放射和化疗的综合治疗

手术 手术或放射属局部治疗，对有播散倾向的实体肿瘤，单一手术或放射并不能完全控制肿 化疗是一种全身性治疗，可预防或减少肿瘤 合理地将三者结合起来对肿瘤进行综合治疗，既可加强肿瘤的局部控制，又可预防或减少肿瘤的全身播散，从而提高肿瘤的治愈率。抗癌新药 90年代抗癌新药-诺维本(Navelbine)-泰素(Taxol),泰索帝(Taxotere)-健择(Gemcitabine,Gemzar)-希罗达(Xeloda,Capecitabine卡培他滨)-乐沙定(Eloxatin,Oxaliplatin奥沙利铂)-和美新(Topotecan拓泊替康)-依立替康(Irinotecan,CTP-11,Campto开普拓) 21世纪抗癌新药-力比泰（Alimta,Pemetrexed培美曲塞）-替莫唑胺（Temozolomize） 新一代抗代谢类肿瘤药物 主要作用于DNA合成期(S期)，阻止G1期向S期发展 对NSCLC、胰腺癌、膀胱癌、乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、头颈肿瘤等有效 可作为放射增敏剂 最常见的毒性反应为骨髓抑制 新型口服氟尿嘧啶衍生物 选择性作用于肿瘤组织，药物本身及其中间代谢产物对人体无毒性作用。 优势：延长药物作用时间和提高药物剂量 与其他化疗药物有协同作用 对阿霉素、泰素无效的乳腺癌有良好疗效(18~44%) 第三代铂类抗癌药 对顺铂耐药肿瘤细胞株有明显抑制作用 剂量限制性毒性：急性暂时性感觉迟钝和可逆性累积性外周神经毒性 推荐剂量(130mg/m2ivdrip2h,q3w)给药时,无耳、肾毒性，血液毒性轻微 对直肠癌、结肠癌、胃癌有良好疗效 DNA拓扑异构酶I抑制剂 主要作用于细胞周期S期 细胞毒作用与细胞内浓度和接触时间长短有关 组织分布快，平均脑脊液渗透>30% 与抗代谢及抗微管类药无协同作用，与烷化剂、DDP、拓扑异构酶II抑制剂(VP-16)有协同作用 抗瘤谱较广，对卵巢癌、小细胞肺癌、复发性肠癌、食道癌和肾癌均有效依立替康(Irinotecan,CTP-11,Campto) DNA拓扑异构酶I抑制剂 对未经治疗或耐5-FU的直肠癌有效(20%) -中性粒细胞减少症-迟发性腹泻 常用方案:CPT11＋5-FU/CF培美曲塞DHFRNADPH培美曲塞的作用机制培美曲塞DHFRNADPHdTMPDNAGARFTGARFTAICARFTNADP+*GARFT(甘氨酰氨核糖核苷酸甲酰基转移酶)*TS(胸苷酸合成酶)*DHFR(二氢叶酸还原酶) 多中心III期临床研究 力比泰500mg/m2d1/顺铂75mgd1 顺铂75mg/m2d1每3周一次化疗新辅助用药 5-HT3受体拮抗剂：-恩丹西酮(Ondansetron枢复宁)-格拉司琼(Granisetron凯特瑞)-托烷司琼(Tropisetron呕必停)-拉莫司琼(Ramosetron奈西雅)-阿扎司琼(Azasetron苏罗同)-杜拉司琼(Dolasetron)-帕洛诺司琼（Palonosetron）化疗新辅助用药 造血细胞集落刺激因子(CSF)-rhGM-CSF(人重组粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子) 血小板生长因子-重组人白介素11(IL-11)-重组人血小板生成素(TPO)-人重组巨核细胞生长发育因子（MGDF）化疗新辅助用药 减轻化疗毒性药物——氨磷汀(Amifostine)-减轻肾毒性-减轻血液毒性-减轻神经毒性和耳毒性 抑制骨吸收药物——双膦酸盐-第一代：氯屈膦酸钠(Clodronate骨膦)-第二代：帕米膦酸钠(Pamidronate阿可达,博宁)-第三代：艾本膦酸钠(Ibandronate帮助力)-第四代：英卡膦酸钠(Incardronate) 目的要明确-要区别局限性与播散性肿瘤-要权衡治疗给患者带来的益处和坏处 安排要合理 选择药物要高效低毒 毒副反应防治要及时跟上 诱导化疗(inductionchemotherapy)高肿瘤的放射敏感性-防止早期远处转移-临床研究已证实诱导化疗＋放疗能使部分生存期与手术病人相似心Ⅲ期研究(INCSG,1996)339例N≥2（ICT/RT＝171,RT＝168）BLM＋EPI＋DDP3疗程ICT/RTRTp 3y-DFS：58％35％<0.01 3y-OS：无差异 心Ⅲ期研究(AOCOA,1998）334例局部晚期(Ho’sT3,N2-3,LN≥3cm) p 1999.1.-12.初诊M0期NPC1365例 诱导化疗＋放疗组III-IV127例-以DDP＋5-FU为主 单纯放疗组127例-按T、N、性别、年龄和病理类型配对 1.0.81.0.8DiseaseFreeSurvival.6.6.4p=0.047(72%vs63%).4.20.0061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.20.0DistantMetastasesFreeSurvivalp=0.001（88%vs72%)061218243036Time(Months)OverallSurvival1.01.0.8.6.4p=0.085（78%vs67%).2.0061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.20.0RelapseFreeSurvivTlp=0.105（85%vs95%)061218243036Time(Months)N2-3DistantMetastasesFreeSurvival1.0.8.6p=0.002（88%vs69%).4.2.0N2-3DistantMetastasesFreeSurvival1.0.8.6p=0.002（88%vs69%).4.2.0061218243036Time(Months)N2-3DiseaseFreeSurvival1.0.8.6p=0.014p=0.014(75%vs60%).20.0061218243036Time(Months)N2-3OverallSurvival1.0.8.6p=0.027(80%vs65%).4.2.006121824N2-3OverallSurvival1.0.8.6p=0.027(80%vs65%).4.2.0061218243036Time(Months) 332例III/IV期喉癌随机分为-化放组：ICT（PF3程RT（66-76(ICT2程后达不到PR，改手术)-手术组：全喉切除＋RT 随访33月-两组2年生存率一样（68%) 同期放化疗(concurrentradio-chemotherapy)-使局部控制及全身控制同时发挥作用-提高肿瘤的放射敏感性-低剂量单药——作为放射增敏剂-按化疗周期给足量单药或联合化疗——独立发挥化疗细胞毒作用，并与放疗共同发挥效应同期放化疗 临床II期研究显示能提高部分肿瘤的局-局部晚期的头颈部肿瘤-非小细胞肺癌-小细胞肺癌-食管癌-宫颈癌 病例数：头颈鳞癌III/IV期271例-口腔36，口咽160，下咽50，喉25 随机分3组：-A：连续RT70Gy/35次-B：连续RT＋DDP100mg/m2d1,22,43-C：分段RT(30Gy→30-40Gy)＋DDP75mg/m2d1&5-FU1g/m2d1-4×3程(2程CT后能手术者鼓励手术)AdelsteinDJ,etal.JClinOncol2003;21:92-98AArmIntergroupⅢ期试验：结果 -B组优于A组-C组=A组 -B组大于A组-C组大于A组法国 -5yOS：16％vs22P＝0.05）-5ySDFS：15％vs27P＝0.01）-5yLRC：25％vs48P＝0.002）comparingradiotherapyalonOncol2004;22:69-76德国 期别：Ⅲ期6%,Ⅳ期94% 部位：口咽59％，下咽32％，口腔8% 病理：鳞癌90％，未分化癌2％，未知8% RCCTG95-06：5yOS28.6%vs23.7%5y5yOS28.6%vs23.7%Ⅲ期研究(Intergroup0099,1998） 3y-PFS69%24%p<0.001 3y-OS78%47%p=0.005 研究(香港QueenMary医院,2002)DDP(d1,22,43)＋RT/DDP+5-FU(3程)CT/RTRTp —中山大学肿瘤中心 1999.1.-12.初诊M0期NPC1365例 同期化放疗III-IV期38例-以DDP＋5-FU为主 -按T、N、性别、年龄和病理类型配对 DiseaseFreeSurvival1.0.8.6.4.20.0r=0.361061218243036Time(Months)OverallSurvival1.0.8.6.4.20.0p=0.422061218243036Time(Months)RelapseFreeSurvi/RT1.0.8.6p=0.459p=0.459.20.0061218243036Time(Months)DistantMetastasesFreeSurvival1.01.0.8.6.4p=0.55.4.2.0061218243036Time(Months)T3-4N0-1DiseaseFreeSurvival1.01.0.8.6p=0.018p=0.018.20.0061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.20.0T3-4N0-1OverallSurvivalp=0.029061218243036Time(Months)1.0.8.6.4.2.0T3-4N0-1LocalRelapseFreeSurvival