呼吸病学习浅谈郭

呼吸病学习浅谈郭内容提要呼吸系统疾病的学习方法呼吸系统疾病的诊断方法呼吸系统常见的疾病谱及概要病例分析病例讨论(1)50岁,女性患者。因“反复咳嗽、咳痰间伴咯血30年，加重伴发热3天入院〞。量40~50ml/天，痰黄伴血丝。伴既往儿时有麻疹史。体检：体质消瘦。右下肺可闻固定·湿罗音。余无特殊。胸片及CT 如下本病例的诊断和鉴别诊断？

如何学好呼吸内科学

实践认识再认识掌握扎实的理论知识和根本功准确详细地掌握病情〔详细询问病史、系统地体检、必要地实验室检查〕作出正确地诊断正确地治疗呼吸系统疾病的诊断病史病症体征实验室检查呼吸系统疾病的诊断和鉴别诊断

病史采集职业史吸烟史个人生活史用药史家族史咳嗽内容咳嗽病程轻重程度发作时间有何特点特点上呼吸道炎：刺激性干咳慢性支气管炎：冷天发作，粘液泡沫痰肺脓肿、支扩：体位，大量脓痰肺癌：干咳、高音调支气管哮喘：阵发性心源性哮喘：阵发性咳痰机制气管、支气管产生过多的粘液则成为痰内容性质：浆液、粘液、粘液脓性、脓性数量形状：泡沫、丝状、支气管树样颜色：白、黄、血痰稀稠度气味：恶臭

咳痰〔特点〕慢支：白色泡沫或粘液痰，合并感染脓痰肺炎球菌性肺炎：铁锈色克雷白杆菌性肺炎：红棕色胶冻样支扩、肺脓肿：黄色脓性、量多厌氧菌感染：恶臭肺阿米巴病：咖啡色肺吸虫病：烂桃样或果浆色肺水肿：粉红色泡沫咯血机制毛细血管，小动、静脉，动脉瘤应与口、鼻、喉和上消化道出血相鉴别出血程度微量：血丝痰小量：<100ml中量：<200ml大量：>300ml特点肺结核、肺癌：微量和小量支扩：中-大量呼吸困难机制心、肺，中枢，代谢增加人体所需要的通气量超过呼吸功能所提供的通气量使呼吸费力或困难时便会产生呼吸困难特点急性伴胸痛：肺炎、气胸、胸腔积液、肺栓塞夜间端坐呼吸：左心衰竭慢性：COPD、间质纤维化吸气性：喉头水肿、喉气管炎症、肿物或异物呼气性：哮喘心因性：与场所有关胸痛机制累及壁层胸膜内容性质：刺痛、钝痛程度：隐痛、剧痛与咳嗽和呼吸的关系与体位的关系伴随其它病症特点肺炎-胸痛伴高热肺癌-隐痛、持续胸膜炎-咳嗽深吸

气有关气胸-剧痛体征〔视、触、叩、听〕局部体征完全正常支气管病变：干湿性罗音肺实质病变：呼吸音的改变胸膜腔病变：实变、过清音、摩擦音肺外表现杵状指〔趾〕骨关节病副癌综合征实验室和其他检查血液检查白细胞和中性粒细胞增加：呼吸系统感染嗜酸性粒细胞增加：过敏、寄生虫感染IgE升高：外源性哮喘血清学抗体病毒支原体细菌结核实验室和其他检查抗原皮肤实验哮喘过敏原皮肤试验结核PPD皮肤试验痰液检查脱落细胞-肺癌痰涂片-上皮细胞<10/LP，白细胞>25/LP相对污染少培养>107/ml为致病菌环甲膜穿刺双套管保护取痰实验室和其他检查胸液检查明确渗出还是漏出积液外观判断病因积液分析可以确诊75%病因胸膜活检确定渗出性胸积液的病因适应症不能确定原因的渗出液无胸积液的胸膜肥厚者肺活检经纤支镜肺活检经皮针刺肺活检剖胸肺活检实验室和其他检查纤维支气管镜诊断四级支气管内观察、活检、涂片支气管肺泡灌洗取痰液培养治疗异物钳取止血肿物切除吸痰引导行鼻气管插管实验室和其他检查影像学检查胸透、胸片

肺、胸、心、纵隔、膈肌高电压、体层、CT

部位、性质、支气管通畅程度磁共振影像

纵隔疾病、肺动脉栓塞支气管造影

支气管扩张、狭窄、阻塞肺血管造影术

肺栓塞、血管先或后天异常支气管动脉造影

咯血部位介入

栓塞术治疗咯血实验室和其他检查放射性核素扫描133氙雾化吸入，99m锝静注

V/Q，肺血栓栓塞和血流缺损，占位性病变67镓

间质性肺纤维肺泡炎，结节病，肺癌人工气胸或气腹诊断：

肿块在肺或胸膜，膈上、膈或膈下治疗：

肺结核空洞、咯血实验室和其他检查超声检查胸腔积液定位和容量肺部肿块的性质心脏构造的改变呼吸系统常见的疾病谱气流阻塞性疾病－肺气肿、COPD、哮喘感染性疾病－急性上呼吸道感染、急性支气管炎、慢支急发、肺炎、肺脓肿、肺结核肺血管性疾病－肺动脉栓塞、肺动脉高压、急/慢性肺源性心脏病间质性肺疾病支气管肺癌胸膜疾病－胸积液、气胸支气管扩张症慢性咳嗽、大量脓痰、连续咯血和反复肺部感染肺部局限性湿罗音，常持续存在，多见于下胸背部胸部X-ray可见纹理增多、絮乱，“卷发状〞阴影薄层CT见“双轨征〞或“宝石戒指征〞，有确诊意义支气管碘油造影可确诊慢性阻塞性肺疾病〔COPD〕定义－COPD是一种气流受限而又不完全可逆为特征的疾病。这种气流受限常呈进展性并伴有肺部对有害尘粒或气体呈非正常的炎症反响〔WHO,2000〕COPD每一阶段的推荐治疗摘要

(2003GOLD指南) * 防止危险因素〔包括戒烟〕以及对所有阶段都推荐注射流感疫苗

Addinasseverityincreases阶段II:中度III:重度

Ⅳ：极重度

FEV1预计值和可能的病症/特征FEV1/FVC<70%但≥80%FEV1预计值

咳嗽，多痰按需使用短效支气管扩张剂推荐治疗*FEV1预计值在50-79%间咳嗽，多痰呼吸急促,病症发作常规使用一种或多种长效支气管扩张剂(如：LABAs,抗胆碱剂〕肺功能修复术FEV1预计值在30-49%间咳嗽，多痰,呼吸急促，频繁发作影响生活质量假设反复发作(如，在过去的3年里发作3次〕，参加吸入激素治疗FEV1预计值<30%，或有呼吸衰竭或有右心衰竭的临床病症I:轻度假设呼吸衰竭，进展长期氧疗

可考虑手术肺结核多有结核中毒病症或局部病症，如午后潮热、盗汗、乏力、消瘦、咯血等胸片显示渗出性纤、维增殖性或钙化病灶或纤维空洞或胸积液痰找抗酸杆菌〔＋〕、PPD皮试〔＋＋＋〕抗痨治疗有效肺炎新近出现的咳嗽、咳痰、胸痛，或原有呼吸道病症加重，并出现脓性痰。发热、寒战等全身中毒病症。肺实变体征和/或湿性罗音。WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移胸部X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变。〔1－4项中任何一项加第5项，并排除其他引起肺部阴影的疾病〕胸积液的诊断步骤是否胸积液？胸积液的性质〔漏出液或渗出液〕胸积液的病因内容哮喘的诊断与鉴别诊断哮喘严重度分级哮喘的治疗病例讨论支气管哮喘定义－哮喘是一种气道慢性炎症疾患，此中许多细胞组分起到重要作用，并伴有气道反响性的增加，由此而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽，这些病症常伴有广泛但可变的气道阻塞，从种阻塞可以自行或经治疗后缓解。诊断标准1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者〔如无明显喘息或体征〕应至少具备以下一项试验阳性：〔1〕支气管激发试验或运动试验阳性；〔2〕支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积〔FEV1〕增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML〔3〕最大呼气流速〔PEF〕日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。诊断依据(一)一、典型的临床表现喘鸣－－呼气相出现高调HI--HI声有以下病史夜间咳嗽反复喘鸣反复呼吸困难〔过敏性鼻炎，荨麻疹常伴随哮喘〕病症常在夜间出现，病人被憋醒二、平喘药物治疗有效三、除外其它疾病引起的喘息诊断依据(二)病症常因以下情况加剧上呼吸道病毒感染屋尘螨动物毛【包括羽毛】运动花粉气候变化情绪变化【大笑，大哭】化学气体诊断依据(三)呼吸生理性改变有呼气流速受限的肺功能表现〔发作时〕气道功能可逆性改变〔支气管扩张试验阳性或峰流速变异〕气道高反响性：对外界刺激敏感〔支气管激发试验阳性〕支气管哮喘诊断流程图病史典型反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触刺激性因素有关。病症可缓解有节律性波动规律不典型体检异常哮鸣音呼气相延长无异常发现肺功能通气功能PEF监测阻塞性障碍正常舒张试验激发试验排除其他肺部疾病支气管哮喘阳性变异率

正常阴性阳性阴性COPD？哮喘的鉴别诊断鉴别诊断哮喘的重要性鉴别诊断治疗选择支气管扩张COPD哮喘支气管炎囊肿纤维化支气管扩张剂抗炎药物抗菌素物理治疗溶解剂防止诱因RespiratoryTraining病症吸烟史肺功能支气管激发试验运动后喘息呼吸困难(休息或运动后)胸闷咳嗽经常出现夜间病症局部病人吸入2-冲动剂或服用激素后可逆好可逆性好阳性支气管收缩咳嗽+痰呼吸困难(伴随运动)喘息胸闷很少夜间病症大多数病人吸入2-冲动剂或服用激素后可逆性差经常阴性无支气管收缩哮喘与COPD的鉴别诊断AsthmaCOPD哮喘严重度分级治疗防止或控制激发因素STEP1:间歇性发作防止或控制激发因素STEP2:轻度持续防止或控制激发因素STEP3:中度持续防止或控制激发因素STEP4:严重而持续控制药：每天用药吸入激素如果需要，增加皮质激素的剂量或加用长效支气管扩张剂缓解药按需吸入ß2冲动剂控制药：每天用药吸入激素和长效支气管扩张剂考虑使用抗白三烯制剂缓解药按需吸入ß2冲动剂缓解药按需吸入ß2冲动剂缓解药按需吸入ß2冲动剂控制药：每天屡次用药吸入激素长效支气管扩张剂口服激素不需用控制药在核实吸入技术的正确性和依从性后仍未控制者治疗方案向上调整控制后治疗下调每一阶段教育是根本的病症控制至少三个月后减少治疗药物持续监护哮喘严重度分级目的：分级诊断，标准治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：病症，肺功能，目前用药情况分级指南：GINA，BTS，China未用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)已用药哮喘病人严重度分级诊断标准(GINA2002)目前治疗用药级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续重度持续严重程度分级间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续病人病症及目前治疗的肺功能 哮喘的治疗哮喘的治疗治疗原则；长期、标准、持续、个体化发作期：快速缓解病症；解痉+抗炎

缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、

降低AHR，防止触发因素平滑肌功能障碍气道炎症炎症细胞的渗出/活化粘膜水肿细胞的增殖上皮损伤基底膜增厚支气管狭窄气道高反响性过度增生炎症介质释放病症/哮喘恶化长效2受体冲动剂激素长效2受体冲动剂与激素的互补作用模式全球哮喘防治创议(GINA2002年)速效吸入型2受体冲动剂短效口服2受体冲动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2冲动剂口服长效2冲动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药哮喘病人的治疗方案加倍剂量吸入激素加吸入长效ß2激动剂加缓释茶碱加抗白三烯药物

如控制不好:低剂量吸入激素GINA方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABA重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用速效2受体冲动剂〔<3~4次/天〕吸入激素(GINA2002)张XX，女性，34岁，反复咳嗽，气喘16年，经规律吸入激素治疗后病症完全消失两年，停用ICS1年，8天前因家庭装修，劳累及吸入油漆等刺激性气体，诱发咳嗽，胸闷，痰少色白，初未引起重视，近二天夜间常有喘息，吸入Ventolin后可缓解。体查：双肺未闻干湿罗音肺功能检查：PEF300L/min，占预计值73%病例(2)该病人如何诊断？女，46岁，反复咳嗽，喘息近40年，近半年规律使用BDP1000ug/天，缓释茶碱0.4gid，Ventlinprn，仍间有咳嗽，气促，夜间有轻度喘息，可耐受。近一个月因感冒病症加重，日夜均有喘急发作以活动后明显，尚可平卧吸入Ventolin可缓解。体查：呼吸音弱，闻干湿罗音，颈部因为呼气少许高调干罗。肺功能检查：FEV1/FVC＝62%，FEV1=1.81l，占预计值66%。

病例(3)中度持续的治疗方案中度持续中度持续病例(4)XX，男，咳嗽，气喘5月，予每天400微克BDP等治疗，目前病症如下：白天病症每周2-3次，急性发作时影响活动，每月1次夜间发作。PEF85%Pre,PEFR25%。该患者哮喘的分级？轻度持续的治疗方案轻度持续间歇发作中度持续的病人，应予中度持续的治疗方案。(LABA+ICS)轻度持续慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病是由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织构造和功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。临床表现一、肺、心功能代偿期病症：慢性咳嗽、咳痰、气促，活动后心悸、呼吸困难、乏力体征：明显肺气肿征，肺部听诊呼吸音减弱，偶有干、湿性啰音心浊音界缩小/不易叩出，心音遥远，P2↑，三尖瓣区出现收缩期杂音或剑突下心脏搏动〔右室肥大〕颈静脉充盈下肢轻微凹陷性浮肿二、肺、心功能失代偿期〔包括急性加重期〕主要表现为呼吸衰竭伴不或伴心力衰竭[实验室检查]

一、X线检查肺动脉高压征：右下肺动脉干扩张，横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm；右心室肥大征慢性肺心病ⅹ线胸片二、心电图检查

主要标准：电轴右偏，额面平均电轴≥+90°重度顺钟向转位肺性P波次要参考条件：右束支传导阻滞肢导联低电压慢性肺心病的心电图改变三、超声心动图右心室流出道内径≥30mm右心室内径≥20mm左、右心室内径比值<2肺动脉干增宽右心房增大四、动脉血气分析〔ABG〕肺心病失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。*PaO2<60mmHg，PaCO2>50mmHg——呼吸衰竭诊断根据1977年我国修订的“慢性肺心病诊断标准〞，患者有“慢支、肺气肿、其他肺胸或肺血管病史，因而引起肺动脉高压、右心室