心脏瓣膜病再次手术的治疗策略

心脏瓣膜病再次手术的治疗策略第1页/共62页心脏瓣膜病再次手术的

治疗策略第2页/共62页中国瓣膜外科发展史中的几个里程碑1954第一例闭式扩张术1958体外循环的首次应用1958第一例体外循环下二尖瓣直视分离术1965第一例瓣膜置换术第3页/共62页瓣膜外科发展史中的领军人物

及科研院所蔡用之：长海医院张宝仁：长海医院郭加强：阜外心血管病医院罗征祥：广东省人民医院第4页/共62页手术数量及再次手术问题至1999年，每年瓣膜手术达6000例经过近10年的发展，现在每年的瓣膜手术估计在2-3万左右随着手术数量的增多，再次手术成为不可避免的问题第5页/共62页我院的经验我院1997年至2007年瓣膜手术情况第6页/共62页我院的经验1997年至2007年总瓣膜手术例数：6703例其中再次手术例数：499例，占7.4%再手术病人围手术期死亡率：8.8%第7页/共62页再次手术的原因分析占比重最大的为： 二尖瓣闭式扩张术后（64.5%）第8页/共62页国内其他医院再次手术的原因分析医院名称再次手术例数原因阜外医院333a,b,c,d,e,f新桥医院187f,a,d,g仁济医院203f,a,g,福建省立医院104f,e,g,d,a,h包头中心医院165f,a,g,c,d,b,ea:生物瓣失功能，b:瓣周漏，c:自然瓣膜损坏，d:机械瓣功能障碍，e:感染性心内膜炎，f:二尖瓣闭式扩张，g:二尖瓣直视分离，h:其他,第9页/共62页风险及对策再次瓣膜手术的风险比首次瓣膜手术的风险高

◆病程长

◆心功能差

◆粘连、手术时间长

◆出血针对不同的原因，其治疗方案及对策有所不同第10页/共62页闭式扩张及直视交界切开术后再狭窄风湿性心脏病是导致瓣膜病变的首要原因再狭窄是必然结果，闭式扩张术后的症状缓解期一般在8-15年特点：病程长，常合并三尖瓣病变策略：

◆再次成形

◆换瓣：生物瓣（避免抗凝治疗）机械瓣

第11页/共62页机械瓣功能障碍机械瓣结构原因机械瓣梗阻：

◆血管翳、纤维组织增生

◆血栓形成：多发生于3年内梗阻原因MVRAVRTVR血栓形成35(71%)8(33%)4(100%)血管翳及纤维组织增生14(29%)16(67%)

第12页/共62页机械瓣功能障碍

策略血栓：内科溶栓外科再次手术治疗血管翳、纤维组织增生：再次手术治疗强调早期严格抗凝治疗，不同部位其抗凝标准有所不同：

AVR：INR1.8-2.0 MVR：INR2.0-2.5 TVR：INR2.5-3.0第13页/共62页妊娠期机械瓣功能障碍原因：（1）妊娠期高凝状态（2）担心华法林的副作用（3）在妊娠早期停用或换用其他抗凝药物第14页/共62页我院临床资料2000年2月至2006年12月，妊娠期发生机械瓣功能障碍病人7例，年龄22-32岁，平均26.4±2.6岁风湿性心脏病5例，先天性心脏病2例心功能IV级4例，III级3例妊娠期>28周5例，<28周2例机械瓣血栓形成，机械瓣梗阻妊娠期机械瓣功能障碍第15页/共62页外科治疗方法同期剖腹产和CPB下心脏瓣膜再次置换术；CPB下再换瓣手术，同时对宫内胎儿监测与保护。先行剖腹产，密切监测心功能妊娠期机械瓣功能障碍第16页/共62页结果孕妇全部存活，无围手术期及远期死亡.剖腹产婴儿5例，均存活；无畸形，随访生长发育及智力水平正常.孕期体外循环心脏手术：一例胎儿死亡；一例存活.妊娠期机械瓣功能障碍第17页/共62页外科决策机械瓣失功能+妊娠期<3月？机械瓣失功能+妊娠期在3-6个月？机械瓣失功能+妊娠期>6个月？妊娠期机械瓣功能障碍第18页/共62页机械瓣梗阻程度心功能情况妊娠期周数及胎儿的情况患者及家属的意愿心脏外科医生的经验及业务水平涉及的有关专科的技术水平影响外科决策的因素妊娠期机械瓣功能障碍第19页/共62页面临的挑战大批育龄妇女在换瓣术后有怀孕的需要孕期的抗凝不规律问题如何预防和处理妊娠期发生瓣膜失功能低温体外循环对母体和胎儿的影响多学科如何协助治疗妊娠期机械瓣功能障碍第20页/共62页左心瓣膜置换术后三尖瓣返流是一个易受忽视的问题显著影响长期生存率NathJ,etal,JAmCollCardiol,2004;43,405第21页/共62页机制◆肺动脉高压◆三尖瓣环扩张◆心房纤颤◆风湿性病变的进展◆成形技术的局限性

XuejunX,etal.HeartLungandCircul,2004;13,65左心瓣膜置换术后三尖瓣返流第22页/共62页处理策略再次成形：Devega’s，瓣环成形，如何选择瓣环种类瓣膜置换：金属瓣：血栓风险生物瓣：近几年多采用左心瓣膜置换术后三尖瓣返流第23页/共62页有待解决的问题左心瓣膜置换术后三尖瓣返流的原因选择成形术的标准选用何种成形方法如何选择瓣环的种类和大小选择瓣膜置换术的标准如何预防三尖瓣返流左心瓣膜置换术后三尖瓣返流第24页/共62页二尖瓣成形失败瓣膜成形术所占的比例不高

◆在我国瓣膜病以风湿性病变为主，

◆病人就诊晚◆成形技术未能普遍开展◆担心成形失败而需再次手术

第25页/共62页外科治疗方法再次成形术瓣膜置换术经导管瓣膜植入术

“环中瓣”二尖瓣成形失败第26页/共62页如何预防掌握二尖瓣成形术的指征采用合适的成形方法术中食道B超检查二尖瓣成形失败第27页/共62页实时三维TEE在二尖成形术中的应用PostRepairPreRepair二尖瓣成形失败第28页/共62页展望随着外科技术及围手术期处理水平的提高，再次手术病人死亡率将下降介入及微创技术的进步可减少再次开胸手术EdwardsLifesciences第29页/共62页经导管主动脉瓣植入术的初步实验第30页/共62页THANKYOU第31页/共62页第32页/共62页StrategiesofRe-operationinHeartValveDiseaseCongLu,MDGuangdongGeneralHospitalGuangdongProvincialCardiovascularInstituteGuangzhou,ChinaGuangdongGeneralHospitalGuangdongProvincialCardiovascularInstitute第33页/共62页RelevantHistoricMilestonesinChina1954Closedmitralcommissurotomy1958ThefirstapplicationofCPB1958OpenmitralcommissurotomybyCPB1965Mitralvalvereplacement第34页/共62页EminentPioneersandInstitutionsofChinaCaiYongzhiChanghaiHospital

ShanghaiZhangBaorenChanghaiHospital

ShanghaiGuoJiaqiangFuwaiCardiovascularHospital

BeijingLuoZhengxiangGuangdongGeneralHospital

Guangzhou第35页/共62页OperationsandRe-operationsBythelate1990s,6000heartvalveoperationsperformedeachyearInrecentyears,thenumberofvalveoperationsperyearismorethan20000Withthenumberofheartvalvesurgeriesincreasing,re-operationofheartvalvediseasebecomesanunavoidableproblem

第36页/共62页TheExperienceofOurHospitalHeartvalvesurgeriesinGuangdongGeneralHospitalfrom1997to2007第37页/共62页TheExperienceofOurHospitalThetotaloperationsfrom1997to2007：

6703casesRe-operations：499cases

(7.4%)Perioperativemortalityofre-operations：8.8%第38页/共62页CausesofRe-operationTheleadingcause：

Re-stenosisafterclosedmitralcommissurotomy（64.5%）第39页/共62页Causesofre-operationofotherhospitalHospitalRe-operationcausesFuwaiHospital333a,b,c,d,e,fXinqiaoHospital187f,a,d,gRenjiHospital203f,a,g,FujianProvincialHospital104f,e,g,d,a,hBaotouCentralHospital165f,a,g,c,d,b,ea:bioprostheticfailure，b:perivalvularleakage，c:lesionofnaturalvalve，d:dysfunctionofmechanicalvalve，e:endocarditis，f:closedmitralcommissurotomy，g:openmitralcommissurotomy，h:others第40页/共62页RisksandStrategiesRisksarehigherofre-operationthaninitialoperation

◆pro-longedhistory

◆poorcardiacfunction

◆adhesion

◆bleedingAvarietyofmethodsandstrategiesofmanagementshouldbeappliedaccordingtodifferentcausesleadingtore-operation第41页/共62页RestenosisafterClosedorOpenMitralCommissurotomy

WaswidelydonewithgoodresultsinChinaRestenosisisunavoidableCharacters：pro-longedhistory，oftenconcomitantwithtricuspidregurgitationStrategies：

◆re-repair

◆prostheticvalvereplacement：

bioprostheticvalvemechanicalprostheticvalve第42页/共62页DysfunctionofMechanicalProstheticValveProstheticvalvestructureObstructionofmechanicalprostheticvalve

◆pannus,fibroustissueaccrementition

◆thrombogenesis:mostwithin3years postoperationCausesofobstructionMVRAVRTVRthrombogenesis35(71%)8(33%)4(100%)pannus,fibroustissue14(29%)16(67%)

第43页/共62页DysfunctionofMechanicalProstheticValve

StrategiesThrombus：thromblysisreoperationPannus,fibroustissue：reoperationDifferenceofthetargetvalueofINRamongAVR,MVRandTVR

AVR：INR1.8-2.0 MVR：INR2.0-2.5 TVR：INR2.5-3.0第44页/共62页MechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomenCauses

（1）hemostasischangesinpregnancy

Pregnancyisassociatedwitha20-200% increaseinlevelsoffibrinogenandfactorsII,VII,VIII,X,andXII

LockwoodCJ.ObstetGynecol2002;99:333.

（2）worryaboutthesideeffectofwarfarin

（3）discontinueanticoagulationtherapyinthe earlystageofpregnancyoruseother anticoagulants第45页/共62页Mechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomen

ExperienceofourhospitalSevenpatientswithmechanicalvalvedysfunctionduringpregnancywereretrospectivelyreviewedNYHAatIVin3,atIIIin3Gestationperiod>28weeksin4,<28in2Thrombogenesisleadingtomechanicalvalveobstructioninallpatients第46页/共62页Mechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomen

MethodsofsurgicalmanagementCaesareansectionconcomitantwithre-replacementofmechanicalprostheticvalveMechanicalprostheticvalvere-replacementonordinarytemperaturecardiopulmonarybypasswithcontinuefetalheartratemonitoringCaesareansectionfollowedbyre-replacementofmechanicalprostheticvalve第47页/共62页Mechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomen

ResultsAllpatientsdischargedfromhospitalinwellconditionTwopatientswithgestationperiod<28weekswhounderwentmechanicalprostheticvalvere-replacement,onefetusdiedandtheotheronesurvivedanddeliveredinmaturepregnancyFiveinfantsweredeliveredanddischargedingoodhealth第48页/共62页Mechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomen

StrategiesofsurgicalmanagementDysfunctionofmechanicalvalve+gestationperiod

<3months？Dysfunctionofmechanicalvalve+gestationperiod

between3and6months？Dysfunctionofmechanicalvalve+gestationperiod

>6months？第49页/共62页DegreeofobstructionofmechanicalvalveCardiacfunctionGestationperiodandconditionoffetusDesireofpatientsandfamilymembersExperienceofcardiacsurgeonProfessionallevelofrelevantdepartmentMechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomen

Factorsimpactonmakingdecisionofmanagement第50页/共62页Mechanicalvalvedysfunctioninpregnantwomen

ChallengingManyyoungwomenwhounderwentvalvereplacementwanttohavebabyIrregularanticoagulationtherapyduringpregnancyTheadverseimpactsofhypothermiaandCPBonfetusHowtopreventandmanagemechanicalvalvedysfunctioninpregnantpatientsHowtocooperatewithotherdepartment,eg.Neontologydepartment,obstetricsdepartment第51页/共62页LateTricuspidRegurgitationafterLeftCardiacValveReplacementTricuspidregurgitationisoftenneglectedAdverseimpactonsurvivalNathJ,etal,JAmCollCardiol,2004;43,405第52页/共62页Mechanism◆Persistentpulmonaryhypertension◆Annulardilatation◆Atrialfibrillation◆Progressionordevelopmentof rheumaticlesions◆LimitationofDeVega’sprocedure

XuejunX,etal.HeartLungandCircul,2004;13,65TRafterLeftCardiacValveReplacement第53页/共62页TRafterLeftCardiacValveReplacement

StrategiesofmanagementRe-repairDeVega’sprocedureannuloplastyringValvereplacementmechanicalvalve：riskofthrombogenesisbioprostheticvalve：widelyusedinrecent years第54页/共62页TRafterLeftCardiacValveReplacement

RemainingQuestionsWhatisthemechanismoffunctionalTR?Howtoperformtricuspidrepair?Whichsizeandkindofringforwhichpatient?Whenshouldweperformarepair?Whenshouldwethinktovalvereplacement?Whylatedevelopmentoftricuspidregurgitationaftersuccessfulmitralsurgery?Howtopreventit?第55页/共62页FailureandComplicationofValveRepairValverepairisfarlessthanvalvereplacementinChina

◆Rheumaticheartdisea