心脏检查CardiacExaminationP的学习教案

心脏检查CardiacExaminationP的学习教案第1页/共54页心脏检查应具备的基本条件安静环境适当光线被检者通常取卧位，检查者站在其右侧选择一副适合的听诊器（钟型或鼓型）第2页/共54页心脏视诊

心前区隆起和凹陷心尖搏动（apicalimpulse)

观察时眼睛要与胸部成切线心前区异样搏动第3页/共54页

心前区隆起和凹陷1、胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起：

机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）常见疾病：Fallot四联征、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。

2、胸骨右缘第二肋间局部隆起：

主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张

第4页/共54页正常心尖搏动

胸骨左缘第5肋间锁骨中线内0.5-1.0cm处第5页/共54页心尖搏动1、心尖搏动移位

第6页/共54页心尖搏动位置的改变

肺脏及胸膜病变造成纵隔移位

肺不张、胸膜肥厚→心尖搏动向患侧移位

气胸、大量胸腔积液→心尖搏动向健侧移位第7页/共54页

大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高，心脏横位→心尖搏动向外移位

体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移，心脏垂位→心尖搏动向内下移位

心脏增大（心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）

右心室增大→心尖搏动向左移位

左心室增大→心尖搏动向左下移位

左右心室增大→心尖搏动向左下移位横隔异常第8页/共54页心尖博动强度及范围的变化第9页/共54页心尖搏动的强度和范围改变

心尖搏动增强：心肌收缩力增加或左心室肥大——见于严重贫血、甲亢，部分高血压患者

心尖搏动减弱且弥散：左心室扩张且收缩力下降——见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸

负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。

——粘连性心包炎

第10页/共54页心脏触诊

心尖搏动及心前区搏动

抬举性搏动——左室肥大第11页/共54页心脏震颤震颤(thrill)——猫喘是器质性心脏病的特征性体征之一有震颤即有杂音强度与狭窄程度有关第12页/共54页第13页/共54页

心包摩擦感机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而

粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。

特征：心前区（胸骨左缘第四肋间为主）

心动周期收缩/舒张期双相粗糙摩

擦感第14页/共54页叩诊要领：先左后右由下而上由外向内第15页/共54页正常心脏相对浊音界左锁骨中线距前正中线9cm第16页/共54页心浊音界各部的组成心左缘1、主动脉结2、肺动脉段3、左心耳4、左心室第17页/共54页心浊音界改变及临床意义心脏本身因素心外因素第18页/共54页左心室增大心左界向左下扩大心浊音界呈靴型常见于主闭、高心又称主动脉型心第19页/共54页右心室增大显著增大时，心界向左右扩大向左增大为主，但不向下扩大常见于肺心、二狭第20页/共54页双心室扩大心浊音界向两侧扩大称普大型心常见于扩张型心肌病、全心衰竭第21页/共54页左房及肺动脉扩大肺动脉段向外扩大心腰饱满或膨出心界如梨型常见于二尖瓣狭窄又称二尖瓣型心第22页/共54页心包积液心界向两侧扩大坐位时心界呈烧瓶样卧位时呈球型心界随体位而变第23页/共54页心外因素1)肺脏及胸膜病变造成纵隔移位:

肺不张、胸膜肥厚→心界向患侧移位

气胸、大量胸腔积液→心界向健侧移位2)腹腔病变使横膈抬高，心脏横位，心界向左扩大:大量腹水、巨大肿瘤

第24页/共54页心脏瓣膜听诊区为心脏各瓣膜开闭时产生的声音与各瓣膜的解剖位置并不完全一致第25页/共54页心脏瓣膜听诊区二尖瓣听诊区（心尖区）：位于心尖搏动最强点肺动脉听诊区：胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3、4肋间三尖瓣听诊区：胸骨下端左缘

第26页/共54页听诊内容心率心律心音额外心音杂音心包摩擦音第27页/共54页心率指每分钟心搏次数。正常成人的心率范围60---100次/分，心动过速大于100次/分心动过缓小于60次/分儿童心率偏快，小于3岁的儿童在100次/分以上，婴幼儿心率大于150次/分为心动过速。第28页/共54页指心脏跳动的节律心律失常：1、期前收缩：偶发（小于5次/分）频发（大于5次/分）；房性、交界性、室性三种。二联律、三联律、四联律等。2、心房颤动：三个不一致心律绝对不规则（快慢不一）第一心音强弱不等心率快于脉率（脉搏短绌）见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢心律第29页/共54页心音共有4个：第一心音S1

第二心音S2第三心音S3

第四心音S4心音第30页/共54页(1)第一心音(S1)是在心室开始收缩时，二尖瓣和三尖瓣的瓣膜关闭，瓣叶突然紧张产生振动而发出的声音。听诊特点：1、音调较低钝2、强度较强3、持续时间长（约0.1秒）4、与心尖搏动同时出现5、心尖部最响第31页/共54页(2)第二心音(S2)

是心室舒张期血流在主动脉和肺动脉内突然减速，主动脉瓣和肺动脉瓣突然先后关闭引起瓣膜振动所致。听诊特点：1、音调较高而脆2、强度较S1弱3、持续时间短（约0.08秒）4、心底部最响第32页/共54页S1与S2的鉴别S1音调较S2低，持续时间较长，在心尖区最响；S2持续时间短，在心底部最响。S1与S2的距离较S2至下一个心搏S1的距离短心尖与颈动脉的向外搏动和S1同步第33页/共54页(3)第三心音(S3)出现在S2之后约0.12~0.18秒，是由于心室快速充盈末血流冲击室壁，心室肌纤维伸展延长，使房室瓣、腱索和乳头肌突然紧张、振动所致。听诊特点：1、音调低钝而重浊2、持续时间短（约0.04秒）3、强度弱4、心尖部及其内上方最响第34页/共54页(4)第四心音(S4)出现在心室舒张末期，心房收缩时房室瓣及其相关结构（瓣膜、瓣环、腱索和乳头肌）突然紧张产生振动所致。约在S1之前0.1秒。正常情况下S4一般听不到，如听到S4，多属病理情况第35页/共54页4、心音改变第36页/共54页(1)心音强度改变的临床意义第一心音强度的改变受心脏因素和心外因素的影响。心脏因素：心室收缩力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活动性及其与周围组织的碰撞等。心外因素：胸壁厚度、肺含气量等第37页/共54页①S1增强二尖瓣狭窄：心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速，瓣膜关闭振动幅度大，S1亢进。高热、甲亢、贫血：心动过速及心肌收缩力增强三度房室传导阻滞：心房和心室收缩同步时产生S1增强，又称“大炮音”。第38页/共54页①S1减弱二尖瓣关闭不全：心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。主动脉瓣关闭不全，心室舒张期充盈过度，二尖瓣的位置较高，关闭时振动的幅度小。心肌收缩力减弱；心肌炎、心肌病、心肌梗死、心力衰竭。第39页/共54页③S1强弱不等心房颤动：两次心搏相近时S1增强，远时S1减弱。完全性房室传导阻滞：心房和心室几乎同时收缩时S1增强，心房和心室收缩不同步时，心音弱。室性早搏：提前出现的心跳的S1增强。第40页/共54页④S2强度的改变主动脉内的压力肺动脉内的压力瓣膜的弹性和完整性第41页/共54页⑤S2增强体循环阻力增高或血流量增多：高血压、动脉粥样硬化------主动脉瓣区第二音（A2）亢进肺循环阻力增高或血流量增多：肺心病、先天心、二尖瓣狭窄等肺动脉高压、左心衰竭------肺动脉瓣区第二音（P2）亢进第42页/共54页⑥S2减弱低血压主动脉瓣和肺动脉瓣的结构改变（主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄和关闭不全）体循环或肺循环压力降低或血流量减少，可分别导致A2或P2减弱第43页/共54页⑦S1、S2同时改变同时增强：体力活动、情绪激动、贫血、胸壁薄者同时减弱：心肌炎、心肌病、心肌梗死、休克、心包积液、左侧大量胸腔积液、肺气肿、肥胖等第44页/共54页⑵心音性质的改变S1和S2均减弱，形成“单音律”心率增快，收缩期与舒张期时限几乎相等，S1、S2均减轻时，形成“钟摆律”或“胎心律”。见于大面积心肌梗死和重症心肌炎等。第45页/共54页⑶心音分裂S1或S2的两个主要成分之间的间距延长，导致听诊时闻及其分裂为两个声音，称为心音分裂。第46页/共54页①S1分裂当左右心室收缩明显不同步时，三尖瓣关闭明显迟于二尖瓣，相距0.03秒以上，产生第一心音分裂。心尖或胸骨左下缘听诊较清楚。临床上见于完全性右束支传导阻滞、右心衰、二尖瓣狭窄、心房黏液瘤、先天性三尖瓣下移畸形第47页/共54页a舒张早期奔马律是病理性S3。又称室性奔马律意义：心室收缩或舒张功能减退心室舒张期压力增高舒张期房室间血流量增加见于：心力衰竭、心肌病、冠心病等心脏病听诊特点：音调低钝出现在S2之后，类似S2的回音左室奔马律在心尖部最响，右室奔马律在胸骨下端左缘最响左室奔马律呼气末明显，吸气时减弱右室奔马律吸气时明显，呼气时减第48页/共54页生理性S3与病理性S3的鉴别病理性见于严重器质性心脏病人，生理性见于健康人，尤其是儿童和青少年病理性多出现在心率较快者，生理性心率正常病理性S3不受体位影响，生理性坐位或立位可消失病理性S1、S2、S3间距相等，生理性S3距离S2近第49页/共54页b舒张晚期奔马律是病理性S4，又称房性奔马律，是收缩期前奔马律。听诊特点：1、音调低钝2、出现在S1之前3、心尖区最响4、呼气末最响意义：心室顺应性降低心室末压增高时心房收缩增强所致见于：高心、冠心、心肌病、主动脉狭窄第50页/共54页6、心脏杂音是指在心音和额外心音之外，心脏收缩或舒张时血液在心脏或血管内产生涡流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动所产生的异常声音。第51页/共54页⑥体位、呼吸和运动对杂音的影响杂