基础胰岛素-2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选

基础胰岛素——2型糖尿病胰岛素起始治疗之优选

Basalinsulin—BestchoicefortheinitialinsulintherapyofT2DM精选课件全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识——有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选精选课件

IDMPS2006T2DM全球基线数据

–2007年EASD壁报交流血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%血糖控制现状精选课件美国：糖尿病患者血糖控制达标率不理想SaydahSH,etal.JAMA2004;291:335–342.NHANES1999–2000(US)1达到HbA1C<7.0%的患者比例＜7.0%≥7.0%37%63%0102030405060705%34%29%44%7%48%36%37%0102030405060个体达标

%NHANES(1988–1994)NHANES(1999–2000)HbA1C<7.0%BP<130/80mmHgTC<200mg/dL良好控制*精选课件中国糖尿病控制情况

——平均HbA1c水平%HbA1c<6.5%8%26%11%23%%HbA1c≥7%83%59%74%59%7.619982001200320060123456789101112HbA1c(%)6.5%dataonfile,receiptedbyIDF-WPRmeeting精选课件全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识——有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选精选课件EASD/ADA高血糖治疗共识血糖控制目标以HbA1c≥7%作为开始和改变治疗的界限以HbA1c水平尽可能地接近正常范围为目标至少，需要将HbA1C降低到＜7%DIABETESCARE,VOLUME32,NUMBER1,JANUARY2009精选课件第1步一经诊断生活方式干预+二甲双胍第2步生活方式干预+二甲双胍+基础胰岛素生活方式干预+二甲双胍+磺脲类a第3步生活方式干预+二甲双胍+强化胰岛素首选治疗:充分证据验证核心治疗次选：尚未充分验证的治疗生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮-无低血糖 -水肿/CHF-骨丢失生活方式干预+二甲双胍+吡格列酮+磺脲类a

生活干预+二甲双胍 +GLP-1激动剂b-无低血糖-体重减轻-恶心/呕吐生活干预+二甲双胍+基础胰岛素注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案:每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测A1C水平，直到A1C<7%,然后至少每6个月检测一次。A1C≥7%时干预方式应该改变。a.除了格列本脲(优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。

DiabetesCare2009;32:193-203

2008ADA/EASD共识加用基础胰岛素

——既是起始方案，又是拯救方案精选课件2007中国指南：胰岛素起始治疗精选课件全球2型糖尿病控制现状全球高血糖治疗共识—有关胰岛素起始治疗部分基础胰岛素（长效胰岛素类似物）作为胰岛素起始治疗之循证医学证据临床应用精选精选课件空腹血糖在糖尿病治疗中的重要性心血管疾病的重要危险因素预测餐后高血糖的升幅推动治疗达标A1C<7%的核心A1C越高，占整体血糖的比重越大降低基础高血糖─有效降低24小时血糖谱精选课件DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究评估亚洲和澳大利亚人群中，校正其它心血管疾病危险因素后，血糖与心血管疾病的关系及其程度237,468例受试者有空腹血糖资料的患者入组，平均随访5年发生了1661次卒中和816次缺血性心脏病。根据基线空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分为四组，观察空腹血糖与总的卒中和缺血性心脏病之间的关系空腹血糖增高

——缺血性心脏病的危险因子精选课件随访５年，空腹血糖每降低1mmol/L,总的卒中风险降低21%、缺血性心脏病风险降低23％、心血管死亡风险降低19%DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.共237468例，根据基线空腹血糖水平（<5、5～5.9、6～6.9、7mmol/L）分为四组空腹血糖增高

——缺血性心脏病的危险因子亚太地区人群中血糖和心血管疾病危险研究4.555.566.577.50.5144.555.566.577.50.5142风险比和95%CI4.555.566.577.50.514总的卒中总的缺血性心脏病心血管死亡精选课件结果表明：空腹血糖是心血管疾病的重要决定因素。将日常血糖降低至4.9mmol/L，能获得相当的潜在益处。空腹血糖除了作为糖尿病的诊断标准，还可以作为一个持续的危险因子，从而改善危险的预测手段。DiabetesCare.2004;27(12):2836-42.空腹血糖增高

——缺血性心脏病的危险因子精选课件空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅21例（11例男性，10例女性）不需要使用胰岛素的2型糖尿病患者；2例饮食、运动治疗；19例OADs治疗年龄：59.411.11岁；BMI：31.33.5kg/m2研究日停用OAD，进食标准餐，测-0.05、0、0.5、1、2、3、4小时的血糖采用线性回归分析空腹血糖水平与餐后血糖波动的关系Diabetescare2002;25(7):1247~8精选课件空腹高血糖预测餐后高血糖的升幅相关系数30分钟1h2h3h4h与餐后血糖水平0.86(P<0.001)0.9(P<0.001)0.89(P<0.001)0.84(P<0.001)0.89(P<0.001)与餐后血糖自基线的变化0.55(P=0.01)0.7(P<0.001)0.59(P=0.005)0.6(P=0.004)总体而言，空腹血糖水平与餐后血糖波动AUC的相关性具有统计学意义（r＝0.71，P<0.001)Diabetescare2002;25(7):1247~8精选课件PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”时间(h)血浆葡萄糖(mg/dL)

糖尿病

(未治疗)正常661014182224003002001000血浆葡萄糖(mmol/L)20151050进餐进餐进餐与2型糖尿病患者相比，对照组24小时血糖谱(P<0.001)精选课件PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：

有效降低24小时的血糖餐后血糖的绝对值随基础血糖的降低而下降糖尿病

(治疗后)正常20151050400300200100066101418222时间(h)血浆葡萄糖(mg/dL)血浆葡萄糖(mmol/L)进餐进餐进餐精选课件290例患者（139例男性、151例女性）治疗（单药/联合治疗）二甲双胍（1,700mg/d）格列本脲（5-15mg/d）不使用胰岛素和阿卡波糖早晨8:00和中午12:00进标准餐检测空腹8:00am，及餐后吸收阶段[11:00am，2:00pm(餐后2小时),5:00pm(餐后5小时)]的血糖在20个患者中使用动态血糖检测（CGMS）空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心Diabetescare2003;26(3):881~5精选课件Diabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究a:四点血糖b:动态血糖：9小时血糖谱（8am-5pm）c:动态血糖：24小时血糖谱空腹血糖水平以上的血糖曲线下面积（AUC1）：反应餐后血糖血糖>6.1mmol/L以上的血糖曲线下面积（AUC2）：反应空腹和餐后血糖的增加血糖曲线下面积AUC2－AUC1：反应空腹血糖的增加(AUC2)(AUC1)控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心精选课件PPGFPGTOTALDiabetescare2003;26(3):881~5空腹血糖和餐后血糖升高对2型糖尿病患者总体日间高血糖的作用的研究图A：静脉血糖值(mmol/L)图A：4点血糖曲线表示餐后血糖（AUC1）图B：曲线下面积AUC1（代表餐后血糖）随着A1C升高达到平台AUC2（代表>6.1mmol/L的总体血糖）随着A1C升高而升高AUC2(总体)-AUC1(PPG)=空腹血糖的贡献控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心精选课件Diabetescare2003;26(3):881~5餐后血糖空腹血糖HbA1C贡献率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2控制空腹血糖：

推动A1C治疗达标<7%的核心304045507070605550300%20%40%60%80%100%

空腹血糖精选课件OAD失败加用长效胰岛素类似物精选课件多项研究荟萃分析：有效降低A1C1.GersteinH,etal.DiabeticMedicine2006;23:736–7422.Diabetes2005;54(Suppl1):Ab10-LB.65thADA3.RiddleM,etal.DiabetesCare2003;26:3080−6.4.Yki-JarvinenH,etal.DiabetesCare2007;30:1364-1369有效降低A1C达1.6—2.6%0~2OAD1OAD1~2OAD1~2OADA1C

%7.5-118-126.967.5-106.76.966.8-1.64%-2.6%-1.65%-2%7.0-12精选课件SchreiberS,HaakTDiabetes,ObestityandMetab.2007;9:31-38SchreiberS,HaakTDiabetesTechnology&Therapeutics2008;10:121-7基线n=12,216;3个月为11,296;9个月为6,031;32个月为1,915*P<0.0001**P<0.0001*未用过胰岛素的12216例2型糖尿病患者在现有的OAD基础上加用甘精胰岛素的观察性研究研究时间为9个月，另外分别继续观察20和32个月精选课件RiddleMC,etal,DiabetesCare.2003Nov;26(11):3080-6

Treat—to—Target：甘精胰岛素vs.NPH安全性比较756名2型糖尿病患者,口服药失效且从未使用过胰岛素，随机分为NPH+OADs,及Glargine+OADs两组，随访24周.A1c≤7%且无夜间低血糖患者百分比证实的低血糖:血糖<4.0mmol/L证实性低血糖事件：事件/患者-年P<0.05+25%甘精胰岛素+OAD组(N=367)NPH+OAD组(N=389)％-28%甘精胰岛素+OAD组(N=367)NPH+OAD组(N=389)P<0.00533.226.720253035409.212.905101520精选课件甘精胰岛素+OADs有更多的患者“安全达标”P=0.001345%29%01020304050来得时+OAD患者安全达标(%)预混30R59%JankaHetal.DiabetesCare.2005;28(2):254-9A1c≤7.0%且无明确的夜间低血糖——来得时组比预混胰岛素组多59%LAPTOP研究：

甘精胰岛素vs.预混胰岛素安全性比较一项多中心、开放研究（治疗周期24周），364例口服药（磺脲＋双胍）控制不佳的T2DM，随机分组甘精胰岛素QD＋OAD或预混30Rbid精选课件WolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.Maintenancephase随机分组未使用过胰岛素的2型糖尿病患者,至少使用2种口服药.HbA1c>7%甘精胰岛素+口服药QDLispromix（25/75）+口服药BIDInitiationphase24周104周DURABLE研究：

甘精胰岛素vs.预混胰岛素一项多国（n=11）多中心（n=242）、随机,开放,平行对照研究，2091例口服药（至少两种口服药）控制不佳的T2DM患者，随机分组使用甘精胰岛素qd或预混LisproMixbid精选课件00,10,20,30,40,50,60102030p=0.007低血糖体重增加p<0.0001p<0.001胰岛素日剂量2823LisproMixEpisodesperpatientyear3,62,501234kg0,470,40Atstudyend(U/kg/day)GlargineGlargineGlargineLisproMixLisproMix5678910基线24周p=0.0059,17,37.29.0LispromixGlargineLispromixGlargineHbA1c(%)HbA1c

两组均有效降低甘精胰岛素组低血糖发生及体重增加较少，且所需胰岛素剂量较低DURABLE

研究结果WolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.精选课件预混胰岛素失败改用长效胰岛素类似物+OAD精选课件HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.一项为期12周，开放，非干预，多中心观察研究。来自德国的5045名预混胰岛素+/-OADs治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者，转换为甘精胰岛素+OAD治疗。德国开放性非干预研究精选课件医生或病人转换预混胰岛素至甘精胰岛素联合口服药的原因对与因好发低血糖而转换治疗方案的病人（n=1306），平均每人于转换前3个月的低血糖发生事件数为5.0±4.2（中位数:4.0）HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18-18.对于之前疗法缺乏耐受性悬浮液混合不均之前疗法好发低血糖病人没有餐间加餐习惯病人希望有较弹性的生活方式预混胰岛素降糖效果不佳010203040506070%patients精选课件HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.研究结果：使用预混胰岛素控制不佳的5045名患者，转换成甘精胰岛素+OADs，12周后血糖控制更好精选课件PhysicianassessmentofGlargine+OADstherapy

(verygoodandgood)HammerH,KlingeA.IntJClinPract.2007Dec;61(12):2009-18.转换至甘精胰岛素联合口服药,满意度高生活品质较佳的血糖控制体重管理安全弹性的生活精选课件中国对照研究12周(n=40)甘精胰岛素qd+格列美脲3mg/d(n=40)预混胰岛素30Rbid+格列美脲3mg/d2型糖尿病病人预混胰岛素bid±OADHbA1C:7%～10%FBG:7.8～16.7mmol/L(N=80)胰岛素剂量每3天调整一次,目标FBG≤6mmol/LR随机,开放,两中心平行对照研究卜石,