资金投入不足，地方政府将医疗资金的投入来源盯向了民间资本。许多地方政府改革卫生医疗体制，允许公立医院通过委托经营、股份合作、股份制等形式，或整体出让的办法，引进社会资本，并对民营医院实行3年免税制度。（最著名的是：莆田人建立的私立医院）

第八页，共22页。民营医院的艰难处境

1数量和规模较小。但是在美国，民营医院占主要地位。2群众对民营医院认识存在误区，民营医院背负各种道德指责。“不专业，不可信，不厚道”的评价如影随形，这与其他市场化领域中民营企业的良好声誉存在明显的差异，显然，民营医院的处境，与医疗领域的非市场化特征密切相关。

3医疗与教育，是计划经济的最后两个顽固堡垒。在医疗体制行政化的现实中，民营医院审批艰难，没有编制，民营医院没有免税优惠，没有土地划拨，没有科研经费，医保定点困难重重。另外，政策多变，监管无序，随时都会遇到各种无法预测的经营障碍。

4税收高，生存较困难。民营医院医疗市场政策的不配套，首先表现在税收政策方面。税收政策的不配套不统一。卫生部门和税务部门的政策不统一。如果按企业收税，那么医院将要上缴毛收入的5.5%，此外还有16种税，医院实在难以承担。5人才限制，技术力量薄弱。医生来到民营医院，就会丧失职称晋级和学术交流的机会。《执业医师法》第十四条规定：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。”卫生部出台的《医师执业注册暂行办法》规定执业医师只能单地点执业。民营医院的医生如果没有医师执业证书，就是“非法行医”，民营医疗机构就要给出说法。而公立医院新近招聘的医学院校毕业生没有证书，却可以先培养，再取得执业资格。民营医院对此也非常无奈，只能招聘公立医院那些“有想法”的具有执业资格的医生，招聘不到，就只能“非法行医”了。第九页，共22页。民营医院发展的趋势趋势一：专科建设是“捷径”与建设综合性医院相比，民营医疗机构走专科化的发展之路，不失为短平快的“捷径”。从医疗行业特征来看，该行业投资回报周期长，成本压力大，建设专科医院可加强成本控制，缓解资金压力。同时，医疗行业多提供体验式的服务，患者口碑对医院至关重要，民营专科医院的主营业务方向明确，可集中精力打造某项专科，有利于提高患者的满意度和认同度。另外，就医疗机构之间的关系而言，民营医院和公立医院应相互补充、错位经营。社会资本在政府的引导和鼓励下，进入一些公立医院较为薄弱的专科领域，有利于优化医疗服务市场，提高社会效益。对于民营医院来说，也能避开和公立医院的直接“较量”，争取发展空间。北京市政协委员、美中宜和医疗集团总裁胡澜博士曾公开表示：“鼓励社会办医的政策将缓解公立医院就医难的问题，同时也给民营医院带来了发展的契机。民营医院发展将在2014年迎来春天，而专业化是出路。”北京英智康复医院院长关晓立接受中新网健康频道采访时表示：“专科化应该是社会资本办医的主流，容易提升服务的品质，盈利能力更强，复制能力也更强。”第十页，共22页。趋势二：品牌化是不二之选随着经济水平的不断提高，人们对医疗消费提出了更高的要求，从最开始的救死扶伤，逐渐演变为追求健康、追求优质生活、以品牌为导向的消费活动。北京年轮骨科医院院长尹祥洲认为：“医疗行业将迎来理性消费时代、知识经济时代和微利时代，这些特征，决定民营医疗机构必须进入以患者满意度和忠诚度、医院的知名度和美誉度为中心的品牌经营时代。”由此可见，品牌化已成为社会资本进入医疗行业的不二之选，只有实施品牌经营战略，才能创造优势，增强竞争力。决定民营医院必须重视品牌建设的另一因素，是现阶段民营医疗行业现状。综观前些行业发展，社会认同度低、陷入信任危机是突出问题，部分民营医院虚假广告、大处方、乱收费等现象屡禁不止，使得整个行业为此“蒙羞”。可见，在未来几年，，品牌化将是民营医院在行业大洗牌中站稳脚跟的必要条件。第十一页，共22页。趋势三：“公”、“私”合作优势互补尽管属于不同的医疗体制，但是在战胜疾病、服务健康的层面上，公立医院和民营医院具有高度一致性。二者加强合作，可提高各自的服务能力和水平，实现资源共和互惠互利。谈到这一话题时，关晓立认为：“公立医院拥有技术、人才的优势，民营医院拥有资金运作的优势，二者强强联合，有利于缓解医疗资源的紧缺。”民营医院和公立医院的合作形式多种多样，内部会诊、双向转诊是较常见的一种。民营医院如遇疑难重症患者，可邀请公立医院相关专家会诊，共同制定最佳方案；同时，公立医院也可将相关病人转到专科民营医院，发挥专科优势，优化医疗资源的使用效益。另外，民营医院也可与社区医院开展横向合作，结合当地居民的主导需求，开展健康管理和教育。民营医院的资金流动相对灵活，社区医院则拥有稳定的工作场所和医务人员，双方的合作，在减轻社区医生负担的同时，也有助于民营医院走近百姓、创建知名度和公益形象。第十二页，共22页。趋势四：“做中端，看高端”服务大众人群才是王道越来越多的民营医院，把舒适的诊疗环境、周到细致的服务作为医院宣传的重点，所以“高端医疗”也成为行业内的热点话题。不言而喻，社会上确实有一部分民营医院，实现了高品质、高性价比和高价位的完美融合，得到了部分患者尤其是高收入、高度重视就医体验人士的青睐。不过，就当下来看，这毕竟是少数案例，而且在近期内这种状况不会发生太大转变。医疗服务的核心是疗效，如果民营医院能把疗效和服务形成合力，必定能在市场中占据一席之地；但是高品质的医疗服务是否一定与高价位挂钩，尚需时日检验。做好中端市场，服务大众人群，同时以高端的标准要求自己，争取提供更高水平的医疗服务，是民营医院管理者必须谋划的事情之一。第十三页，共22页。趋势五：民营医院应以非营利性医院为主营利性医院在利润最大化激励下,产品的选择和生产并不能达到这一目标,不追求最大利润而注重社会效益的非营利性医院则有助于达到这一目标。趋势六：民营医院的税收政策应与其提供的服务相符我国当前参照一般服务业的营利性医院税收政策,即没有考虑医疗服务特性,也没有考虑税种,这可能会影响居民对医疗服务的需求和民营医院的发展。我国的税收政策应更为灵活,对于某些没有提供相应社会公益性服务的非营利医院,则应减少甚至取消其税收优惠。第十四页，共22页。三紧张的医患关系怎么破第十五页，共22页。第十六页，共22页。

2006年，一种新的“职业”——“医闹”新鲜出炉。“医闹”们每天穿梭于各大医院之间，努力寻找“商机”，然后再采取扰乱医院就诊秩序的方式，向医院索取高额的赔偿。在医疗纠纷当事人获得了医院的赔偿后，他们再与其分红。第十七页，共22页。

全国发生多起患者杀医生的恶性事件，如：福建、湖南、江西等省市。现阶段造成医患关系紧张的原因是多方面的，但主要有以下几个方面：1、由于患者对医疗工作和医学知识的不了解，对诊疗的效果期望值过高，普遍认为有病到医院就应当能治好，治不好就是医院有过错。2、医疗费用自付比例的增高也是一根导火索，一旦患者死亡或伤残等，患者及其家属就有一种人财两空的感觉，医疗费用与期望疗效不相符。3、医务人员的服务态度不好，态度冷淡或医生回答问题时简单，在解答患者提出的问题时，显得不耐烦、言语生硬也是一种因沟通不够引起纠纷的情况4、有一些医院确实存在着因医务人员工作过错，导致患者出现损害事实的情况5、舆论和媒体的报道偏重于患者，报道时武断的认为医院存在过错，引起社会公众对医院信誉的质疑。6、相关法律法规不健全，使得在医疗纠纷案件处理过程中，常常出现医患双方对法律规定.理解上出现偏差。7、有一些医疗纠纷.完全是患者因经济利益的驱动。医闹、黑社会性质的团伙也介入其中，将其视为挣钱的手段。第十八页，共22页。古代医患关系---称医术为仁术，是说医学是一种“救人生命”“活人性命”的科学。医者-神仙、上帝、医生为患者看病是恩赐施舍。新型医患关系

1发挥依法治国和核心价值观作用运用法治思维和法治方式化解矛盾。在全社会牢固树立依法办事的理念。用社会主义核心价值观来推动现代医学，现代医学要体现以人为本，体现公益性。

2全面提升医务人员职业素养

美国学者佩格利诺曾说：“医学是最人文的科学、最经验的艺术，并且是最科学的人文。让人文精神为医学护航。”（尤其是加强沟通）

沟通

语言

非语言(肢体语言)

口头书面

图片等

声音肢体身体音调动作动作第十九页，共22页。3发