宜中医禽流感救治

宜中医禽流感救治第1页，共36页，2023年，2月20日，星期四湖北省疫情2017年1月1日至2月9日，湖北省累计报告人感染H7N9禽流感病例19例，治愈出院2例。病例属高度散发。我院收治17例，均为危重症病例。男13例，女4例。年龄最小25岁，最大78岁。第2页，共36页，2023年，2月20日，星期四人感染H7N9禽流感是由甲型H7N9禽流感病毒感染引起的急性呼吸道传染病，其中重症肺炎病例常并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、脓毒性休克、多器官功能障碍综合征（MODS），甚至导致死亡。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。第3页，共36页，2023年，2月20日，星期四H7N9禽流感病毒为新型重配病毒，编码HA的基因来源于H7N3，编码NA的基因来源于H7N9，其6个内部基因来自于两个不同源的H9N2禽流感病毒。与H5N1禽流感病毒不同，H7N9禽流感病毒对禽类的致病力很弱，在禽类间易于传播且难以发现，增加了人感染的机会。第4页，共36页，2023年，2月20日，星期四人类上呼吸道组织和气管主要分布有唾液酸α-2,6型受体（人流感病毒受体）；人类肺组织分布有唾液酸α-2,3型受体（禽流感病毒受体）和唾液酸α-2,6型受体；H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸α-2,3型受体和唾液酸α-2,6型受体，但H7血凝素与唾液酸α-2,3型受体亲合力更高，较季节性流感病毒更容易感染人的下呼吸道上皮细胞；病毒可持续复制，重症病例病毒核酸阳性可持续3周以上。第5页，共36页，2023年，2月20日，星期四H7N9禽流感病毒感染人体后，可以诱发细胞因子风暴，如干扰素诱导蛋白10（IP-10）、单核细胞趋化蛋白-1、白细胞介素6和8（IL-6,IL-8）等，导致全身炎症反应，可出现ARDS、休克及MODS。重症H7N9禽流感患者病情以病毒感染—进行性呼吸困难—呼吸衰竭—急性呼吸窘迫（ARDS）—多器官功能衰竭为发展方向；病理检查显示肺急性渗出性炎症改变，肺出血、弥漫性肺泡损伤和透明膜形成等。第6页，共36页，2023年，2月20日，星期四肺炎为主要临床表现，患者常出现发热、咳嗽、咳痰，可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻或呕吐等症状。重症患者病情发展迅速，多在发病3～7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰。常快速进展为ARDS、脓毒性休克和MODS。第7页，共36页，2023年，2月20日，星期四重症病例：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症病例。

主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒性休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。

次要标准：①呼吸频率≥30次／分；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需要积极的液体复苏。第8页，共36页，2023年，2月20日，星期四第9页，共36页，2023年，2月20日，星期四治疗（一）隔离治疗。对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗。

（二）对症治疗。根据患者缺氧程度可采用鼻导管、经鼻高流量氧疗、开放面罩及储氧面罩进行氧疗。高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者可给予止咳祛痰药物。

（三）抗病毒治疗。对怀疑人感染H7N9禽流感的患者应尽早应用抗流感病毒药物。发病超过48小时也要用，疗程5-7天，重症双倍剂量

延长疗程。

第10页，共36页，2023年，2月20日，星期四治疗（四）中医药辨证论治。（五）加强支持治疗（六）重症病例的治疗（七）不宜使用大剂量激素治疗第11页，共36页，2023年，2月20日，星期四第12页，共36页，2023年，2月20日，星期四重症病例的治疗（综合治疗）抗病毒；抗休克；纠正低氧血症，予吸氧及其他呼吸支持；防治MODS和继发感染；维持水电解质平衡；对出现呼吸功能障碍者发生其他并发症的患者应积极采取相应治疗。第13页，共36页，2023年，2月20日，星期四重症病例的呼吸支持1.氧疗。患者病情出现下列情况之一,应进行氧疗:

①吸空气时SpO2<92%。

②呼吸频率增快(>24bpm),呼吸困难或窘迫

推荐：经湿化高流量鼻导管通气第14页，共36页，2023年，2月20日，星期四经湿化高流量鼻导管通气提供的气体流速超过患者吸气时的峰值流速，提供的气体量是患者通气量的4倍以上；冲洗鼻咽部无效解剖死腔；降低上呼吸道阻力以及呼吸功；加温湿化的气体可以增强肺顺应性；产生气道正压，防止肺不张，促进肺复张；第15页，共36页，2023年，2月20日，星期四重症病例的呼吸支持机械通气:患者经氧疗2小时,SpO2仍<92%,或呼吸困难、呼吸窘迫改善不明显时,宜进行机械通气治疗。可参照ARDS机械通气的原则进行治疗。ARDS治疗中可发生纵隔气肿、呼吸机相关肺炎等并发症,应当引起注意。第16页，共36页，2023年，2月20日，星期四2.机械通气无创正压通气:出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩。无创通气治疗1～2小时无改善,需及早考虑实施有创通气。

有创正压通气：运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气。第17页，共36页，2023年，2月20日，星期四重症病例的呼吸支持出现呼吸窘迫和(或)低氧血症、氧疗效果不佳的患者,可早期尝试使用无创通气,推荐使用口鼻面罩机械通气运用ARDS保护性通气策略,采用小潮气量，合适的PEEP，积极的肺复张，严重时采取俯卧位通气无创机械通气有创机械通气2小时无改善第18页，共36页，2023年，2月20日，星期四重度ARDS患者存在极强的自主呼吸驱动，即使没有机械通气，也会导致严重肺损伤，早期需要大剂量镇静甚至肌松药来减轻过强的自主呼吸导致的过高跨肺压；重度ARDS，肺保护性通气原则多不能满足机体氧合，高条件的机械通气是肺损伤的重要原因；第19页，共36页，2023年，2月20日，星期四体外膜氧合(ECMO)有条件的可根据病情选择体外膜氧合(ECMO)。VV-ECMO部分代替肺脏通气和氧合功能，迅速改善全身器官的氧供，避免了多器官功能衰竭的发生；降低呼吸机支持条件，减少了呼吸机相关性肺损伤，让肺脏得到充分休息，为治疗原发病赢得了时间。第20页，共36页，2023年，2月20日，星期四典型病例1王某,男,38岁；2017-1-2出现发热38.5℃，并咳嗽、咳白粘痰；1-8症状明显加重，去某院就诊；1-10-22:00出现气促、呼吸困难，反应迟钝；1月12日0:20经口气管插管接呼吸机辅助通气；1月12日15:30行持续性体外膜肺氧合（ECMO）治疗；1月13日15:30ECMO并联CRRT治疗第21页，共36页，2023年，2月20日，星期四1月9日1月11日第22页，共36页，2023年，2月20日，星期四诊断：

人感染H7N9禽流感（危重型）；

重症肺炎；急性呼吸窘迫综合征；

脓毒血症，感染性休克，

多脏器功能损害；肥胖第23页，共36页，2023年，2月20日，星期四患者治疗：1、告病危；2、持续经体外循环膜氧合治疗；3、持续机械通气；4、奥司他韦片：150毫克，1次/12小时；5、舒普深注射液：3.0，1次/8小时；6、抗炎症反应综合症：甲泼尼龙注射液：80毫克，1次/12小时；第24页，共36页，2023年，2月20日，星期四7、必要时血液净化治疗；8、营养心肌(果糖二磷酸钠)、护肝治疗；9、超声评估容量状态，优化液体复苏。10、白蛋白、球蛋白、血浆、浓红、维生素等支持治疗；11、控制血压、血糖，维持内环境稳定（PH、电解质）；第25页，共36页，2023年，2月20日，星期四12、鼻饲调节肠道菌群药物，鼻饲肠内营养；持续扩肛；13、动态评估器官功能（心、肺、肝、肾、脑、凝血、微循环等），动态评估感染指标（WBC、PCT、痰培养、血培养等）14、监测MAP、血气，必要时调整呼吸机、ECMO运行参数等，维持循环、呼吸稳定。15、评估患者胃肠功能，营养状态，制定每日营养目标。第26页，共36页，2023年，2月20日，星期四高侧位俯卧位第27页，共36页，2023年，2月20日，星期四精准医疗-数据化第28页，共36页，2023年，2月20日，星期四精准医疗-动态化第29页，共36页，2023年，2月20日，星期四第30页，共36页，2023年，2月20日，星期四典型病例21月24日出现乏力、纳差等不适，伴咳嗽，痰少；1月31日在当地医院就诊，诊断为重症肺炎；2月4日呼吸困难明显转同济医院，予无创机械通气；2月5日无创机械通气不能耐受，经湿化高流量鼻导管通气第31页，共36页，2023年，2月20日，星期四2月1日2月