(1.8)-肺部感染性疾病内科护理学

上节课内容及问题回顾请四名同学到黑板；共同思考以下几个问题：1.呼吸困难的分类及代表性疾病2.有效排痰的措施有哪些？3.什么是咯血？咯血量如何界定？4.咯血发生窒息时如何抢救？

第四节肺部感染性疾病

一、概述（一）定义

肺炎(pneumonia)

是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由多种病因引起，如感染、理化因素、免疫损伤等。（二）病因与分类1.按解剖分类

大叶性肺炎

小叶性肺炎

间质性肺炎2.按病因分类3.按患病环境分类

社区获得性肺炎

医院获得性肺炎大叶性肺炎致病菌:肺炎链球菌最为常见主要表现:肺实质炎症，通常不累及支气管肺泡性肺炎：炎症经肺泡→肺泡间孔（Cohn孔）→肺泡→肺段→肺叶

X线显示:节段性片状密度增高右上叶肺炎水平裂

病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎炎症经支气管→细支气管→终末细支气管→肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等

X线示

沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影小叶性肺炎左上肺播散性斑点状阴影

以肺间质为主的炎症病变主要累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿

X线显示:一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影间质性肺炎间质性肺炎的条索状阴影按病因分类

细菌性肺炎：最常见，占肺炎的80%

非典型病原体所致肺炎支原体、军团菌和衣原体等病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致的肺炎社区获得性肺炎

（communityacquiredpneumonia,CAP

）

指在医院外罹患的感染性肺炎。包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。主要致病菌

肺炎球菌最常见(40%)

革兰染色阴性杆菌(20%)最常见：肺炎克雷伯杆菌亦称医院内肺炎（nosocomialpneumoniaNP）指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而在入院48小时后在医院内发生的感染最多见:呼吸机相关性肺炎误吸口咽部定植菌是HAP最主要的发病机制主要致病菌：革兰阴性杆菌50%、肺炎链球菌30%、金黄色葡萄球菌10%医院获得性肺炎

(hospitalacquiredpneumonia,HAP)HAP：患者入院≥48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。呼吸机相关肺炎（VAP）：患者在气管插管48~72小时后发生的肺炎，包括在HAP中。2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会（三）发病机制机体防御机制使下呼吸道保持无菌状态气体的滤过和湿化会厌反射和咳嗽反射纤毛黏液运载系统体液及细胞免疫感染与否取决于病原体和宿主机体防御机制受损受寒、疲劳、醉酒疾病：COPD、糖尿病、尿毒症、AIDS、营养不良等应用糖皮质激素、免疫抑制剂、人工气道、鼻胃插管等病原体入侵入侵途径吸入：口咽部定植菌、胃内容物、污染的气雾血行播散其它：邻近播散（四）临床表现1.症状

突然畏寒、发热咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）2.体征早期体征不明显典型体征：肺实变体征视诊—面部绯红，鼻翼煽动，呼吸增快触诊—语颤增强叩诊—浊音或实音听诊—肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音抗感染+对症+支持（五）治疗要点肺炎治疗最主要环节

1.抗生素治疗CAP初始经验性治疗大环内酯类、青霉素；二代头孢HAP的抗菌治疗经验性治疗轻中度：首选二、三代头孢；氟喹诺酮类等重症：三代头孢、广谱β内酰胺类；有红霉素、乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等注射有头孢呋辛、头孢尼西、头孢雷特等；口服的有头孢呋辛酯、头孢克洛等诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星和环丙沙星抗病原微生物治疗

病原抗生素肺炎球菌青霉素/大环内酯类支原体大环内酯类军团杆菌大环内酯类或联合利福平（RFP）厌氧菌青霉素、甲硝唑肠杆菌科二、三代头孢+氨基糖苷类铜绿假单胞菌氨基糖苷类及氟喹诺酮类(可乐必妥)真菌氟康唑(大扶康)治疗后评价评价时间：治疗后48~72小时有效指标体温下降，呼吸道症状改善白细胞恢复X线胸片病灶吸收（一般较迟）评价后处理有效：维持原治疗；若明显改善，可改口服疗程：5~7天或热退和主要呼吸道症状明显改善后3天停药无效：重审诊断，确定治疗2.对症、支持治疗降温、化痰、止咳补液、维持体液平衡吸氧、抗休克（六）常用护理诊断1、体温过高与致病菌引起肺部感染有关；2、清理呼吸道无效与痰液粘稠、无力咳嗽有关3、疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关；4、气体交换受损与肺部炎症引起呼吸面积减少有关5、知识缺乏缺乏肺炎的相关知识6、潜在并发症感染性休克1、休息和环境：2、饮食护理：3、病情观察：4、用药护理：5、降温的护理：卧床休息，采取适当的体位（患侧卧位），同时注意经常变换体位；环境安静，室温18—20℃，湿度50—60%；足够热量、蛋白质、维生素流质或半流饮食，足量饮水，可通过补液补充营养。注意做好口腔护理。生命体征、热度和热型、病情进展情况注意观察药物的疗效和副作用（七）护理措施通过物理和化学的方法给病人降温，避免降温造成病人虚脱体温过高潜在并发症：感染性休克（1）监测病情：生命体征、意识状态、皮肤和黏膜、尿量、辅助检查（2）抢救配合①体位：休克卧位，中凹卧位。②吸氧：高流量吸氧（4-6L/min）③补充血容量:建立两条静脉通路,维持收缩压在90-100mmHg;④用药的护理1）药物选择：升压收缩血管为主（间羟胺、多巴胺）

2）维持收缩压在90~100mmHg3）在扩容、纠酸后使用1）先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，见尿补钾2）明显酸中者:5%NaHCO3

3）根据CVP及PAWP，血压、尿量、尿比重、HCT、监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度二、肺炎球菌肺炎

（PneumococcalPneumonia）（一）概述占CAP半数以上，居首位主要为散发，可借助飞沫传播感染后可获得特异性免疫患者多为原健康的青壮年、老年和婴幼儿，男性多见病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧易累及胸膜引起渗出性胸膜炎上呼吸道正常菌群多为内源性感染机体防御功能下降（受凉淋雨、疲劳、酒、病毒感染）或有免疫缺陷时，可进入下呼吸道而致病肺炎球菌不产生毒素荚膜中多糖体对组织具有侵袭作用一般不引起原发性组织坏死或形成空洞（二）致病菌—肺炎链球菌（三）临床表现１.起病起病急,病前常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒史２.症状高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛体温可在数小时内达39～40℃，呈稽留热患侧胸痛并放射至肩部或腹部，深呼吸或咳嗽时加剧痰少，可带血丝，24～48小时后可呈铁锈色痰肺泡内浆液渗出和红细胞、白细胞渗出痰中含有红细胞破坏、崩解而来的含铁血黄素,使痰液呈铁锈色3.体征急性病容，口角单纯疱疹，肺实变征累及胸膜时，有胸膜摩擦音重症：休克、ARDS、神经精神症状4.并发症少见感染严重时，可发生感染性休克胸膜炎、脓胸、肺脓肿视-急性病容，面颊绯红，呼吸急促，紫绀；触-语颤增强；叩-叩诊浊音；听-听诊呼吸音减弱，支气管呼吸音及湿啰音。（四）实验室及其他检查血常规：WBC升高，N>80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原PCR和荧光标记抗体检测胸片或肺CT左肺肺炎球菌肺炎（五）诊断要点

典型症状：寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹等肺实变体征胸部X线检查病原菌检测初步判断确诊主要依据（六）治疗要点首选药：青霉素、头孢菌素等疗程：5～7天或热退后3天停药或由静脉用药改为口服，维持数日并发症治疗

3天后体温不降或降后复升，考虑肺外感染或其他疾病存在的可能怀疑脓胸者应积极排脓引流发生感染性休克应积极抢救三、葡萄球菌肺炎（StaphylococcalPneumonia）（一）概述葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的肺部急性炎症病情较重细菌耐药率高预后多较凶险（二）致病菌

葡萄球菌为革兰阳性球菌，感染性疾病常见致病菌，几乎所有组织、器官都可受累。金黄色葡萄球菌（金葡菌）是最重要的致病菌，致病力极强，是化脓性感染的主要原因。金葡菌主要定植于：鼻前庭黏膜，还有腋窝、阴道、皮肤破损处以及会阴等部位皮肤黏膜的定植是金葡菌感染的重要危险因素致病物质：毒素与酶致病力可用血浆凝固酶来测定耐药株逐渐增多耐甲氧西林金葡菌株（MRSA）（三）临床表现

1.起病急骤2.症状寒战、高热，体温达39～40℃，呈稽留热伴咳嗽及咳痰痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状全身中毒症状衰弱、乏力、大汗，全身关节肌肉酸痛

严重者可早期出现休克

3.体征早期：呼吸道体征轻微，与中毒症状和呼吸道症状不平行。典型大片的肺实变体征少见病变较大或融合时可有肺实变体征。（四）实验室及其他检查血常规：

WBC↑，N↑，有核左移细胞内有中毒颗粒血、痰培养：可培养出金黄色葡萄球菌胸部X线肺段或肺叶实变，或呈小叶样浸润，常有空洞和液平面，也常伴胸腔积液。

X线阴影的易变性是金葡萄肺炎的另一重要特征。（五）诊断要点全身毒血症状，咳脓痰白细胞计数增高、中性粒细胞比例增加、核左移胸部X线征象（随访追踪动态变化）细菌学检查是确诊依据（六）治疗要点治疗关键：选择敏感的抗生素金葡菌对青霉素G的耐药率高达90%治疗应首选耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素联合氨基糖苷类如阿米卡星，可增强疗效耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）感染宜用万古霉素

葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌

（MRSA）对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌万古霉素新青II头孢一代氨基糖苷类病情相对较轻但容易耐药（七）预后病情发展迅猛预后与治疗及时与否、有无并发症相关病死率10%~30%，年龄大于70岁的病人病死率高达75%四、其他肺炎

（一）革兰阴性杆菌性肺炎1.概述多为院内感染患者有基础疾病/使用激素、抗生素治疗或气管切开、机械通气等2.致病菌多为院内感染患者有基础疾病/使用激素、抗生素治疗或气管切开、机械通气等常见致病菌：肺炎克雷伯杆菌、绿脓杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌3.临床表现咳嗽、咳痰(黏稠脓性痰)发热精神萎靡4.胸部X线肺实变或病变融合，易形成多发脓肿5.治疗要点

选用敏感抗生素氨基糖苷类、二、三代头孢菌素剂量大、疗程长（二）肺炎克雷伯杆菌肺炎

（KlebsiellaPneumonia）

1.致病菌肺炎克雷伯杆菌存在于正常人的上呼吸道及肠道机体免疫力↓，经呼吸道吸入肺内而感染2.易感者年龄＞40岁男性占90%长期酗酒、久病体弱尤其慢性呼吸系统疾病、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能低下或全身衰竭的住院病人

3.临床表现起病：急骤寒战、高热、胸痛痰液为黏稠脓性量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者：可早期出现休克预后差4.胸部X线典型表现为肺叶实变，凝胶样沉重的痰液引起的叶间隙下垂。尤其是右上叶实变伴叶间隙下坠，对肺炎杆菌感染有诊断意义。肺炎杆菌肺炎（右肺下叶）5.治疗要点首选药物头孢菌素类药物和氨基糖苷类严重者联合用药头孢菌素类＋氨基糖苷类药物

（三）肺炎支原体肺炎

（mycoplasmalpneumonia）1.概述肺炎支原体引起的呼吸道和肺部急性炎症。常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。经呼吸道传播，常造成家庭内成员间传播。2.病原—肺炎支原体介于细菌与病毒之间,能独立生活的最小微生物经口、鼻分泌物在空气