人工气道管理的临床进展

人工气道管理的临床进展概述人工气道是指将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道。人工气道的建立分为喉上途径和喉下途径。喉上途径包括经口、经鼻两种;喉下途径包括经环甲膜和气管两种。目前常用的人工气道包括气管内插管和气管切开。临床上首选经口明视插管术。气管内插管和气管切开均能有效地保持呼吸道通畅,便于清除气道内分泌物及异物,增加肺泡内有效通气量,减少气道阻力及死腔,提高呼吸道气体交换率,有利于机械通气或加压给氧,利于气道雾化及气道内给药等。近年来,人们越来越多地认识到正确建立人工气道并科学管理是重要脏器的功能保障和救治能否取得成功的重要环节。2020/11/42人工气道的不良影响人工气道是重要的抢救治疗措施,但对患者也有不良影响:(1)呼吸道的正常防御机制被破坏;(2)抑制正常的咳嗽反射;(3)影响患者的语言交流;(4)患者的自尊受到影响。影响的程度与人工气道的类型、使用时间、护理质量有关。2020/11/43人工气道管理的临床进展环境要求室温22℃左右,相对湿度50%～70%,紫外线空气消毒2次/d,用含氯的消毒液擦拭桌面、地面3次/d,定时通风换气,保持室内空气清新湿润。

2020/11/44呼吸机管路系统的管理在连续使用呼吸机的过程中,呼吸机的管路系统(螺旋管、附件)消毒不彻底易引起外源性感染,每日应更换1次。而频繁更换呼吸机管道并不能减少污染,应以7d更换1次为宜。管路中的冷凝水易引起细菌的寄植,是一重要污染源,平均细菌浓度为2×105cfu/ml,应定时清除呼吸机管道内积水,勿倒流回湿化器中,也不能灌入患者气道,否则,将导致大量细菌误吸。因此,应将收集瓶置于管路的最低位置,并定时清除收集瓶中的冷凝水。

2020/11/45呼吸道管理卧位研究分析,仰卧位增加了细菌吸入到下呼吸道和寄植的危险,应抬高床头15°～30°,定时给予翻身叩背,使黏附在气管支气管上的黏液堵塞物松弛脱落,便于吸出或咳出。

2020/11/46气道湿化生理条件下,在吸气过程中,通过上呼吸道加温加湿功能,使干燥、温度较低的空气逐步转化为湿润温暖的气体,最终到达肺泡,参与气体交换,肺泡内的气体温度为37℃,湿度为100%。人工气道建立后,患者在吸气过程中丧失了上呼吸道对吸入气的加温加湿功能,造成下呼吸道失水,黏膜干燥,分泌物干结,排痰不畅,加重气道阻塞,而湿化可以使其管壁纤毛运动活跃,将附着于纤毛的黏液不断向上推,到达喉部,有利于吸出。因此,气道的充分湿化十分必要。2020/11/47

由于呼吸道的不显性失水约为250ml/d,每日湿化液则不应少于250ml。其所需的量根据痰液黏稠度来调整,将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准。痰液的黏稠度分为3度:Ⅰ度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留。如量过多,提示要适当减小气道湿化。Ⅱ度(中度黏痰),痰液外观较Ⅰ度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。Ⅲ度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道,肺部感染也随气道湿化的降低而增高。湿化过度易造成黏膜水肿,气道狭窄,气道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。气道湿化方法的改进和研究已有较多的报道,临床上常用的方法有温湿交换过滤器(人工鼻)、蒸汽加温加湿、雾化加湿、气管中直接滴注等。2020/11/48湿化液的选择蒸汽加温加湿将无菌蒸馏水倒入湿化器内,使水加热后产生蒸汽混入吸入气中,达到加温加湿的作用。湿化器中禁用09%氯化钠溶液或加入药物,因为溶质不蒸发,将在灌内形成沉淀。美国急救治疗研究所推荐的湿度要求是37mg/L(相当于325℃时的85%相对湿度),而国内文献报道多为32～35℃或35～37℃。温度超过40℃易引起呼吸道灼伤,温度过低易引起哮喘、寒战反应。2020/11/49雾化加湿通过超声雾化器或在呼吸机吸气管道中安置雾化器定期进行雾化吸入。持续雾化吸入湿化气道可预防和消除痰液附着管壁形成痰痂,保持患者的呼吸道通畅。2020/11/410气管插管或套管中直接滴注间断将湿化液0.5～2.0ml在吸气时注入气道内。而微量泵控制持续气道湿化方法与间断定时湿化法比较,在减少气道湿化不良导致的人工气道的并发症方面有明显差异,认为由微量泵控制持续气道湿化符合人体持续湿化的要求。速度为15～25ml/h。对湿化液的选择,要求湿化液渗透压必须适当,刺激性小,因为渗透压高的湿化液具有刺激作用,可引起黏膜的炎症反应。国外已有许多研究证明,用0.9%氯化钠溶液稀释和溶解痰液无效。它进入呼吸道后水分蒸发,形成高渗溶液,氯化钠沉积在气管壁上影响纤毛运动,痰液变稠不易咳出。45%的氯化钠注射液因其吸收后在气道内浓缩接近0.9%氯化钠溶液,对气道无刺激。另外25%NaHCO3溶液或2%NaHCO3溶液具有皂化功能,可使痰痂软化,痰液稀薄,其湿化效果也优于0.9%氯化钠溶液,而无菌蒸馏水湿化作用较强但刺激性较0.9%氯化钠溶液大。

2020/11/411吸痰吸痰的时机大量的临床资料证明,肺部感染的危险性随吸痰次数的增加而增加,因此不必频繁吸痰,只有当呼吸道分泌物增多确需吸痰时才吸。即必要时吸痰,首先进行评估,肺部听诊有痰鸣音;呼吸机容量控制通气时,排除呼吸机相关因素,气管插管或气管切开等相关因素引起的气道阻力增高;在压力控制通气时,排除因肺的顺应性降低而引起的潮气量下降;SPO2及血气分析的异常;排除临床上常见的气胸、急性胸腔积液、腹胀等引起的气道阻力增高。吸痰时机吸痰负压注意事项选择吸痰管吸痰2020/11/412吸痰管的选择吸痰管应选择对黏膜损伤小,远端光滑有侧孔,长度足够到达人工气道的远端或隆突,并且直径不应超过人工气道的一半。吸痰时机吸痰负压注意事项选择吸痰管吸痰2020/11/413吸痰负压成人100～120mmHg(1mmHg=0.133kPa),儿童80～100mmHg,幼儿60～80mmHg,勿超过200mmHg。过大可造成远端肺泡闭合,人为造成肺萎陷或肺不张。吸痰时机吸痰负压注意事项选择吸痰管吸痰2020/11/414吸痰注意事项:(1)吸痰前要向患者充分解释,以取得配合。加强湿化、膨肺,使药液尽可能地分散到终末细支气管,给予翻身叩背,使痰栓松动。并给予纯氧1～2min,以达到预充氧的目的,提高机体的氧储备,避免发生低氧血症。(2)吸痰时应先阻断吸痰管前的负压,把吸痰管插入超过气管插管或套管外1～2cm,然后在旋转上提时再与负压相通,可防止气道黏膜损伤或低氧血症。每次吸痰时间不超过15s,以免引起气管痉挛,加重缺氧[1～3,9,24,25]。(3)吸痰过程是引起呼吸道感染的重要环节。医务人员的双手是致病菌传播的主要媒介。因此,医护人员在接触患者和操作前后要严格洗手,执行无菌操作。(4)吸痰期间应密切观察心电监测,吸痰后并给予纯氧吸入,以减少因吸痰引起的缺氧、心律失常等。(5)对危重和分泌物较多的患者,吸痰时不宜一次吸净,应将吸痰与吸氧交替进行。吸痰时机吸痰负压注意事项选择吸痰管吸痰2020/11/415气囊的管理建立人工气道的患者在机械通气时,应将气囊充气,气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素,气道黏膜动脉血流灌注压力为30mmHg,当气囊压力高于30mmHg时,气道黏膜动脉血流完全阻断,引起黏膜缺血,过低时,又不能有效封闭气囊与气管间的间隙,造成漏气或误吸。临床实验证明,气囊内压应<25mmHg,理想的气囊压力为有效的“最小封闭压力”,既不让导管四周漏气,又使气道黏膜表面所承受的压力最小。一般维持在14～20mmHg,每4～6h放气1次,15～30min/次。可避免气囊长时间压迫气管黏膜,造成黏膜损伤糜烂。2020/11/416人工气道的建立破坏了呼吸道的正常解剖功能,声门与气囊之间的间隙成为死腔,常有大量分泌物在此滞留,因此,应及时清除气囊上的分泌物防止气囊放气后分泌物流入气道导致误吸。2020/11/417方法:需2人配合:(1)使患者头低脚高位或平卧位。(2)充分吸引气管内、口、鼻腔内的分泌物。(3)将简易呼吸器与气管导管连接,轻轻挤压简易呼吸器,以充分换气。在患者开始吸气时,用力挤压简易呼吸器,使肺充分膨胀,同时助手放气囊。(4)再一次吸引口、鼻腔内的分泌物。如此反复2～3次,直到完全清除气囊上滞留物为止。最新文献报道,保持气管导管气囊以适当压力(<25mmHg)持续充盈能防止误吸的发生。2020/11/418口腔护理口腔内湿度、温度为微生物的生长繁殖提供了良好的场所,因此,口腔护理对人工气道者非常重要,2次/d,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。

2020/11/419气管导管位置的管理注意评估建立人工气道患者的神志及体位的变化,头部、四肢的活动度。对神志清楚者讲明导管的意义及注意事项,防止患者自行拔除;对神志不清、躁动的患者应给予适当的肢体约束或镇静。患者变换体位时,应注意调节好导管的位置和呼吸机管路,以防气管导管脱出。气管插管后应拍胸片,插管的远端距隆突的距离为2～3cm