外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗

外科手术后静脉血栓栓塞症的预防和治疗安徽省立医院血管外科胡何节现在是1页\一共有80页\编辑于星期三

由北大人民医院心血管病研究所研究员熊卓为教授之死想到的。。。。。。现在是2页\一共有80页\编辑于星期三“中国人民的医院”让中国人民心寒！广佛都市网2009-11-0611:14:37

北京大学医学教授离奇殒命北大第一医院一事，经央视报道后，引起舆论的广泛关注。但在死者家属看来，法院的判决书仍有意回避了医院非法行医、病历造假的违法行为，令人...北大医院是否非法行医当事双方昨日法庭激辩人民网健康频道2009-11-0608:08:00

人民网...人民网健康频道王建国怀抱妻子遗像，与北大医院第二次对簿公堂■摄影/本报记者...也许是没有预料到这场官司的旁听机会如此抢手，法院在当事人双方和媒体...北大医院“非法行医”案今日二审家属指铁证如山人民网健康频道2009-11-0508:08:00

人民网...人民网健康频道北京市卫生监督所的复函，熊卓为...据王建国回忆，2005年12月，熊卓为因长期伏案工作，有些腰疼，到北大第一医院...自己这几年来一直...学生治死教授，北大医院不该拿患者生命开玩笑人民网2009-11-0511:13:00

人民网...一位学有所成的医学教授竟然在自家的并且是在自己现工作单位的医院里不明原因被治死亡，这本身听起来就很不可思议，何况当死者亲属调查后发现，北大医院...北大医院"学生治死教授"案今日二审中国广播网2009-11-0507:11:00

北京市律师协会医疗法律专业委员会秘书长孙万军告诉记者，他代理的3个案件当中有两个已结案，一个案子中涉及北大第一医院8个医生无证行医，另外一个案子，涉及北大...北京日报：北大教授医院死亡案二审“非法行医”难以界定中国广播网2009-11-0617:02:00

近日，一则《公益医院非法行医，北大医学教授惨死北大医院》的报道浮出水面，称许多无《医师执业证书》的医学生在北大医院“非法行医”。这一消息立即引起社会各界广泛...现在是3页\一共有80页\编辑于星期三都是谁惹得祸？？？VTE！安徽省立医院AnhuiProvincialHosp.

都是月亮惹得祸现在是4页\一共有80页\编辑于星期三深静脉血栓形成—肺栓塞静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism，VTE)深静脉血栓形成(Deepvenousthrombosis，DVT)肺血栓栓塞症(Pulmonarythromboembolism，PTE)

VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现一个需要整体理解的概念现在是5页\一共有80页\编辑于星期三64.4

%

存在VTE危险外科患者(n

=30827

)CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94现在是6页\一共有80页\编辑于星期三小手术，年龄<40岁，无血栓危险因素小手术，伴血栓危险因素；大手术、年龄>40岁不伴危险因素非大手术、年龄>60岁；大手术伴其他高危因素或年龄>40岁大手术、年龄>40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向BergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.现在是7页\一共有80页\编辑于星期三每10例高危腹部手术患者中，即可能有4-8例发生DVT，有1例发生PEBergqvistD.BrJSurg.2004Aug;91(8):965-74.现在是8页\一共有80页\编辑于星期三外科手术或创伤相关危险因素麻醉时间>30分钟髋、膝关节置换术泌尿系统手术神经外科手术妇产科手术严重创伤骨折、脊髓损伤、头颅损伤9手术对组织、血管壁的损伤导致凝血系统激活，麻醉、体外循环造成血流缓慢、输血引起血液粘稠度增加现在是9页\一共有80页\编辑于星期三住院患者发生DVT的风险PatientGroupDVTPrevalence%Medicalpatients:10–20Generalsurgery:15–40Majorgynecologicsurgery:15–40Majorurologicsurgery:15–40Neurosurgery:15–40Stroke:20–50Hiporkneearthroplasty:40–60Majortrauma:40–80Criticalcarepatients:10–80现在是10页\一共有80页\编辑于星期三60.076.584.057.011.36.02.719.1事件发生率%35.5普外手术THRTKR髋部骨折0.064.345.040.06.950.036.0

亚洲研究

西方研究手术后DVT的发生率040608010020Geertsetal.Chest2004;Leizoroviczetal.IntJAngiol2004;Piovellaetal.JThrombHaemost2005现在是11页\一共有80页\编辑于星期三骨科大手术患者VTE的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间<45’＜40岁

无危险因素中度危险手术时间<45’

40~60岁

无危险因素手术时间>45’

有危险因素手术时间>45’＜40岁

无危险因素高度危险手术时间<45’＞60岁有危险因素手术时间＞45’

40~60岁

有危险因素极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’＞40岁

有多项危险因素现在是12页\一共有80页\编辑于星期三骨科大手术后VTE发生率较高

术式DVT(%)PE(%)总发生率近端发生率总发生率致命性%THR42-5718-360.9-280.1-2.0TKR41-855-221.5-100.1-1.7髋骨骨折46-6023-303-110.3-7.5参考文献:静脉血栓栓塞（VTE，venousthromboembolism）的预防，第8版ACCP指南.Chest2008;133:381-453现在是13页\一共有80页\编辑于星期三临床表现肿胀浅静脉扩张现在是14页\一共有80页\编辑于星期三诊断

临床表现静脉造影闭塞、中断充盈缺损再通侧枝形成现在是15页\一共有80页\编辑于星期三血浆D-二聚体测定多普勒超声检查（首选）螺旋CT静脉成像MRI静脉成像静脉造影血浆D-二聚体测定、多普勒超声、静脉造影仍是DVT检查的最主要检查方法，但是最新指南将多普勒超声检查定为了DVT检查的首选。3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期2012年指南现在是16页\一共有80页\编辑于星期三2012中国DVT指南---诊断流程4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期深静脉血栓形成诊断流程现在是17页\一共有80页\编辑于星期三2012中国DVT指南--溶栓治疗治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症溶栓治疗治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。对于急性期中央型或混合型DVT，在全身状况好，预生存期≥1年，出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是18页\一共有80页\编辑于星期三2012中国DVT指南--手术取栓治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症手术取栓对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑使用取栓术。出现股青肿时应立即手术取栓，对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也可手术取栓。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是19页\一共有80页\编辑于星期三2012中国DVT指南--下腔静脉滤器的放置治疗方法2008旧指南适应症2012新指南适应症下肢静脉滤器对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器；对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期现在是20页\一共有80页\编辑于星期三CohenAT.,TapsonVF.,BergmannJF..Lancet2008;371:387–94现在是21页\一共有80页\编辑于星期三预防手术后DVT形成的措施

基本预防

物理预防

药物预防现在是22页\一共有80页\编辑于星期三基本预防措施

手术操作轻巧避免静脉内膜损伤规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动尽早下床术中和术后补液多饮水避免脱水改善生活方式戒烟戒酒控制血糖血脂现在是23页\一共有80页\编辑于星期三物理预防方法梯度压力弹力袜（GCS）间歇充气加压装置（IPC）足底静脉泵（VFP）现在是24页\一共有80页\编辑于星期三物理预防方法与药物预防联合应用应用前宜筛查禁忌单独预防仅适用于高危出血风险患者风险下降后建议与药物联用现在是25页\一共有80页\编辑于星期三

药物预防方法

普通肝素

低分子肝素（LMWH）

维生素K拮抗剂

华法林

Xa因子抑制剂间接

磺达肝癸钠

直接

利伐沙班现在是26页\一共有80页\编辑于星期三普通肝素治疗窗窄需监测APTT并调整剂量需监测血小板计数可能会造成(HIT)长期应用可能会导致骨质疏松现在是27页\一共有80页\编辑于星期三低分子肝素（LMWH）根据体重调整剂量皮下注射使用方便严重出血并发症少较安全一般无需常规监测现在是28页\一共有80页\编辑于星期三Xa因子抑制剂治疗窗宽固定剂量无需常规监测可用于HIT间接抑制剂磺达肝癸钠皮下注射较依诺肝素效好安全性相似直接抑制剂利伐沙班

应用方便口服较LMWH效好不增加出血风险现在是29页\一共有80页\编辑于星期三维生素K拮抗剂华法林价廉用于DVT的长期预防缺点治疗窗窄个体差异大需常规监测INR(2.0~2.5)>3.0增加出血风险易受药物及食物影响现在是30页\一共有80页\编辑于星期三治疗现在是31页\一共有80页\编辑于星期三现在是32页\一共有80页\编辑于星期三急性期药物治疗-抗凝疗法时间：高度可疑或者一旦确诊应立即开始。

UFH：

静脉法：首剂静脉推注80U/kg，继以18U/kg/h维持，根据aPTT调整。

皮下注射：第一天首剂5000U，然后17500U，1/12h，根据aPTT调整。现在是33页\一共有80页\编辑于星期三低分子肝素：低分子肝素不通胎盘屏障，孕妇使用较安全。主要由肾脏排泄，不需监测出血状况，除非在较特殊的情况下如肾衰竭（内生肌酐清除率<30mL/min）、极度肥胖(体重>100kg)、极度消瘦(体重<40kg)的患者，按体重给药的剂量要减少。维生素K拮抗剂（VKA）—华法林治疗疗程：LMWH或者UFH至少应用5天，并在治疗第一天开始华法林，INR稳定且>2.0时，停用肝素。现在是34页\一共有80页\编辑于星期三溶栓治疗

适应证：新发生的大面积髂股血管DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉闭塞继发肢体坏疽危险的患者。急性大面积PE、血流动力学不稳定、无出血倾向的患者。溶栓的时间窗：越早越好，但14天仍可获益。现在是35页\一共有80页\编辑于星期三溶栓药物短期静滴溶栓优于长时间静滴。尿激酶负荷量为4400IU/kg，继以2200IU/kg/h，滴注12h；tPA100mg滴注2h，同时合用肝素。其他:去氨普酶、BB10153(一种纤溶酶原的变异体)、蛇毒降纤酶现在是36页\一共有80页\编辑于星期三注意事项

溶栓前应详细询问病史和体检以发现是否有胃肠道出血或颅内出血的征象。必要的实验室检查包括：血红蛋白、血细胞压积和血小板计数，血型以备输血时用。现在是37页\一共有80页\编辑于星期三ACCP8th指南抗凝治疗总结骨科大手术后、大型普外手术、大型妇科手术及大型开放性泌尿外科手术后均推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝治疗。普通外科术后推荐LMWH延长抗凝(可至

28天)。髋骨骨折术后抗凝及延长抗凝中磺达肝癸钠均为1A推荐对于因急性内科疾病住院患者推荐以LUDH，LWMH（克赛）和磺达肝癸钠进行抗凝预防治疗ICU内的患者均需评估VTE风险，多数需要抗凝预防治疗。单纯抗血小板治疗（阿司匹林）VTE无效。非类固醇抗炎药治疗DVT的疗效证据有限。不推荐应用非甾体类抗炎药治疗DVT。

现在是38页\一共有80页\编辑于星期三

华法林和其他维生素K抑制剂(VKA)可使胎儿致畸和流产的发生风险增加，故对妊娠前6个月的患者应禁用。机械性瓣膜置换术后的孕期妇女因其他抗凝治疗预防卒中和瓣膜血栓疗效欠佳，故可继续应用VKAs。其他孕期妇女可用低分子肝素（LMWH）或普通肝素钠（UFH）替代VKAs。

准备受孕的妇女的抗凝治疗有两种选择：一是继续应用VKAs并频繁进行妊娠试验检测，一旦证实怀孕则用LMWH或UFH替代VKAs。另一种方案是在怀孕前直接用LMWH或UFH替代VKAs。后一种治疗方案可避免VKAs对胎儿造成不良影响，其不足之处包括LMWH和UFH比VKAs费用高；投药方式为每天一次或两次注射给药；长期应用UFH或LMWH容易导致骨质疏松症。

现在是39页\一共有80页\编辑于星期三介入和外科治疗导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。现在是40页\一共有80页\编辑于星期三导管溶栓治疗溶栓8日，髂外静脉血栓完全溶解，血流通畅。现在是41页\一共有80页\编辑于星期三导管抽吸（Forgaty导管取栓）或破碎和外科血栓切除术治疗DVT

：对绝大多数近端DVT患者不推荐静脉血栓切除术。适应证：某些病情危重不能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端DVT患者，并且年龄小于40岁。对于某些“股青肿”患者可以考虑采用该方法。

外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。介入和外科治疗现在是42页\一共有80页\编辑于星期三现在是43页\一共有80页\编辑于星期三现在是44页\一共有80页\编辑于星期三

肺栓塞

基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。现在是45页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞的自然病程PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发现在是46页\一共有80页\编辑于星期三国家/地区PE发病率（外推法统计）人群费用评估中国31038631298847624中国香港163816855125中国台湾5436522749838现在是47页\一共有80页\编辑于星期三临床表现不明原因的呼吸困难胸痛晕厥烦躁不安咯血咳嗽心悸现在是48页\一共有80页\编辑于星期三现在是49页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞诊断方法D-D二聚体静脉加压超声(CUS)肺通气/灌注核素扫描(V/Qscan)CT扫描:SDCT和MDCT肺动脉造影心脏超声现在是50页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞诊断方法

D－二聚体敏感性95％，特异性40％肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像学检查现在是51页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞诊断方法

静脉加压超声（CUS）检查对诊断DVT的敏感性达90％，特异性达95%单层螺旋CT阴性或对造影剂过敏或肾功能不全的可疑PE患者，建议行下肢CUS，进一步排除诊断现在是52页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞诊断方法

CT可作出段以上肺栓塞诊断单层螺旋CT(SDCT）特异性达90%，但敏感性只有70%，因此SDCT阴性者，必须行下肢静脉加压超声排除诊断多层螺旋CT（MDCT）特异性96%，敏感性达83%，可作为PE的一线确诊手段现在是53页\一共有80页\编辑于星期三现在是54页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞诊断方法肺动脉造影是诊断PE的“金标准”，但是其为有创检查，易导致致命性的并发症，目前很少使用，并被CTPA取代。现在是55页\一共有80页\编辑于星期三肺栓塞诊断方法超声心动图对可疑非高危PE的诊断意义不大，敏感性只有60~70%，而且阴性结果也不能排除PE；但能检测有无右室功能障碍，利于危险分层，也可排除部分心血管疾病对于高危PE伴有休克或低血压的患者，超声可显示肺动脉高压或右室负荷过重的间接征象，若不能进行其他检查，可根据超声作出PE诊断现在是56页\一共有80页\编辑于星期三可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）

是否具备立即进行肺动脉增强MDCT检否 是

超声心动图右心负荷增强CT检查

不增加增加阳性阴性

具备增强CT检查条件且病情稳定按肺栓塞治疗寻找其他病因寻找其他病因缺乏其他检查考虑溶栓或血栓切除或病情不稳定

诊断策略1可疑高危急性肺栓塞患者诊断流程现在是57页\一共有80页\编辑于星期三可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）

评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分规则）

低度或中度可能高度可能D－二聚体增强MDCT阴性阳性无肺栓塞有肺栓塞不治疗增强MDCT不治疗治疗或进一步寻找其他原因

无肺栓塞有肺栓塞

不治疗治疗诊断策略2

可疑非高危急性肺栓塞诊断流程现在是58页\一共有80页\编辑于星期三PE治疗一般处理呼吸循环支持治疗容栓治疗抗凝治疗肺动脉血栓摘除术经静脉导管破碎和抽吸血栓静脉滤器仅用于有溶栓绝对禁忌症或溶栓失败的高危PE患者现在是59页\一共有80页\编辑于星期三PE治疗：一般处理重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状胸痛者予以止痛现在是60页\一共有80页\编辑于星期三PE治疗：呼吸循环支持治疗呼吸支持经鼻导管或面罩吸氧严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血现在是61页\一共有80页\编辑于星期三PE治疗：呼吸循环支持治疗循环支持右心功能不全，心排血量降低血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(IIa-B）血压下降者，可使用其他血管加压药物，如间羟胺或肾上腺素（1C)；扩容治疗会加重右室扩大，减低心排出量，不建议使用，液体负荷量控制在500ml内。（IIIB)现在是62页\一共有80页\编辑于星期三PE治疗：溶栓治疗心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)

对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。低危患者不推荐溶栓治疗。(IIIB)现在是63页\一共有80页\编辑于星期三溶栓治疗时间窗溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。现在是64页\一共有80页\编辑于星期三

溶栓药物及溶栓方案尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时

快速给药：300万IU静点2小时rt-PA

：100mg静点2小时

或0.6mg/Kg静点15分钟（最大剂量50mg）经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险现在是65页\一共有80页\编辑于星期三急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中

6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤

3周内大创伤、外科手术、头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血相对禁忌证

6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压(收缩压>180mmHg)

晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡现在是66页\一共有80页\编辑于星期三初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。PE治疗：抗凝治疗现在是67页\一共有80页\编辑于星期三怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗。(1C)高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（1A）中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A）PE抗凝治疗现在是68页\一共有80页\编辑于星期三VitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0)≥3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR>2)初始治疗（怀疑PE开始）长期治疗急性PE推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案现在是69页\一共有80页\编辑于星期三

根据APTT调整普通肝素用量的方案

APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU/kg静脉推入,

随后18IU/(kg.h)维持

<35<1.280IU/kg

再次静脉推入,然后增加4IU/(kg.h)[22IU/kg.h]36451.21.540IU/kg

再次静脉推入,然后增加2IU/(kg.h)

46701.52.3维持原剂量71902.33.0将维持量减少2IU/(kg.h)>90>