中心静脉导管相关性血行感染

概况预防措施管理方法目录123第一页，共27页。01Part

概况第二页，共27页。定义：中心静脉导管相关性血行感染（CLABSI）:感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养或导管定量培养阳性，外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。第三页，共27页。流行病学：国外研究：CLABSI已成为院内感染的主要原因之一，占所有导管相关血行感染（CRBSI）的90%。美国每年发生CLABSI的人数大约有20万,而每年因此死亡500-4000人,发生血行感染的治疗费用每人每次高达3700-29000美元。英国每年有6000例CLABSI病患,治疗费用高达6000英镑每人每次。第四页，共27页。国内研究：周晴等人调查2009-2010年上海市65所医院的重症监护室CLABSI的发病率为2.3‰，综合ICU是3.1‰。（千日导管感染率＝中心静脉插管患者中血流感染人数/同期患者中心静脉插管日数×1000‰）黄瑞娟等人调查2009-2012年某三甲医院ICU的CLABSI的发病率分别由8.79‰(2009)7.42‰(2010)6.31‰(2011)2.56‰(2012)。第五页，共27页。我科：2013全年CLABSI平均感染率为2.762014全年CLABSI平均感染率为2.77第六页，共27页。CLABSI常见的医院感染增加医疗费用严重危害患者安全完全可以预防第七页，共27页。02Part

预防措施第八页，共27页。2011年美国CDC指南CRBSI预防中，加入维护的Bundle

集束化管理：手卫生最大无菌屏障洗必泰消毒皮肤尽量选择锁骨下静脉每日评估留置导管的必要性

日常维护(Bundle)：擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，>15秒）使用抗菌导管含洗必泰的贴膜抗菌剂封管洗必泰洗澡等第九页，共27页。在接触插管部位前后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前后时（可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液)。(ⅠB)在进行插管和维护操作时须无菌操作。(ⅠB)更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。(Ⅱ)更换敷料时，佩戴清洁或无菌手套。(ⅠC)一、手卫生和无菌操作第十页，共27页。二、穿刺操作时采用最大无菌屏障无菌操作前准备：手卫生、无菌手套、口罩、帽子、无菌手术衣(ⅠB)患者全身覆盖的无菌布(ⅠB)第十一页，共27页。三、插管部位皮肤准备用2%洗必泰局部消毒，消毒范围尽可能大，至少离穿刺点15cm，并且术野范围不应有其他物体。等待消毒液干燥及起效后再操作。更改穿刺部位应重新消毒铺巾并更换无菌手套。

第十二页，共27页。在进行中心静脉置管和更换敷料前，应用含洗必泰浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒。（ⅠA）若患者禁忌使用洗必泰，则可选用碘酊、聚维酮碘或70%酒精。（ⅠA）尚无研究比较酒精+洗必泰和酒精+聚维酮碘皮肤消毒作用差异。（未明确）三、插管部位皮肤准备第十三页，共27页。在选择置管部位前，须权衡降低感染和增加机械损伤并发症的风险。（ⅠA）对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。（ⅠA）当对成人进行非隧道式中心静脉置管操作时，应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉，以减少感染风险。（ⅠB）对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。（ⅠA）四、导管及插管部位选择第十四页，共27页。ICU患者PICC置管出现感染的风险等同于锁骨下静脉或颈内静脉。（Ⅰ）使用超声引导进行中心静脉置管。（ⅠB）使用能满足病人处理的最少数量端口或腔道的CVC。（ⅠB）关于胃肠外营养置管，尚无推荐意见。（未明确）当遵守无菌技术不能得到保证情况下（如急诊放置导管），应尽快更换导管，即48小时内。（ⅠB）第十五页，共27页。当无必要时，应及时拔除导管。（ⅠA）更换CVC、PICC及血透导管更换的最佳时间间歇目前尚未解决。预防措施五、每日评估留置导管的必要性第十六页，共27页。插管部位敷料应用患者清洁洗必泰每日药浴抗菌/消毒剂涂层导管和套囊避免使用全身性抗菌药物预防抗菌药物/消毒剂软膏抗菌药物封管六、其他第十七页，共27页。（2014年）：操作人员按照感染控制的要求完成，如果不能遵守上述要求，在非紧急情况下需停止插管ICU中须配备1辆装有插管必备物品的中心静脉插管车使用含有消毒剂的交换器/连接器帽/端口保护盖来保护连接器静脉治疗小组可减少CLABSI发生率第十八页，共27页。03Part

管理方法第十九页，共27页。01020304分析改进控制05评估定义六西格玛是一项以数据为基础，追求几乎完美的质量管理方法。流程改进遵循五步循环改进法，即DMAIC模式:一、六西格玛管理方法第二十页，共27页。UseofCorporateSixSigma

Performance-Improvement

StrategiestoReduce

IncidenceofCatheter-RelatedBloodstream

InfectionsinaSurgicalICU.

JAmCollSurg，2005,201（3）：349-357.实施成效：方法：耶鲁大学纽黑文医院外科ICU,采用六西格玛管理方法干预前：27例留置导管的患者；千日导管感染率为11‰干预后：175例留置导管的患者；千日导管感染率为1.7‰预防措施第二十一页，共27页。1999年美国医学研究院发表了《孰能无过—构建更为安全的卫生保健体系》报告2001年开始，美国约翰霍普金斯医院在实践的基础上总结并建立是一个设计用于改善单元工作场所安全文化的项目，由单元团队实施，通过加强医护人员对其工作环境中安全问题的责任感，加大纠正系统错误的力度来显著提高患者安全。二、基于单元的综合安全项目（comprehensiveunit-basedsafetyprogram，CUSP）第二十二页，共27页。操作步骤：准备工作：建立基于单元多学科的患者安全团队；利用有效的量表进行单元安全文化的评估；收集科室患者安全的相关数据实施：进行单元内医务人员的患者安全培训；寻找并明确单元中的缺陷；行政人员与单元医务人员的定期会议；从缺陷中学习；在团队范围内改进缺陷第二十三页，共27页。AnInterventiontoDecreaseCatheter-RelatedBloodstreamInfectionsintheICU

NEnglJMed2006;355:2725-32.实施成效：2004年，密西根州的103个ICU参加了CLABSI的研究，18个月后感染率由7.7降至1.4/千导管日，之后的3年依然保持在这个水平。