心律失常20181023的教案

心律失常20181023的教案第1页/共67页心律失常（cardiacarrhythmia）指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常第2页/共67页病因心脏病：

冠心病、风湿性心脏病等非心源性病因：

自主神经功能紊乱、内分泌代谢失常等其他：吸烟、饮酒等第3页/共67页心律失常的分类冲动形成异常冲动传导异常窦性心律失常窦房传导阻滞过早搏动房室传导阻滞阵发性心动过速预激综合症心室扑动心房颤动

室内传导阻滞心房扑动心房颤动第4页/共67页

冲动形成异常

窦性心动过缓窦性心动过速窦性心律失常窦性心律不齐窦性停博

房性

房室交接性室性

早博（异位心律）第5页/共67页冲动传导异常１窦房传导阻滞２房室传导阻滞３室内传导阻滞４预激综合症第6页/共67页

传导系统传导统心脏的传导系统有负责正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成。系第7页/共67页心脏正常的传导系统

60~100次/分窦房结房室结心室肌心房肌第8页/共67页

护理评估

病因发病机制临床表现辅助检查第9页/共67页（一）健康史评估

（二）身体状况根据心律失常发生的部位不同表现不同，一般的可以无症状或由头晕、乏力、心悸、胸闷、心绞痛、呼吸困难、血压低、抽搐不等。房颤、房扑、室颤发生可出现心力衰竭、心绞痛、意识丧失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等严重症状。

症状第10页/共67页重点是评估脉搏的频率、节律及、心率、心律和心音的变化①窦缓②期前收缩时③室上性阵发性心动过速④心房颤动时，第一心音强弱不等，心室律绝对不规则，脉搏短绌；⑤心室颤动时，脉搏摸不到，心音消失。BP测不到。体征第11页/共67页

辅助检查心电图——诊断心律失常最重要的一项无创检查其他检查：动态心动图、心电图运动试验、食管心电图等第12页/共67页临床上常用的心电图导联有标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF）胸前导联（V1～V6）

心电图第13页/共67页心电图组成及正常值P波时间宽度不超过0.11秒振幅肢导联＜0.25mv

胸导联＜0.2mvP-R间期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不应超过0.05mvQ波振幅不超过同一导联中R波的1/4，时间不超过0.04秒第14页/共67页正常窦性心律心电图1、P波规律，且来自窦房结（Ⅱ、avF直立，avR倒置）2、P波后必有QRS波群（P-QRS-T顺序出现），P-R间期0.12～0.20s3、正常成人频率60～100次/min第15页/共67页正常心电图第16页/共67页窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓第17页/共67页窦性心动过速成人窦性心率＞100次/min病因：健康人运动和情绪紧张酒、茶、咖啡和药物临床表现:

可没有症状或主诉心悸第18页/共67页心电图特点窦性P波，P波速率超过每分钟100次P－R间期和QRS波均正常第19页/共67页处理要点主要是针对病因必要时可应用镇静剂或β－受体阻滞剂用于减慢心率第20页/共67页窦性心动过缓窦性心律慢于每分钟60次病因：健康成人、运动员、睡眠状态其它原因：颅内压增高、低温等药物器质性心脏病临床表现：可有胸闷、头晕、晕厥等第21页/共67页心电图特点窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差0．12S以上）第22页/共67页处理要点

如心率不低于每分钟50次，一般不需治疗如心率低于每分钟40次伴心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍：阿托品，麻黄素或含服异丙肾上腺素以提高心率第23页/共67页１房性期前收缩２房室交接性期前收缩３室性期前收缩期前收缩第24页/共67页１房性期前收缩简称早搏，也称期前（期外）收缩窦房结以外的异位起搏点提前发出激动所致病因生理性：过度疲劳、情绪激动等病理性：二尖瓣损害、器质性心脏病药物作用、电解质紊乱第25页/共67页临床表现临床表现

可无症状，也可有心悸或心跳暂停感频发早搏可使心排血量降低房性期前收缩第26页/共67页心电图特点提前出现的P＇波，形态与窦性P波不同P＇－R间期＞0.12秒QRS波群大多与窦性心律相同期前收缩后常见不完全性代偿间歇第27页/共67页房早处理要点去除诱因，积极治疗病因药物治疗：①β受体阻滞剂，心得安10～20mg，3－4次／日②异搏定40～80mg，3－4次／日以上两类药物对低血压和心力衰竭者忌用③洋地黄类，适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏，常用地高辛0.25mg

,1次／日第28页/共67页２房室交接性期前收缩

1异博起源房室结2出现倒置Pˊ波3多为完全性代偿间隙（图3~5）第29页/共67页

３室性期前收缩

1提前出现的大而畸形QRS时限﹥0.12S2QRS波前无Pˊ波3T波方向与QRS方向相反ts第30页/共67页过早出现QRS波，宽大畸形，时间多≥0.12秒T波与QRS波群主波方面相反其前无相关的P波有完全性代偿间歇室性期前收缩第31页/共67页阵发性心动过速阵发性室上性心动过速

阵发性室性心动过速

第32页/共67页阵发性室上性心动过速①心率150～250次/分钟，节律规则；②QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导、原有束支传导阻滞或预激综合征时，QRS波形可不正常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），并与QRS波保持恒定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。第33页/共67页阵发性室上性心动过速

第34页/共67页

阵发性室性心动过速1有3个或﹥3个的室性的期前收缩连续出现2QRS波群宽大畸形，时限﹥0.12S；ST—T波方向与QRS波群主波方向相反。3心室率常为140~200次/分，心律规则或不规则。4P波与QRS波群无固定关系，房室分离，偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房，出现逆行Pˊ波。5心室夺获与室性融合波。

第35页/共67页阵发性室性心动过速

第36页/共67页扑动与颤动

1心房扑动

2心房颤动

1心室扑动

2心室颤动

心房心室第37页/共67页扑动与颤动概念发生于心房或心室的，一种比阵发性心动过速更快的主动性异位心律。心房扑动：心房异位起搏点的频率达250－350次／分，心房收缩快而协调心房颤动：频率＞350-600次／分。心室律绝对不规则心室扑动：频率150-300次/分心室颤动：频率150-500次/分第38页/共67页心房扑动心电图①P波消失、代以锯齿样心房扑动波（F波），形态、间距及振幅绝对规则②频率每分钟250－350次③最常见的房室传导比例为2:1④QRS波群形态多与窦性心律相同第39页/共67页心房颤动心电图①P波消失，代以心房颤动波（f波），形态，间距及振幅均绝对不规则②频率每分钟350－600次③

QRS波群一般是正常的，第40页/共67页最严重的心律失常，致命性心室扑动时心室有快而微弱无效的收缩心室颤动时则心室内各部分肌纤维发生更快而不协调的颤两者对血液动力学的影响均等于心室停搏心室扑动与心室颤动第41页/共67页心电图特点心室扑动

P-QRS-T波群消失，代之以150-300次波幅大而较规则的正弦波（室扑波）

第42页/共67页临床表现迅即出现心脑缺血综合征（即Adrms-Stokes综合征）表现为意识丧失、抽搐、继以呼吸停止。检查时听不到心音也无脉搏第43页/共67页心室颤动p—QRS—T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波则的波，频率150－500次/min心电图特点第44页/共67页无血液动力学障碍首选利多卡因其他可选：普罗帕酮、胺碘酮、溴苄胺安置埋藏式复律除颤器

复发持续性室速同步直流电复律若低血压、休克心绞痛、晕厥室速治疗无器质性心脏病单源室速：射频消融第45页/共67页心脏按压人工呼吸静注利多卡因及阿托品、肾上腺素等若波幅高大立即非同步直流电复律室扑与室颤第46页/共67页

非药物治疗

刺激迷走神经的方法

-----治疗室上速食道调搏

-----治疗室上速

电复律

----治疗快速心律失常

射频消融术

----治疗快速心律失常

人工心脏起搏器

----治疗缓慢及快速心律失常第47页/共67页Atrioventricular

Block房室传导阻滞窦房结房间结心室肌✄1传导时间长2部分不能传人3完全不能传人第48页/共67页概念冲动在房室传导过程中受到阻滞不完全性第一度房室传导阻滞第二度房室传导阻滞

完全性第三度房室传导阻滞阻滞部位可在心房、房室结，希氏束及双束支第49页/共67页病因①各种原因的心肌炎症最常见②迷走神经兴奋③药物：多数停药后消失④各种器质性心脏病⑥特发性的传导系统纤维化、退行性变等⑦外伤，手术时误伤或波及房室传导组织第50页/共67页临床表现一度房室传导阻滞患者常无症状二度Ⅰ型：心搏暂停感觉。听诊时有心搏脱漏二度Ⅱ型：常疲乏、头昏、昏厥、抽搐和心功能不全完全性：症状取决于是否建立了心室自主节律及心室率和心肌的基本情况第51页/共67页一度房室传导阻滞心电图①P－R间期＞0.20秒②每个P波后，均有QRS波群第52页/共67页二度房室传导阻滞心电图部分心房激动不能传至心室，一些P波后没有QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3……。第二度房室传导阻滞可分为两型。Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏（Mobitz）Ⅰ型，常见Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型第53页/共67页二度Ⅰ型传导阻滞－文氏现象①P-R间期逐渐延长，直至P波受阻与心室脱漏②R－R间期逐渐缩短，直至P波受阻③包含受阻P波的R－R间期比两个P－P间期之和为短第54页/共67页二度Ⅱ型房室传导阻滞莫氏Ⅱ型①P－R间期固定，可正常或延长②QRS波群有间期性脱漏，可为1:1；2:1；3:1；3:2；4:3等第55页/共67页完全性房室传导阻滞①P波与QRS波群相互无关②心房速率比心室速率快③心室心律由交界区或心室自主起搏点维持④QRS波群的形态主要取决于阻滞的部位：位于希氏束分支以上，QRS波群不增宽，室率每分钟40－60次；位于双束支，增宽或畸形第56页/共67页处理要点

首先针对病因一度与二度Ⅰ型房室传导阻滞预后好，无需特殊处理阿托品0.3mg异丙肾上腺素症状明显者，安装人工心脏起搏器第57页/共67页Ⅲ类抗心律失常药物Ⅰ类ⅠA奎尼丁、普卡、丙吡胺

ⅠB利多卡因、美心律、苯妥英等ⅠC氟卡尼、恩卡尼、普罗帕酮Ⅱ类普萘洛尔、美托洛尔胺碘酮、溴苄胺、索他洛尔Ⅳ类维拉帕米、地尔硫卓其他：洋地黄、阿托品、异丙基肾上腺素、ATP第58页/共67页

心律失常的护理诊断

1、活动无耐力

与心律失常导致心排血量减少有关2焦虑

与心律失常反复发作、疗效欠佳有关。3有意外受伤的危险

与心律失常引起晕厥有关4有猝死的危险第59页/共67页护理措施体位：常采取高枕或半卧位，或其他舒适体位休息与活动：保持情绪稳定，保证充分的休息与睡眠；根据心脏功能安排活动量。给氧：出现缺氧表现应给予氧气吸入。用药护理：严格按医嘱用药；静脉注射药物时速度要缓慢，必要时在新电监护下使用；注意药物的作用和副作用。第60页/共67页心电监护：发生严重心律失常要立即报告医生，发生猝死立即进行抢救。密切观察病情：如心率、呼吸、血压、意识、皮肤黏膜等，监测电解质。第61页/共67页病情观察

1．心律

当心电图或心电示波监护中发现以