约翰霍普金斯循证护理在降低胃管非计划性拔管率的应用

约翰霍普金斯循证护理在降低胃管非计划性拔管率的应用唐俊雅;廖竹君;黄君;岳丽青;赖娟;张京慧;张桂香;莫莹屏;曾育峰【摘要】目的降低胃管非计划性拔管的发生率，改善留置胃管患者舒适度，提高安全度.方法将144例留置胃管患者按入院时间分为对照组71例,观察组73例.对照组采用常规护理;观察组采用约翰霍普金斯循证实践模式，将证据转化为护理方案，实施并评价护理效果.结果观察组非计划性拔管率较对照组显著降低，舒适度评分显著升高，并发症发生率显著下降(P<0.05,P<0.01).结论采用约翰霍普金斯循证实践模式开发的循证实践方案可显著降低住院患者胃管非计划性拔管发生率，提高患者置管舒适度.％ObjectiveToreducetheincidencerateofgastrictubeunplannedextubation,improvecomfortforpatientswithindwellinggastrictubeandraisethedegreeofsafety.MethodsAtotalof144patientswithindwellinggastrictubeweredividedinto2groups.Thecontrolgroup(n=71)receivedroutinenursingcare,whiletheobservationgroup(n=73)wassubjectedtonursingcareguidedbyJohnsHopkinsevidence-basednursingmodel,throughwhichevidencewastransformedintonursingprotocolsandimplemented,andtheeffectwasevaluated.ResultsTheincidencerateofgastrictubeunplannedextubationwassignificantlylower,patientcomfortscoresweresignificantlyhigher,andincidencerateofcomplicationswassignificantlylower,intheobservationgroup,thaninthecontrolgroup(P<0.05,P<0.01).ConclusionApplicationoftheJohnsHopkinsevidence-basednursingmodelcanreducetheincidencerateofgastrictubeunplannedextubation,andimprovepatientcomfort.【期刊名称】《护理学杂志》【年(卷)，期】2017(032)023【总页数】4页(P45-48)【关键词】胃管;非计划性拔管;约翰霍普金斯循证护理实践;循证护理;舒适度;固定【作者】唐俊雅;廖竹君;黄君;岳丽青;赖娟;张京慧;张桂香;莫莹屏;曾育峰【作者单位】中南大学湘雅医院消化内科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院风湿免疫科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院中西医结核科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院护理部湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院心血管内科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院呼吸内科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院消化内科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院消化内科湖南长沙,410008;中南大学湘雅医院消化内科湖南长沙,410008【正文语种】中文【中图分类】R472.9非计划性拔管(UnplannedExtubation，UEX)又称意外拔管，是指患者有意造成或任何意外所致的拔管。通常包括：患者未经医护人员同意将导管拔除；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题或导管堵塞等情况需要提前拔除导管；也包括医护人员操作不当所致导管脱出等［1］。临床上，胃管被广泛应用于胃肠减压、鼻饲给药、鼻饲饮食、促进胃肠手术伤口的愈合等［2］。胃管非计划性拔管不仅影响疗效，增加患者生理及经济上的负担，甚至可造成患者病情骤变，严重时可危及生命［3］。至今临床上胃管非计划性拔管发生率依然很高，据文献报道，胃管非计划性拔管发生率在1.54%~46%［3-4］。如何降低胃管非计划性拔管发生率一直是临床护士重视并致力解决的问题。约翰霍普金斯循证护理实践模式（JohnsHopkinsNursingEvidence-BasedPracticeModel）由约翰霍普金斯医院护理部和约翰霍普金斯大学护理学院共同合作发展形成，旨在协助临床护士将证据转化为临床护理、护理管理和护理教育实践策略，是受到广泛关注的循证护理实践模式［5］。我院采用约翰霍普金斯循证护理实践模式开展降低住院患者留置胃管非计划性拔管发生率的循证护理实践，效果良好，报告如下。1.1-般资料2016年6~11月我院消化内科、中西医结合科、康复科共收治留置胃管患者144例，将6~8月71例作为对照组，9~11月73例作为观察组。两组性别、年龄、病情、置管目的等一般资料比较，差异无统计学意义（均P>0.05）,见表1。1.2方法1.2.1干预方法对照组按照护理常规延续病房原有的胃管固定及管道护理方法。观察组按照约翰霍普金斯循证护理实践模式的实践方法，通过确定实践问题、收集证据、转化证据，制定相应胃管固定及护理规范并予以实施。1.2.1.1确定循证实践问题护士长每个月对科室的不良事件及留置管道例数通过网络上报，护理部对2014年、2015年护理不良事件行数据分析，发现胃管非计划性拔管发生率高达28.72%。为进一步明确问题，内科总护士长组织片区护士长对留置胃管患者较多的科室进行查检，包括消化内科、康复科、中西医结合科（脑病患者为主）、心内科，风湿免疫科，现场调查39例留置胃管患者，胃管固定方法多达8种，主要为不同形状、不同材质、不同大小、不同位置的胶布固定。11例患者采用纸胶布固定，28例采用3M胶布固定，37例只固定鼻翼；对19例清醒患者进行舒适度调查，12例感觉不舒适，包括疼痛、恶心、烦燥不安等，这也是导致患者自行拔除胃管的主要原因。根据现场查检结果，内科总护士长组织上述科室护士长及护理骨干进行分析讨论，确定〃规范胃管固定方法”、“改善留置胃管患者舒适度”为本次循证护理实践需解决的主要问题。1.2.1.2成立循证护理小组共10人，由负责科研的护理部副主任担任顾问，内科总护士长任组长，1名呼吸内科护士长任副组长，成员包括消化内科护士长及骨干护士各2名，中西医结合科护士长1名，呼吸内科、康复科骨干护士各1名。均为本科及以上学历，护师及以上职称。顾问负责全程指导；组长、副组长各1名，负责项目的统筹及人员调配；2名消化内科护士长负责专业咨询；其他5名组员负责文献查询、证据提取、措施落实、资料收集分析和报告撰写。全部成员接受约翰霍普金斯循证护理实践方法的培训，培训教材选用2015年3月中国厦门举办的中国循证护理师资培训项目高级培训班资料汇编。1.2.1.3检索文献根据确定的循证实践问题，从胃管固定及舒适度2个主题制定检索策略。胃管固定方面：检索关键词为〃鼻胃管”或〃胃管”或〃鼻空肠管”或“胃肠减压管”或〃鼻饲管”和〃固定”；舒适度方面：检索关键词为〃舒适”或〃不舒适”或〃难受”或“疼痛”或〃焦虑”和〃鼻胃管”或〃胃管”或〃鼻空肠管”或〃胃肠减压管”或〃鼻饲管”。检索数据库包括CochraneLibrary.TheJoannaBriggsInstitute.PubMed、中国生物医学数据库、中国知网、万方数据库和维普数据库。共检索到关于胃管固定的文献1710篇，关于留置胃管患者舒适度的文献660篇。根据PRISMA流程［6］进行文献筛选，采用约翰霍普金斯研究证据和非研究证据评价及总结工具，5名循证小组成员分成2组就2个主题的文献独立完成证据评价及总结，交叉核对，如遇分歧，由循证小组组长组织小组讨论裁决。最终得到19篇［7-25］文献作为研究证据被应用于本次循证护理实践，包含1篇临床实践指南，17篇随机对照研究，1篇定量调查研究。证据质量等级分别为：1级证据，A级质量2篇，B级质量14篇；H级证据，C级质量1篇；B级证据，B级质量1篇;IV级证据，A级质量1篇。1.2.1.4转化证据1.2.1.4.1制定胃管固定规范①对于清醒合作的成人患者，采用3M伸缩胶布〃工”型鼻贴或〃叶”型鼻贴联合活瓣式脸贴固定［7-9］;②对于有胶布过敏患者采用白扁带固定，面部用康惠尔透明贴作内衬，后用活瓣式脸贴固定，注意耳后加衬垫减压，加强观察［10-13］:③对于老年或躁动患者，在3M伸缩胶布“工”型鼻贴或〃叶”型鼻贴联合活瓣式脸贴固定的基础上，加用白扁带双重固定［14-16］;④胶布固定均采用高举平台法［17］。1.2.1.4.2采取增加舒适度的措施①在常规护理基础上，对于昏迷或意识改变的患者，置管前充分吸痰，抬高床头30°［18］;②每日使用生理盐水无菌棉签清洁鼻腔，无绝对禁忌患者给予少量多次饮水润滑口咽［19-20］;③每2~3天更换鼻贴及脸贴，松脱、潮湿或污染时随时更换；④建立留置胃管患者舒适度及并发症交班表格，护士每班询问及观察患者不舒适及并发症情况，给予及时处理及回应［21-23］:⑤评估清醒患者心理状况，给予心理安慰解释，鼓励患者表达自身感受，并针对患者病情，向患者列出可进行的日常活动及活动时保护管道的方法，以缓解其紧张情绪，转移注意力［24-25］。1.2.1.4.3临床实施实施前由循证护理小组成员对实施单元所有护士进行胃管固定及舒适度护理措施的培训。护理人员重新制定留置胃管鼻饲的宣教资料，把胃管固定的方法，留置胃管可能出现的不舒适和并发症以及减轻不舒适的方法纳入其中，让患者及家属共同参与到减轻患者不舒适、降低非计划性拔管的过程中来。在实施的过程中定期督查，在实施干预的护理单元中有1名或以上循证护理小组成员，由小组成员收集本科室留置胃管患者数据，每周至少2次对护理措施落实情况进行检查、记录，对不符合规范的行为进行纠正。同时在实施过程中小组组长及副组长不定期组织督查（每个月1次），及时了解胃管固定及舒适护理中存在的问题及实施难点，并及时指导，确保护理措施的规范实施。1.2.2评价方法由循证小组成员对本科室留置胃管的数据进行收集，评价指标包括:①胃管非计划性拔管率。非计划性拔管确认为胃管意外脱落或未经医护人员同意患者将胃管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管，以胃管脱出鼻孔处刻度＞10cm即认为脱出［1］。②患者舒适度。患者舒适度评价采用美国舒适护理专家Kolcaba［26］的舒适状况量表(GCQ)中译版，包含生理、心理、精神、社会文化和环境4个维度，28个条目，最低28分，最高112分，分数越高说明越舒适。③并发症。包括恶心呕吐、皮肤过敏或压疮、引流不畅及咽部疼痛。1.2.3统计学方法采用SPSS18.0软件对收集的数据进行统计描述与X2检验、Fisher确切概率法、t检验，检验水准a=0.05。2.1两组胃管非计划性拔管率、舒适度评分比较见表2。2.2两组并发症发生率比较见表3。3.1基于约翰霍普金斯循证护理模式降低胃管非计划性拔管的科学性与适用性约翰霍普金斯循证护理模式各实施阶段和步骤清晰明确，每个步骤都有相应工具指导，护理人员能更快掌握、理解循证护理实践过程并进行有效实践［27］。本次临床护理实践以约翰霍普金斯循证护理模式为指导，通过识别并结构化实践问题、成立专门的循证护理小组、现场调查、检索文献、提取证据、转化证据、实施、评价等步骤，过程严谨规范。循证护理小组成员均是病房临床经验丰富的护士长及护理骨干，在根据证据制定护理措施时，结合内科留置胃管患者的特点、现场调查的结果、患者意愿及护士的临床经验，既保证了循证护理实践的科学性，又确保了其可行性及适用性。3.2基于约翰霍普金斯循证护理模式的临床实践内容的有效性本次临床实践在约翰霍普金斯循证护理模式的指导下，从胃管固定和增加患者舒适度两个方面制定包含规范胃管固定方法、采取增加舒适度措施、健康教育、定期督查等护理措施。通过实践，观察组非计划性拔管发生率较对照组显著降低，舒适度评分显著提高，总的并发症发生率显著下降(P<0.05，P<0.01)，证实本次循证护理实践规范的胃管固定方法，可提高患者舒适度，有效防范胃管非计划性拔管发生。胃管固定不当是导致非计划性拔管的重要原因。相关文献证实3M胶布固定被认为是方便、牢固的固定方法［7-6，13］。然而由于缺乏护理指南，部分患者存在胶布过敏、躁动、依从性差等原因，胃管固定方法缺乏统一规范［14,17-18］。本研究查检的结果显示，胃管固定方法达8种之多，这也是导致非计划性拔管的重要原因。本次实践通过寻找最佳证据，在胃管固定上，充分考虑患者的具体情况，针对不同患者采用不同的固定方法并对护理措施进行规范，做到固定牢固，且尽可能地避免患者皮肤损伤。通过增加舒适度的措施，如避免置管时的损伤、清洁润滑鼻咽帮助患者缓解鼻咽部不适感，减轻患者恶心呕吐、咽部疼痛的并发症［20，23］；提高患者对留置胃管的耐受度，有利于避免非计划性拔管的发生。而舒适度评估、心理安慰、及时处理并发症等措施可减轻患者紧张、焦虑等负面情绪。同时，观察组实践中，护士不仅教育患者留置胃管的目的、意义及预防拔管的重要性，更将胃管固定方法、可能发生的并发症纳入教育内容，使患者了解正确的固定方法，并主动参与到提高舒适度、预防并发症的过程中，提高患者遵循正确固定及护理管道的自觉性。而通过定期督查，有效提高了护士规范固定胃管、落实管道护理的依从性。本次循证护理实践可有效降低胃管非计划性拔管的发生率，提高患者舒适度，且护理措施简单明确。后续的研究中，将增加样本量，继续践行循证结果，并不断改进。【相关文献】［1］国家卫生计生委医院管理研究所护理中心护理质量研发小组护理敏感质量指标使用手册(2016版)［M］.北京:人民卫生出版社,2016:157.李小寒淌少梅.基础护理学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2012:209-211.覃秋旺.品管圈活动在降低留置胃管非计划性拔管率中的应用[J].临床护理杂志,2016,15(4):68-70.卿利敏，谌永毅,汤新辉，等.持续质量改进在降低食管癌患者鼻胃管非计划性拔管率中的应用[J].护士进修杂志,2014,29(12):1082-1084.杜世正,AnnaGawlinski,DanaRutledge.循证护理实践模式及应用启示[J].护理学杂志,2016,31(2)：87-91.MoherD,LiberatiA,TetzlaffJ,etal.Preferredreportingitemsforsystematicreviewsandmeta-analyses:thePRISMAstatement[J].PLoSMed,2009,6(6):e1000097.钟就娣，郑美春,林少琴，等.工型鼻贴联合活瓣式脸贴固定法在食管癌术后患者中的应用[J].中华护理杂志,2013,48(10):872-874.王永娟，冯红燕,殷传慧."叶”型鼻贴在ICU患者胃管固定中的应用[J].中国实用护理杂志,2015,31(20):1520-1522.倪媛.成人留置胃管固定方法的循证护理研究[J].实用临床医药杂志,2009,5(12):47-48.魏杰梅，季忠香,张传莲.蝶形鼻贴联合桥式脸贴固定方法在脑卒中患者鼻胃管中的应用[J].当代护士,2015(3)：49-50.[11]梁妙玲，李洁霞,滕金蓉，等.脑卒中患者两种胃管固定方法的临床效果对比研究[J].护理实践与研究,2012,9(20):61.沈瑜,管学妹.改良固定法在预防留置胃管患者鼻翼部压疮中的应用[J].护理实践与研究,2014,11(11):122-123.胡延秋，程云等.成人经鼻胃管喂养临床实践指南的构建[J].中华护理杂志,2016,51(2):133-141.陈明英.扁带固定胃管在食管手术病人中的应用[J].河南医学高等专科学校学报,2013,25(5):622-623.郑衬喜，曾晓华,韩琼华.改良式留置胃管固定在食管癌术后患者中的应用[J].中国医药科学,2014(15):192-194.周春霞,戴莉敏.老年患者鼻饲胃管固定方法的改良及应用[J].现代医药卫生,2013,29(10):1566-1569.钟彩棠，李小华,刘伟娟.高举平台结合3M透明敷料固定鼻胃管用于脑卒中患者的效果观察[J].护理学报,2014,21(12):45-47.李瑞琳.改良胃管置入法对ICU患者舒适度的影响[J].当代护士,2015(9):142-143.李华娟,廖翠强.口鼻咽护理对