心绞痛和的学习教案

心绞痛和的学习教案第1页/共45页

心绞痛(anginapectoris)

是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合症。是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的常见症状，发作典型的特点胸骨后或左心前区阵发性的绞痛、闷痛或压榨性疼痛，可放射至左上肢。第一节抗心绞痛药第2页/共45页心脏冠状动脉前降支解剖第3页/共45页心肌供氧与需氧的关系冠脉流量氧供氧需求收缩压左室体积收缩性心率左室壁张力心律失常缺血机能障碍胸痛第4页/共45页劳累性心绞痛：主要由劳累、情绪激动等增加心肌需氧量的因素所诱发，包括①稳定型心绞痛；②初发型心绞痛；和③恶化型心绞痛。自发性心绞痛：心绞痛的发生与心肌需氧量增加无明显关系，疼痛时间长而重，包括①卧位型心绞痛（休息或熟睡时发生）；②变异性心绞痛（冠脉痉挛所诱发）；③中间综合症；④梗死后心绞痛。混合性心绞痛：为劳累性和自发性心绞痛混合出现，在心肌需氧量增加或无明显增加时都可发生。临床分类第5页/共45页提高心肌供氧量：通过舒张冠状动脉或促进侧支循环的形成而提高心肌供氧量；降低心肌需氧量：心室壁张力(心室内压、心室容积、心室壁厚度)心率心肌收缩力临床常用药物可通过两方面缓解心绞痛：决定心肌耗氧量的三个主要因素：第6页/共45页降低心肌需氧量的途径：①通过舒张静脉系统，减少回心血量，降低室壁肌张力（前负荷）；②通过舒张小动脉，降低外周血管阻力，减轻心脏工作负担（后负荷）；③通过减慢心率及减弱心肌收缩力而降低心肌需氧量。第7页/共45页一、硝酸酯类及亚硝酸酯类二、β受体阻断药三、钙拮抗药四、其他抗心绞痛药抗心绞痛药物的分类第8页/共45页舌下含服，经口腔粘膜迅速吸收，F约80%。1～2分钟起效，3～10分钟达峰值，维持20～30分钟肝中代谢:谷胱甘肽-有机硝酸酯还原酶，代谢为二（或一）硝酸代谢物和无机亚硝酸盐，与葡糖醛酸结合。排出：肾[药动学]硝酸甘油（nitroglycerin）（一）硝酸酯类及亚硝酸酯类该药口服首关消除明显，F仅8%。第9页/共45页[药理作用]主要作用为松弛血管平滑肌1．扩张动静脉血管舒张全身动脉和静脉，降低心肌耗氧量

舒张静脉，减少V回心血量，降低前负荷、心室充盈度与室壁肌张力

舒张动脉，降低后负荷存在问题：交感神经反射性兴奋，加快心率，增加心肌收缩力第10页/共45页扩张较大的心外膜血管、输送血管和侧枝血管，尤其在冠脉痉挛时。对非缺血区冠脉无明显扩张作用。扩张静脉，降低室内压扩张动脉，心室壁肌张力降低心肌缺血时，心内膜下层血管缺血最严重2.扩张冠状动脉，增加缺血区血液灌注3.保护缺血心肌组织硝酸甘油释放NO,促使PGI2、降钙素相关基因肽等生成和释放，该类物质对心肌细胞有直接保护作用。第11页/共45页1．由于扩张容量血管而降低前负荷，降低心室舒张末期压力及容量;扩张小动脉而降低后负荷，降低室壁肌张力及心肌耗氧量。2．能舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧枝血管的平滑肌,对阻力血管的舒张作用较弱。3．可使冠状动脉血流量重新分配，使血液从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加缺血区的血流量。[抗心绞痛的作用原理]第12页/共45页第13页/共45页作用机制Ca2+血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMC中鸟苷酸环化酶（GC）

cGMP

硝酸酯类药物谷胱甘肽转移酶抑制外钙内流或内钙释放抑制血小板粘附聚集第14页/共45页[临床应用]各型心绞痛用后能中止发作，也可预防发作。急性心肌梗塞能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围，尚有抗血小板聚集和粘附作用。心衰因可降低后负荷。第15页/共45页[不良反应]1.血管舒张所继发的短时面颊部皮肤发红；搏动性头痛；眼内压升高。2.大剂量：高铁血红蛋白症5.耐受性:连续用药产生耐受，巯基耗竭.

硝酸异山梨酯，硝酸戊四醇酯，单硝酸异山梨酯第16页/共45页常用药物：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔阿替洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔等（二）β肾上腺素受体阻断药能使大多数冠心病人心绞痛发作频率减少，硝酸甘油需用剂量减少，运动耐力显著增加，并能改善心电图缺血性变化。第17页/共45页1.降低心肌耗氧量

阻断β受体抑制心脏，抑制心肌收缩心绞痛时，CA增多，收缩力、心率增加，血管收缩。耗氧增加。该药增大心室容积，延长射血时间，相对增加心肌耗氧量。2.改善缺血区供血，使冠状动脉血流量重新分配，舒张期延长使血液易从心外膜区域向心内膜下缺血区流动，增加侧枝循环，从而增加缺血区的血流量。药理作用普萘洛尔(心得安，propranolol)第18页/共45页3．其他：改善心肌代谢

本类药物因拮抗β受体，可抑制脂肪分解酶活性，减少心肌游离脂肪酸的含量；改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取和利用，改善糖代谢，减少耗氧。促进氧合血红蛋白的解离，增加全身组织包括心肌的供氧。第19页/共45页临床应用稳定型心绞痛可减少发作次数，对兼患高血压或心律失常者更为适用。注意：冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛，不宜应用。因冠脉上的β受体被阻断后，α受体占优势，易致冠状动脉收缩。1.心绞痛2.心肌梗死能缩小梗塞范围，但抑制心肌收缩，应慎重

第20页/共45页临床应用注意普萘洛尔个体差异较大，一般宜从小量开始，久用停药时，应逐渐减量，否则会加剧心绞痛的发作，引起心肌梗塞或突然死亡，可能是长期用药后β受体数量增加（向上调节）。

普萘洛尔与硝酸甘油合用可相互取长补短，如普萘洛尔可取消硝酸甘油所引起的反射性心率加快；硝酸甘油却可缩小普萘洛尔所扩大的心室容积，而两药对耗氧量的降低却有协同作用，还可减少不良反应的发生

第21页/共45页（三）钙拮抗药常用药物：硝苯地平，维拉帕米，地尔硫卓，普尼拉明、苄普地尔等。抗心绞痛作用阻断钙通道，抑制钙内流1.降低心肌耗氧量：抑制心肌收缩，减慢心率；扩张外周血管，减轻心脏负荷2.舒张冠脉：扩张输送血管及小阻力血管，特别是痉挛状态血管，增加侧枝循环保护缺血心肌细胞：防止钙超载。钙超载可致线粒体能量产生障碍，导致细胞死亡。抑制血小板聚集不稳定心绞痛与血小板黏附和聚集、冠脉血流减少有关。钙拮抗药可以降低血小板内Ca2+浓度，抑制血小板聚集。第22页/共45页临床应用

各种钙通道阻滞药又具有不同的特点及不良反应，因此临床选药时应予注意。1.硝苯地平以扩血管作用为主，主要用于变异性心绞痛，对心肌的抑制作用弱，对伴高血压的患者尤为适用；也用于稳定型心绞痛。急性心梗可以促进侧枝循环，缩小梗死范围。有降压作用，可反射性引起心率加快，增加心肌耗氧量，可与β受体阻断剂合用。2.维拉帕米直接作用于心脏，引起心率轻度减慢。可用于稳定型和不稳定型心绞痛，较少引起低血压，具有抗心律失常作用，特别适用于有心律失常的心绞痛患者。因其抑制心肌收缩力及房室结的传导，故对伴心衰、窦房结或明显房室传导阻滞的心绞痛患者应禁用。第23页/共45页3.地尔硫卓作用强度介于硝苯地平和维拉帕米之间；对变异型心绞痛，治疗效果好。对不稳定型心绞病疗效也较好。选择性扩张冠脉，对外周血管作用较弱，较少引起低血压．因其心脏抑制作用，对伴心衰患者宜慎用。4.普尼拉明和哌克昔林普尼拉明除具有阻止Ca2+内流作用外，还有儿茶酚胺递质耗竭作用，可用于各型心绞痛的治疗。哌克昔林除具钙拮抗作用外，还有一定的利尿和扩张支气管作用，因而适用于伴有心衰或支气管哮喘的心绞痛患者。第24页/共45页

病变部位主要在主动脉、冠状动脉、脑动脉，肾动脉和肠系膜动脉也有发生。脂肪沉积累及内膜、内膜下层及中层并侵入细胞内或内膜下细胞间隙，导致平滑肌细胞和结缔组织增生、出血、血栓形成和钙质沉着。动脉管壁增厚变硬，弹性减弱，管腔缩小，使主要脏器供血不足，所支配器官发生缺血性病变。

动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是血管硬化疾病中常见而最重要的一种。第二节抗动脉粥样硬化药第25页/共45页血浆中几种脂蛋白乳糜微粒（CM）极低度脂蛋白（VLDL）低密度脂蛋白（LDL）高密度脂蛋白（HDL）发病机制不明确，多因素参与。与糖尿病、高血压、吸烟、肥胖等有关。第26页/共45页高脂蛋白血症的分型

分型临床名称增高的脂蛋白类型血清脂质Ⅰ家族性高CM

CM

TG增高Ⅱa

家族性高Ch血症LDL

TC增高Ⅱb

复合性高Ch血症LDL及VLDL

TC，TG增高

Ⅲ家族性高脂血症中间型LDL

TC,TG增高Ⅳ

家族性高TG血症

VLDL

TG增高

Ⅴ

混合型高TG血症CM及VLDL

TC,TG增高

第27页/共45页血浆脂蛋白代谢第28页/共45页防治措施注意控制饮食，限制热量摄入，提倡低胆固醇，低饱和动物脂肪和相对高的不饱和植物油，避免危险因素如吸烟等，积极治疗相关疾病，如高血压、糖尿病等。应用抗动脉粥样硬化的药物。第29页/共45页抗动脉粥样硬化药调血脂药抗氧化药多烯脂肪酸类黏多糖和多糖类第30页/共45页【药理作用】1.调血脂作用：降低胆固醇和适度降低LDL、VLDL，并适度升高HDL。HMG-CoA还原酶抑制剂他汀类他汀类药物结构与HMG-CoA相似，且与HMG-CoA还原酶的亲和力比HMG-CoA高数千倍，对该酶发生竞争性抑制，使Ch合成受阻。除使血浆Ch浓度降低外，还通过负反馈调节导致肝细胞表面LDL受体代偿性增加和活性增强，致使血浆LDL降低，继而导致VLDL代谢加快，并因肝脏合成及释放VLDL减少，导致血浆VLDL及TG下降。HDL的升高，可能是由于VLDL减少的间接结果。由于各种他汀类药物与HMG-CoA还原酶的亲和力不同，所以调脂效应存在差别。一、调血脂药第31页/共45页调节血管内皮功能：提高内皮对乙酰胆碱扩血管作用的反应性抑制VSMC的增殖和迁移，促进凋亡抑制单核细胞与内皮细胞粘附抑制血小板聚集，提高纤溶活性，抗血栓形成2.其他作用第32页/共45页（1）调血脂：适合于杂合子家族性和非家族性Ⅱa型高脂蛋白血症，Ⅱb和Ⅲ型高脂蛋白血症也可应用；还可用于Ⅱ型糖尿病和肾病综合症引起的高胆固醇血症。对病情严重者可与胆汁酸结合树脂伍用。对纯合体家族性高脂血症难以生效，对高三酰甘油血症疗效不显著。（2）肾病综合症：对肾功能有一定的保护和改善作用。此作用除与调血脂有关外，也可能与他汀类抑制肾小球膜细胞的增殖和延缓肾动脉硬化有关。（3）血管成形术后再狭窄：他汀类对再狭窄有一定的预防效应。（4）预防心脑血管急性事件：他汀类能通过增加AS斑块的稳定性或使斑块缩小而减少脑卒中或心肌梗死的发生。（5）还可用于缓解器官移植后的排斥反应和治疗骨质疏松症。【临床应用】第33页/共45页【药理作用】阻断了胆酸的肠肝循环促进胆固醇向胆酸的转化。胆酸是胆固醇在肠道吸收所必需的因素。胆酸的缺乏将抑制外源性胆固醇的摄取。

通过促进内源胆固醇的代谢和抑制外源胆固醇的吸收而降低血中LDL和胆固醇的水平。

为碱性阴离子交换树脂的氯化物，是苯乙烯和二乙烯基苯的共聚物，亲水而不溶于水。考来烯胺（cholestyramine，消胆胺、降脂树脂1号）胆汁酸螯合剂第34页/共45页胆固醇胆酸考来烯胺7α-羟化酶胆酸考来烯胺排出体外肝脏排入肠腔二者结合激活，促使胆固醇合成胆酸阻断胆酸肝肠循环减少胆固醇摄取第35页/共45页【临床应用】Ⅱa型高脂血症和AS，尤其适用于LDL升高的杂合子家族性高胆固醇血症。常与氯贝丁酯合用。也用于黄疸时的皮肤瘙痒和洋地黄中毒。第36页/共45页【不良反应】胃肠道反应

碱性磷酸酶增加和转氨酶活性增高暂时脂肪痢大剂量影响脂溶性维生素、叶酸等的吸收长期应用时第37页/共45页

氯贝丁酯clofibrate（安妥明）药理作用

1.显著降低血中的VLDL和TG水平，VLDL降至最低时，可伴有LDL升高。机制：通过激活脂蛋白酯酶，使血中VLDL和甘油三酯分解为脂肪酸和甘油，被脂肪组织摄取，并被合成为甘油三酯贮存于脂肪组织。2.轻度抑制Ch在肝的合成，固有较弱的降Ch作用。降低TG和VLDL的药物第38页/共45页偶有恶心、腹胀、乏力、脱发、皮疹和肌炎样综合征，也可见肝功异常及增加胆结石的形成。【临床应用】【不良反应】Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型高脂血症。第39页/共45页【药理作用】1.较大剂量降低血浆TG、VLDL水平

长期用药降低LDL和Ch水平，减少肝合成VLDL和LDL生成。机制减少脂肪组织中的cAMP，使依赖cAMP的甘油三酯酶活性降低，脂肪组织分解减少，释入血中的游离脂肪酸减少，继而肝合成甘油三酯减少。烟酸（nico