免疫抑制肺炎概要

免疫抑制肺炎概要青霉素的发现是医学史上里程碑意义的事件Thewaragainstinfectiousdiseaseshasbeenwin

U.S.SurgeonGeneral1969

TODAY每年因感染性疾病死亡的人数超过2000万TB等一些已被控制的疾病“死灰复燃”免疫受损宿主

immunocompromisedhost．ICH肿瘤:发病率升高与治疗进步自身免疫性和其他免疫相关性疾病器官移植突破和发展HIV／AIDS流行——感染是影响ICH病程和预后的最重要因素，肺是感染的主要靶器官。

Definitionofimmunocompromise“Astateinwhichtheresponseofthehosttoaforeignantigenisnotnormal”ImmunocompromisecanbecongenitaloracquiredBasicimmunologyNonspecificAnatomicalbarriers:纤毛运动，酶，粘膜屏障等Immunologyresponses:抗原递呈作用，TLRs，j巨噬细胞和白细胞的吞噬作用，分泌性IgA等SpecificarealchallengeWidearrayofpathogensHighmortality不同类型ICH感染存在显著差异细胞免疫损害：细胞内病原体为主，奴卡菌、分支杆菌、军团菌，以及真菌、病毒体液免疫缺陷：Ig缺乏或低下、补体减少、脾切除术后其肺部感染病原体主要是肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。不同类型ICH感染存在显著差异WBC<500／mm3:绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷白杆菌等G-杆菌，真菌亦较常见。屏障破坏致防御机制损害：葡萄球菌、绿脓杆菌和毗邻部位的定殖菌。Solid-organtransplantationVentilator-associatedpneumoniaNeutropeniaOpportunisticcausesofpneumoniaMycobacteriaViruses(eg,CMV)FungiP.cariniiRisksfromtreatmentofhematologicmalignanciesNeutropeniafromchemotherapyBacterialinfections(especiallyPseudomonas)andAspergillusHodgkin’sdisease/splenectomyStreptococcuspneumoniae,H.influenzae,TreatmentofgraftversushostdiseaseFungal,mycobacterialandviral不同类型ICH感染存在显著差异—血液病骨随移植早期（＜1月）:主要为败血症，细菌，IFI中期（1～3月）:CMV肺炎最常见，其次PCP、细菌、其它真菌感染仍有发生后期（＞3月）delayedCMV,其它病毒，肺部感染仍以细菌性为主，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等，结核未经化疗：粒细胞白血病容易发生化脓菌感染，而淋巴瘤易罹患结核和真菌感染。接受化疗后相关性大多不复存在。HIVinfectionPneumococcalpneumoniaandtuberculosisatanyCD4countTheriskofopportunisticinfectionscausingpneumoniarisessubstantiallywhentheCD4lymphocytecountisbelow200EtiologyofpneumoniainHIVStratifiedbyCD4count>500 S.pneumoniae200-500 S.pneumoniae,TB50-200 P.carinii,TB<50 P.carinii,CMV,MACICH肺炎特点起病方式差别大，可隐匿，也有急骤起病，呈暴发性经过发热常为首发症状,高热常见；咳嗽发生率不高，干咳为主ICH肺炎特点激素/免疫抑制剂可干扰甚至掩盖临床表现肺部体征不明显X线表现与感染发展不同步病变以多叶为主,粒缺者X-ray肺部炎症可反应轻微，ICH肺炎特点病情进展多迅速：感染易播散，易引起重症感染，病死率高感染病原体种类多：几乎涵盖所有致病微生物，混合感染多见，病变组织炎症反应少，病原体数量多ThediagnosticapproachWhatisthetypeofimmunodeficiencyHowprofoundistheimmunosuppressionAthoroughphysicalexaminationNon-invasivetestsInvasivetests免疫机制受损的认定

原发性免疫防御机制缺损:儿童反复呼吸道感染常提示。青年期才出现症状容易漏诊，反复发作是其特点继发性免疫损害:多有明确基础疾病和（或）免疫抑制药物治疗史;AIDS:中青年患者的“非常"感染都应检测HIV。

Needtoconsider:BacteriaLegionellaNocardiaMycobacteriaVirusesFungiP.cariniiBUT,inICH“allbetsareoff”–multiplepathologiesdocoexistCase192/M，前列腺癌骨转移。去世前10天出现发热，体温37～38℃，伴咳嗽、咯痰和呼吸困难，双肺可闻及干湿性罗音。WBC0.72×109，N：91.4%，胸部X线提示双下肺斑片影，诊断为双下肺炎，给予抗菌药物治疗。

Case1尸检病理霉菌性化脓性肺炎（毛霉）伴血管侵犯血栓形成，肺梗死，真菌性肉芽肿性肺炎（隐球菌），吸入性肺炎（肺泡腔可见植物细胞和横纹肌细胞），播撒性结核病，霉菌性肾脓肿，前列腺癌并脊椎、肋骨、肝、肾上腺及淋巴结转移。

Case283/M，因类天疱疮长期应用强的松5mgd-1治疗，无其它基础疾病。因发热、腹痛、腹胀5天收入院，体温达40℃，临床考虑麻痹性肠梗阻，治疗10天后死亡。尸检病理：胃十二指肠溃疡伴霉菌感染，腐蚀小动脉引起消化道大出血，肝脏小灶性出血、坏死，边缘见霉菌；病毒性肺炎继发细菌感染，有包涵体并有透明膜形成

Bacterialinfection常见HAP细菌，耐药：绿脓、大肠、不动MRSA等肺炎链球菌：疫苗NoninvasiveventilationratherthantraditionalMV军团菌：更易形成空洞和胸腔积液奴卡氏菌：易发生于严重ICH中（肺、脑、皮肤或播散），肺部多形成空洞和/或脓胸，预后差。Tuberculosis粟粒性肺结核和播散性结核病多见MDRTBMAC-HIV/AIDS我国，任何原因的免疫抑制患者结核病均非常常见ICH与非ICH肺结核比较肺外结核播散性结核

PPD阳性率低治疗效果差

MDR

年发病率5.5~7.9%TheDeadlyPartnershipTBandHIVTodayViralinfectionCMV,VZV,RSV,parainfluenza,influenzaPneumoniaandDeathduringInfluenzaInfectionofAdultsandChildrenwithHematologicalMalignancyorOrganTX**Adaptedfrom“HumanInfluenza”,KGNicholson,TextbookofInfluenza,1998,reviewofliteraturethru1998PCP1981.6月美国CDC:洛杉矶和纽约男性同性恋中出现异常高发的PCP,共同特点是患者T淋巴细胞减少和功能低下。至1983年从患者中分离出HIV，从而确定PCP是HIV/AIDS的重要相关感染

PCP-PatientsatRiskAIDSatCD4<200.Congenitalandacquireddefectsincellularimmunity.Organtransplantationrecipients.Chemotherapy.Corticosteroids.Malnutrition.Prematurebirth.SymptomsofDisease--PCP‘Triadofsymptoms’Non-productive,drycoughBreathless-ness(dyspnea)FeverFujii,T.

etal.JournalofInfectionandChemotherapy.2007;13:1-7DiagnosisGiemsastainGomorimethenamineSilverstainAIDS和非AIDS的PCP比较EmpirictreatmentDifficultbecauseofthebroaddifferentialdiagnosisAggressiveearlydiagnosticproceduresshouldprecedeantimicrobialtherapy几个问题如何达到治疗效果又避免不必要和盲目的联合治疗ICH：发热+肺浸润：感染，非感染如何掌握ICH感染时的糖皮质激素和免疫抑制剂的使用：短暂停用或减量非感染因素引起多需加用或加大糖皮质激素用量，鉴别非常重要ImagingapproachThedegreeandtypeofimmunosuppressionmayhaveanimpactNormalchestexamandCXRispossible（10%）DiffuseperihilarinfiltratesPCP,CMV,LegionellaPulmonarynodulesFungi,Nocardia,mycobacteriaCavitarylesionsTB,invasivepulmonaryaspergillosisCT-pulmonaryinfiltratets

infectionandnoninfectious:hemorrhage,drug-inducedlungdisease,pulmonaryedema,pulmonaryembolismfebrilepneumonitis:drug-induced,acuteeosinophilicpneumonia,OP,pulmonaryvasculitisDifferentialdiagnosisofpulmonaryinfiltratesinICH感染因素Bacteria:绿脓，金葡Fungi:曲霉，毛霉，PCP，念珠菌属Viruse:CMV,VZV,RSVinfluenzaMycobacteria非感染因素PulmonaryedemaProgressionofunderlyingdiseaseRadiationtoxicityDrug-induceddiseaseDAHBOOPSecondaryalveolarproteinosisTRALI(Transfusion-relatedacutelunginjury)34/M,AML,结节，实变，磨玻璃，胸水，RSV36/F,allogeneicbonemarrowtransplantation

磨玻璃和磨玻璃样结节

CMV

23/M,neutropeniafollowingbonemarrowtransplantation

磨玻璃和实变Candidaalbicans47/F,allogeneicbonemarrowtransplantationHalosi