心血管疾病介入性治疗

心血管疾病介入性治疗第1页/共69页冠心病的疾病整体管理手术治疗第2页/共69页

病史易患因素+典型症状心电图平板试验等血化验心肌损伤标记物超声心动图室壁活动，心脏功能

冠脉造影----金标准血管内超声-冠脉造影的重要补充（白金标准）其他核素正电子心肌扫描高速CT扫描

冠心病的诊断方法第3页/共69页冠状动脉造影简介造影过程:导管经股动脉或其它周围动脉插入，然后找到左或右冠状动脉口，并向冠状动脉内注入造影剂，在X线照射下，使冠状动脉显影。这样能较明确地反映冠状动脉狭窄病变的位置、程度、范围和数量等。诊断冠心病的“金标准”第4页/共69页左前斜+头:便于展开左冠脉及其分支通过不同的投照体位发现冠脉病变第5页/共69页

死亡率：0.2%造影剂：过敏心肾功能损害严重心律失常：室颤停搏血管内膜夹层：机械创伤所致周围血管：出血血肿痉孪血栓形成栓塞动静脉瘘假性动脉瘤闭塞感染：局部或全身器械断裂：导丝或导管冠脉造影并发症第6页/共69页

冠心病的治疗药物治疗—减少心肌耗氧改善冠脉血流—硝酸酯,B阻滞剂,钙拮抗剂等抗血栓—阿斯匹林,Ticlid,波立维,肝素其他—ACEI,降脂药搭桥术－

体外循环自身动脉不停跳微创杂交介入治疗－

（PCI)

经皮冠脉内血管成形术(PTCA)

血管内直接支架术(Stenting)

斑块旋切术(DCA)

斑块旋磨术(ROTA)

支架内放射照射(RADIATION)

血管内超声(IVUS)第7页/共69页介入方法是治疗冠心病

不可缺少的重要手段第8页/共69页

药物洗脱支架置入术：再狭窄发生率约为5～10%。冠脉介入治疗的发展历程介入治疗史上的三座里程碑金属裸支架置入术：再狭窄发生率约为30%。单纯球囊扩张术：再狭窄发生率高达50%第9页/共69页经皮经腔冠脉球囊成形术（PTCA）的原理

挤碎斑块

内膜撕裂

血管弹性扩张第10页/共69页PTCA的缺陷PTCA（单纯球囊扩张术）后六个月内再狭窄率高达50%。

早期的血管弹性回缩和晚期的血管重塑第11页/共69页冠脉支架术的原理

固定碎裂的斑块封闭夹层持久支撑血管抑制弹性回缩置入裸金属支架可以解决血管弹性回缩和血管重塑的问题。第12页/共69页支架术的缺陷新生内膜增生金属裸支架后的再狭窄发生率可以高达30%第13页/共69页再狭窄的定义靶血管直径狭窄>50%管腔丢失>术后管腔净获得的50%较术后即刻支架内最小内径（MLD）丢失>0.72mm随访时第14页/共69页药物治疗:再狭窄<50%，无明显症状者首选药物治疗重复PTCA:再狭窄复发率>50%切割/双导丝球囊血管成形术: 可获得较大管腔，再狭窄复发率较普通球囊减少50%血管内放射治疗: 可抑制血管内平滑肌和内膜增生，适用支 架内弥散性狭窄，球囊扩张后照射，费用高药物洗脱支架: 再次置入药物洗脱支架能有效防止再狭窄冠脉搭桥手术:适合多支、弥散性或支架内再狭窄等复杂严重病变支架内再狭窄的处理第15页/共69页大部分患者可采取 PCI治疗ACS的首选血运重建措施择期PCI将来可在门诊进行因急性血管闭塞需CABG的比例非常低DES进一步扩展了PCI治疗的适应证PCI更多地成为临床首选治疗方式第16页/共69页LAD中段节段长病变，狭窄程度约70%第17页/共69页RCA中段长病变70-80%第18页/共69页LAD近段3.5×33mmCypher第19页/共69页LAD支架内3.0×15mmRunner20atm扩张第20页/共69页LAD支架内无残余狭窄第21页/共69页RCA远段3.5×38mmZeta（非药物支架）第22页/共69页RCA支架内无残余狭窄第23页/共69页3个月后复查LAD支架内无残余狭窄第24页/共69页RCA支架内99％狭窄第25页/共69页II、III、avFST段抬高第26页/共69页PCI术后ECG第27页/共69页左主干支架置入后结果第28页/共69页第一个药物洗脱支架

在2003年4月获得FDA的批准第29页/共69页药物洗脱支架的构成药物洗脱支架将再狭窄率降低至5～10%第30页/共69页理想的支架平台药物的均匀分布支架环与血管壁的接触透视性以确保精确定位通过复杂部位的能力第31页/共69页理想的药物释放系统

无炎症和无致血栓性治疗药物的精确释放有弹性,无裂缝和剥脱不改变结合药物的活性第32页/共69页压缩聚合物涂层、装载、消毒和扩张第33页/共69页理想的治疗药物－雷帕霉素

有效的分子（微当量浓度时也有生物效应）血管壁组织内迅速扩散抑制增殖和炎症宽治疗窗（无全身或局部毒性）允许“正常”的再内皮化第34页/共69页晚期管腔丢失“最具有说服力，最明确的衡量介入治疗长期疗效的决定性指标”晚期管腔丢失是评价药物洗脱支架疗效的最关键指标与裸金属支架相比，药物洗脱支架明显降低晚期管腔丢失并减少再狭窄（>75%）。由于事件发生率低（如再狭窄或TLR），因此只根据事件发生率不足以对不同类型药物洗脱支架进行比较，尤其在严格选择的临床研究人群中。晚期管腔丢失是评价血管内膜增生的一个直接指标，冠状动脉支架可抵抗血管弹性回缩，晚期管腔丢失是反映血管新生内膜增生的一个直接造影指标，降低晚期管腔丢失是衡量药物洗脱支架的一个决定性指标。第35页/共69页不同的晚期管腔丢失可导致不同的再狭窄与临床疗效晚期管腔丢失均值与再狭窄发生率呈单向曲线关系晚期管腔丢失均值越高，界定再狭窄发生率越高第36页/共69页晚期管腔丢失和再狭窄之间较小的差异在高危人群中会被明显增加即使是晚期管腔丢失均值少量增加，也会导致再狭窄发生率的增高第37页/共69页回顾药物支架：晚期官腔丢失1.00.80.60.40.20

CYPHERTAXUSENDEAVOR

RAVELSIRIUSNEWDIRECT

IIIVVIIIISIRIUS(mm)0.310.170.180.180.390.39-0.010.610.62支架内晚期管腔丢失第38页/共69页CYPHER雷帕霉素冠脉支架：在糖尿病病人中的临床证据在糖尿病人群中的临床试验：DIABETES研究对CYPHER支架关键试验中糖尿病亚组的综合分析：RAVEL,SIRIUS,C-SIRIUS,E-SIRIUS,SVELTE,DIRECT对照临床试验：

ISAR-DIABETESSIRTAX的糖尿病亚组,长病变1(Park)第39页/共69页CYPHERvsBMS在160个糖尿病患者的原发冠脉病变中治疗的小血管病变参考血管直径2.34mm,病变长度15mm在IDDM组中治疗的血管直径显著更小CYPHER支架组2.21mmDIABETES研究：CYPHER支架在糖尿病患者中第一个随机独立的试验SabateM,etal.Circulation2005;112(14):2175-83.第40页/共69页1.00.20.40.60.8p<0.0001CYPHERBMS87%(mm)0.090.670DIABETES:QCA随访(9m)40102030p<0.0001CYPHERBMS84%(%)31.00支架内管腔丢失(9m)支架内再狭窄

(9m)4.9在糖尿病患者中相比BMS显著降低晚期管腔丢失和再狭窄率SabateM,etal.Circulation2005;112(14):2175-83.第41页/共69页40102030p<0.000179%(%)7.50DIABETES:TLRandMACE(12m)40102030p<0.000171%(%)0TLRMACE11.33538.8CYPHERBMSCYPHERBMS大幅度减少TLR和MACE

在12个月的随访中未发生晚期支架血栓SabateM,etal.Circulation2005;112(14):2175-83.第42页/共69页DIABETES:TLR和糖尿病状态(12m)5030%4010p=0.001NIDDM32.1IDDM40.77.7BMSCYPHER0p=0.00920n=53n=26n=54n=2780%7.490%7.7比较胰岛素治疗和口服药治疗的病人中TLR的降低SabateM,etal.Circulation2005;112(14):2175-83.第43页/共69页AbizaidA.PresentedatACC2005CYPHER:糖尿病患者的综合分析SVELTERAVELDIRECTC-SIRIUSE-SIRIUSSIRIUS研究Integrated对照-25-1248148233CYPHER2719701233131292DM病人数对照-80-83605963CYPHER74687350646467性别

(M%)对照-63.0-58.862.762.162.2CYPHER63.463.661.964.962.763.463.0年龄

(y)对照-5-2114462CYPHER2516173869IDDMptsRAVEL糖尿病患者Pre6mPost第44页/共69页1.40.20.60.81.2p<0.0001CYPHERBMS78%(mm)0.261.190CYPHER:糖尿病患者的综合分析60103040p<0.0001CYPHERBMS89%(%)50.60支架内管腔丢失支架内再狭窄(9m)5.7管腔丢失的指标显示了在糖尿病患者中优异的内膜增生抑制同样显著减少血管造影的再狭窄0.41.02050AbizaidA.PresentedatACC2005第45页/共69页CYPHER糖尿病患者的综合分析–临床事件(9m)301020p<0.0001TLRMACECYPHER(n=292)Control(n=233)

0(%)22.326.2CYPHER支架在糖尿病患者中显著改善临床结果8.974%5.866%AbizaidA.PresentedatACC2005第46页/共69页ISAR-DIABETESTAXUS(n=125)CYPHER(n=125)糖尿病患者(n=250)主要终点: 6个月晚期管腔丢失(in-segment分析)次要终点: 6个月血管造影再狭窄

6个月靶病变血运重建在高复杂病变的糖尿病人群中的独立研究19%非药物治疗19%37%IDDM29%44%NIDDM52%DibraA,etal.NEnglJMed2005;353(7):663-70.第47页/共69页ISAR-DIABETES–管腔丢失(6m)0.60.80.4CYPHERTAXUS(mm)0.670.80.20.4CYPHERTAXUS(mm)0.45晚期管腔丢失(In-Segment)晚期管腔丢失(In-Stent)0.60.20.00.0显著更低的管腔丢失p=0.02p<0.00136%0.4358%0.19DibraA,etal.NEnglJMed2005;353(7):663-70.第48页/共69页ISAR-DIABETES–再狭窄和TLR2010CYPHERTAXUSIncidence(%)16.52010CYPHERTAXUSIncidence(%)12血管造影再狭窄TLR00CYPHER减少58%的支架内再狭窄并改善临床结果

p=0.03p=0.1347%6.458%6.9DibraA,etal.NEnglJMed2005;353(7):663-70.第49页/共69页对照试验肯定了CYPHER在糖尿病中的优异性(SIRTAX)SIRTAX–

独立的随机试验

全人群，包括20%糖尿病患者总体l

(n=1012) 1.80

(1.16-2.80) 0.009性别

F (n=231) 1.54 (0.62-3.38) 0.353 M (n=781) 1.88 (1.14-3.12) 0.014糖尿病(n=201) 3.27 (1.28-8.36)0.013非糖尿病

(n=811) 1.51 (0.92-2.50) 0.110风险比（HR）

(95%CI)TAXUS

更好风险比HR3.27,p=0.013pCYPHER

更好糖尿病患者中

CYPHER治疗的获益比TAXUS更明显WindeckerS.ACC2005.第50页/共69页对照试验肯定了CYPHER在糖尿病中的优异性(SIRTAX)0.50.3In-stentlateloss(mm)0.40.1p=0.003Diabetes0.32Nodiabetes0.237.7CYPHER0p=0.020.2n=65n=280n=59n=31066%0.1143%0.13CYPHER对糖尿病患者管腔丢失的抑制显著更优TAXUSWindeckerS.ACC2005.第51页/共69页ParkSJ.PresentedatTCT2004长病变的注册研究肯定了CYPHER在糖尿病中的优异性5030In-segmentRestenosis

(%)4010p=0.001糖尿病患者52.7非糖尿病患者0p=0.03320n=81n=5558%9.9对糖尿病人长病变再狭窄率的降低明显更优异23.560n=5137.169%6.320.2n=190n=105n=99CYPHERTAXUS对照第52页/共69页糖尿病中的DES支架内晚期管腔丢失(糖尿病患者)0.370.291.00.08mm0.230.370.390.5

RAVELSIRIUSNewDIABETES

TAXUSTAXUSTAXUS SIRIUS

IIIVVIMR0.08第53页/共69页CYPHER:在糖尿病中优异的临床结果CYPHER雷帕霉素支架

–

治疗糖尿病患者的真正进步晚期管腔丢失指标显示对内膜增生的优异抑制显著降低的再狭窄率意味着更好的临床结果药物、支架和聚合物的理想结合强效的细胞生长抑制和双重作用机制，理想地抑制糖尿病动脉的内膜增殖优化的缓释动力学–30天释放80%,3个月100%释放在所有DES中具有最长的随访数据第54页/共69页晚期管腔丢失对小血管的影响尤为明显3.00mm2.25mm因而小血管发生再狭窄和靶病变血运重建的风险更高与大血管相比，同样数值的晚期管腔丢失对小血管的影响更大0.6mm晚期管腔丢失对血管的影响Kastrati,A.etal.JACC2006;48:1304-9.第55页/共69页不同药物支架的晚期管腔丢失不同，因而疗效也不同Cypher能在最需要的地方使血管管腔直径达到最大1.HolmesDetal.Circulation2004;109:634-640.2.Stone,G.etal.NEJM2004;350:221-31.3.Kandzari,D.etal.JACC2006;48:2440-7.4.Moriceetal.NEJM2002;346:1773-1780.5.MehilliJetal.EurHeartJ2006;27:260-266.6.ArdissinoD,etal.JAMA2004;292:2727-34.CYPHER®较低的晚期管腔丢失=较低的靶病变血运重建率CYPHER®晚期管腔丢失:0.17mm1Taxus晚期管腔丢失:0.39mm2Endeavor*晚期管腔丢失:0.60mm3裸金属支架晚期管腔丢失:0.80mm4ISAR-SMART3试验58个月随访SES-SMART试验68个月随访目前Endeavor支架在小于2.5mm的病变中还没有临床研究第56页/共69页小血管中较低的晚期管腔丢失=较低的靶病变血运重建率Kastrati,A.etal.JACC2006;48:1304-9.VandenBrandenF,etal.TCT2006.MehilliJetal.EurHeartJ2006;27:260-266.ArdissinoD,etal.JAMA2004;292:2727-34.Windecker,S.etal.ACC2006.小血管病变：晚期管腔丢失与靶病变血运重建之间的关联性第57页/共69页再狭窄不是良性的1186名连续的裸支架支架内再狭窄病人=10名病人心梗=9.5%(112/1186)死亡=0.7%(8/1186)因不稳定性心绞痛*或心梗入院=36%

(425/1186)Chenetal.AmHeartJ.2006;151:1260.降低靶病变血运重建率能降低心梗和死亡的风险*在冠脉造影前入院.425120第58页/共69页晚期管腔丢失最低=TLR最低ArdissinoD,etal.JAMA2004;292:2727-34.SabatéM,etal.Circulation2005;112:2175-2183..晚期管腔丢失(LL),mm82%87%67%77%靶病变血运重建率(TLR),%Cyphervs.BMSCYPHERBMSCYPHERBMSP<0.001P=0.002P<0.001P<0.001(9个月)(8个月)(9个月)(8个月)第59页/共69页晚期管腔丢失最低=TLR最低晚期管腔丢失,mm50%55%48%55%靶病变血运重建率,%Cyphervs.TaxusCYPHERTaxusCYPHERTaxus66%73%P<0.001P=0.002P<0.001P=0.008P<0.001P=0.001Kastrati,A.etal.JACC2006;48:1304-9.MehilliJetal.EurHeartJ2006;27:260-266.WindeckerSetal.ACC2006.(6/8个月)(9个月)(6/9个月)(9个月)(12个月)(9个月)第60页/共69页P<0.001P=0.04支架内晚期管腔丢失mm靶病变血运重建率%Kandzari,D,etal.,JACC2006;48:2440-7.晚期管腔丢失最低=TLR最低75%64%Cyphervs.EndeavorEndeavorCYPHERENDEAVORIII

–8/9个月的结果参考血管直径:2.76mm病变长度:14.97mm糖尿病患者比例:29.4%Endeavor支架在小血管病变中没有相关研究在此简单病人样本中，CYPHER®支架的表现已显著优于Endeavor支架第61页/共69页支架内晚期管腔丢失mm靶病变血运重建率%SerruysP,etal,EuroInterverv2005;1:266-272.SerruysP,etal.,ESC2006.晚期管腔丢失最低=TLR最低Cypher(RAVEL)vs.XienceVSPIRITFIRST–12个月的结果n=28参考血管直径:2.66mm病变长度:10.5mm糖尿病患者比例:11%SPIRITII–6个月的结果n=223参考血管直径:2.70mm病变长度:13.0mm糖尿病患者比例:23%Xience支架数据不足，而且没有针对小血管病变的研究我们还没有看到证明XienceV支架有效性和安全性的证据CYPHER®支架仍然比新的竞争对手表现更出色SPIRITFIRST–12mCYPHER(RAVEL)-12mSPIRITII-6mRAVEL–12个月的结果n=120参考血管直径:2.60mm病变长度:9.56mm糖尿病患者比例:16%第62页/共69页对照研究：人群的相对复杂性

(再狭窄的风险)TAXi1ENDEAVORIII2REALITY3Long-DESII4PROSIT5SIRTAX6ISAR-SMART37ISAR-DIABETES8ISAR-DESIRE9n20243713865002321112360250300RVD(mm)3.22.752.42.792.922.9<2.82.72.6Lesionlength(mm)-14.91734.521.11912.31314(ISR)Diabetes(%)34292833.2Unknown20Excluded100(33%IDDM)29ACS(%)--ExcludedUnknownUnknown52-Excluded-Additional

factors94%

denovoDenovo,complexlesionsexcludedOstial,CTO,ISRexcludedUnknown100%

STEMICTO,SVG,ostial,bif;

23%STEMIHyperten.67%

Hyperch.58%

MVD80%LAD50%100%ISR

(54%diffuse)LesioncomplexitySimple

(selected)Simple

(selected)Simple

(selected)Medium

(longlesions)Medium

(100%vulnerableplaque)Medium-to-complex(unselected)Complex

(smallvessels)Complex

(100%diabetics)Highlycomplex

(100%ISR)Risklevel

ofpatientsModerateModerateModerateModerateHigh

(100%STEMI)Moderate

(somehighrisk,e.g.STEMI)Moderate

(diabetesexcluded,buthighlevelshypertension)High

(100%diabetic)Moderate(AMIandsomeotherriskfactorsexcluded)复杂性增加Studiesarerankedby(1)lesioncomplexity,(2)risklevelofpatient