护理质量控制管理组织

2015年护理工作会议议程时间：2015年1月24日（星期六）地点：学术报告厅时间内容主持人10：00～10：302014年护理工作总结及2015年工作计划——陈兰邢程10：30～10：502015年护理科研教学工作计划——高祖梅10：50～11：002014年品管圈一等奖汇报——手术室11：00～11：50院长讲话——邱平11：50～12：00签订责任状——科室代表参加人员：院领导、护理部、护士长及全院不当班护理人员

TOC目录1.关于调整护理质量管理委员会成员的通知 12.护理质量管理委员会考核办法 152.1患者安全管理委员会考核办法 152.2质量改进委员会考核办法 282.3品质提升委员会考核办法 462.4科研教学管理委员会考核办法 673.2015年护理部工作计划 714.2015年季度护理工作安排 755.2015年护理科研教学工作计划 796.2015年护理人员三基培训计划 857.2015年护理人员三基考核实施细则 868.2015年护理培训及教学安排 879.2015年护理实习带教计划 9010.2015年护理论文目标 9411.2015年护理管理目标责任书 98关于调整护理质量管理委员会成员的通知各科室：为加强护理质控管理，提高护理工作质量，经院长办公会研究决定，对医院护理质量管理委员会进行调整，调整后其人员组成如下：主任委员：邢程副主任委员：陈兰委员：孙亚凌蔡光新侯宏徐传新范明利高祖梅任道琼任艳蕊张晓琴张琼（小）冯友银黄冰罗忠梅郭明柏晏杰张忠梅曾莉李德珍毛小敏蔡晓美刘红刘克英邓世红彭晓艳张琼（大）李琳姚亚春谭静孟燕张龙陈海燕李治秘书：王莉特此通知。附：1、荆州市第一人民医院护理质量管理委员会职责2、护理质量管理组织体系3、荆州市第一人民医院护理质量管理委员会成员名单4、医院二级护理质控小组名单（总院）5、医院二级护理质控小组名单（西院）6、医院一级护理质控护士、教学组长名单（总院）7、医院一级护理质控护士、教学组长名单（西院）二○一五年一月十日主题词：调整护理质量管理委员会成员通知─────────────────────────────荆州市第一人民医院办公室印发共印5份附1护理质量管理委员会职责在分管院长的领导下全面负责医院护理质量管理工作。负责制定全院护理工作质量管理的年度工作计划，护理质量管理相关制度，检查标准，奖惩方案。审议护理部制定的有关护理质量管理具体实施措施。对全院护理工作的质量控制指标进行检查、评价，并提出改进意见。对全院护理工作中的安全隐患提出指导性的改进意见。审核医院护理新技术、新方法准入管理制度和规定。讨论、鉴定全院护理工作中的差错、过失和事故等事件。制定全院护理人员质量教育、培训计划，并定期检查其落实情况。每月召开一次护士长工作会议，每一季度召开一次全院护理质量讲评会，对全院护理质量进行分析、评价，提出整改意见，并督导落实。每季度召开护理质量管理委员会一次，并事先拟定会议议程，通知到会议全体委员，委员须准时参会，就相关主题发言，质量管理委员会秘书负责会议记录。附2护理质量管理组织体系护理质量管理委员会护理质量管理委员会质量改进委员会患者安全管理委员会质量改进委员会患者安全管理委员会科研教学委员会品质提升委员会科研教学委员会科研教学委员会品质提升委员会科研教学委员会延伸护理服务组继续教育组药品管理组风险管理组环境设施管理组不良事件评定组临床护理专业组护理操作组护理科研组护理教学组特殊科室、消毒隔离管理组优质护理组护理安全组专科护理组护理文书组重危病人护理管理组基础护理组延伸护理服务组继续教育组药品管理组风险管理组环境设施管理组不良事件评定组临床护理专业组护理操作组护理科研组护理教学组特殊科室、消毒隔离管理组优质护理组护理安全组专科护理组护理文书组重危病人护理管理组基础护理组护理科研组护理教学组护理科研组护理教学组老年护理组健康教育组自杀风险组走失风险组跌倒/坠床风险组管道滑脱风险组压疮管理组饮食营养组心理护理组静脉治疗组疼痛护理组糖尿病护理组伤口造口组老年护理组健康教育组自杀风险组走失风险组跌倒/坠床风险组管道滑脱风险组压疮管理组饮食营养组心理护理组静脉治疗组疼痛护理组糖尿病护理组伤口造口组附3荆州市第一人民医院护理质量管理委员会成员名单一、患者安全管理委员会1、护理不良事件评定组组长：邢程副组长：陈兰组员：孙亚凌蔡光欣侯宏徐传新高祖梅任道琼任艳蕊张晓琴张琼（小）冯友银黄冰2、药品管理组组长：陈兰副组长：任道琼任艳蕊组员：张晓琴张琼（小）郭明周荣彭晓艳谭静徐正华王莉（护）李治戴助张先平王建3、压疮管理组组长：任艳蕊副组长：张琼（小）张晓琴组员：罗忠梅柏晏杰郭明李德珍张忠梅曾莉张戎刘红黄冰徐正华熊存锦李琳侯欣冯少俊沈霞蔚万正东4、自杀风险组组长：任道琼副组长：冯友银组员：陈玲张琼（大）周荣周琼严莉刘新宜文琼5、管道滑脱风险组组长：任艳蕊副组长：曾莉组员：郭明邓世红王芳李德珍刘丽华王莉（卒中）6、跌倒/坠床风险组组长：任道琼副组长：黄冰组员：彭晓艳周琼文芳蔡晓美邹正伟周世琼7、走失风险组组长：任艳蕊副组长：张晓琴组员：张忠梅彭晓艳熊存锦陈玲任彩霞杨鑫邢媛媛8、环境设施管理组组长：陈兰副组长：柏晏杰组员：蔡晓美徐正华王莉（产科）刘静邓开琴吴清翠李玉洪二、质量改进委员会1、基础护理质量管理组组长：任道琼副组长：张忠梅组员：赵艳彭晓艳严莉林颉周世琼路斌简云2、重危病人护理质量管理组组长：任艳蕊副组长：曾莉组员：张琼（大）吴迪胡家杰熊存锦刘艳胡哲龙张静（RICU）3、特殊科室、消毒隔离管理组组长：任艳蕊副组长：罗忠梅组员：刘丽华刘红周荣杨军霞魏荣徐家喜樊宏英4、护理安全质量管理组组长：任艳蕊副组长：刘克英组员：张先平邓世红李先梅文芳高俊美王艳霞刘新宜王莉（卒中）张静（CCU）5、专科护理质量管理组组长：任道琼副组长：毛小敏组员：王芳张戎宋芳文琼周琼任彩霞王小芳张静（神2）张聪护理文书书写质量管理组组长：任道琼副组长：李德珍组员：刘士锦谭静姚亚春陈木兰邹正伟李晓盛李晓艳优质护理质量管理组组长：任艳蕊副组长：郭明组员：黄冰李琳邓玲娜孟燕毛世清蒋华李晓菊三、品质提升委员会延伸护理服务组组长：任道琼副组长：彭晓艳组员：熊存锦文琼谭静王艳霞徐家喜胡家杰张娟2静脉治疗组组长：陈兰副组长：邓世红组员：王芳文琼胡慧敏熊晓芳周超群王静谭静陈静刘丽华张聪王小芳伤口造口组组长：陈兰副组长：张琼（小）组员：郭明邓世红邓开琴熊存锦徐正华龚松林杨冬玲李琳叶敏陈海燕糖尿病护理组组长：任艳蕊副组长：李琳组员：邓开琴邹正伟彭家华范林周祥艳简朝凤田志敏张艳丽彭露瑶田蒙毛如梦精神、心理护理组组长：任道琼副组长：谭静组员：陈玲李琳程国艳樊孝春张娟陈梅蔡娆陈海燕疼痛护理组组长：陈兰副组长：黄冰组员：张戎林颉文琼谭静刘静邓玲娜杨军霞周世琼王莉（产科）李玉洪健康教育组组长：任艳蕊副组长:蔡晓美组员:刘静钟畅杜艳华吴丽刘珊刘艳聂革饮食营养组组长：任道琼副组长：邓开琴组员：李德珍邓世红刘世锦宋芳刘丽华李琳彭晓燕任彩霞严莉王莉刘静邹正伟老年护理组组长：任道琼副组长：张晓琴张琼（小）组员：张忠梅彭晓燕熊成锦张琼（大）周荣周琼吴迪邹正伟胡家杰四、科研教学委员会组长：高祖梅1、继续教育组副组长：张琼（小）曾莉组员：毛小敏邓世红王芳李琳彭晓艳谭静张龙陈海燕2、护理教学组副组长：黄冰蔡晓美组员：郭明任彩霞张龙黎小慧王莉5李治刘艳邢媛媛3、护理科研组副组长：刘克英姚亚春组员：邹正伟吴迪李玉洪毛世清毛方菊张龙邱宇芳路斌薛菊兰申丹妮4、护理操作组副组长：孟燕组员：黎小慧聂雨冉君曾梅邵婉琴冯安琪向白璐陈阳曾琳璐沈莹莹潘霞陈琦孔超附4医院二级护理质控小组名单（总院）非手术科室区域：组长：张晓琴基础护理质量管理组副组长：赵艳组员：任彩霞简云2、重危病人护理质量管理组副组长：张琼（大）组员：吴迪周旋病区管理质量管理组副组长：柏晏杰组员：邓开琴吴清翠护理文书书写质量管理组副组长：刘丽华组员：姚亚春张艳丽护理安全质量管理组副组长：蔡晓美组员：文芳刘新宜专科护理质量管理组副组长：姚亚春组员：周琼任彩霞重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组副组长：周荣组员：魏蓉毛世清8、优质护理质量管理组副组长：李琳组员：蔡晓美田甜手术科室区域：组长：张琼基础护理质量管理组副组长：邓世红组员：张戎2、重危病人护理质量管理组副组长：曾莉组员：毛方菊熊存锦3、病区管理质量管理组副组长：张忠梅组员：彭晓燕王莉（卒中）护理文书书写质量管理组副组长：李德珍组员：刘士锦护理安全质量管理组副组长：郭明组员：邓玲娜陈木兰专科护理质量管理组副组长：毛小敏组员：王芳宋芳重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组副组长：罗忠梅组员：路斌优质护理质量管理组副组长：郭明组员：李玉洪附5医院二级护理质控小组名单（西院）组长：任道琼基础护理质量管理组副组长：黄冰组员：杨晓燕林颉重危病人护理质量管理组副组长：徐正华组员：邹正伟李先梅病区管理质量管理组副组长：徐正华组员：刘静杨晓燕护理文书书写质量管理组副组长：谭静组员：文琼邹正伟护理安全质量管理组副组长：刘红组员：徐家喜王艳霞专科护理质量管理组副组长：谭静组员：文琼林颉重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组副组长：刘红组员：徐家喜周世琼8、优质护理质量管理组副组长：黄冰组员：胡家杰蒋华附6医院一级护理质控护士名单、教学组长名单（总院）科室护士长质控护士教学组长神经内科1张忠梅鲁丹王珍珍魏文霞卒中病房王莉田薇夏雯韩芳芳何沙神经内科2彭晓艳张娟邢媛媛神经内科3熊存锦程国艳段琴神经外科李德珍吴光慧索鹏刘艳精神卫生科陈玲杨兆琼王义梅康复疼痛科邓玲娜丁军汪晗樊爱菊心内科1张琼（大）付玉梅李晶王婷CCU张琼（大）胡红菊刘珺彭元元聂革心内科2周荣黄敏何小玲刘芸叶亚熔心内科3周琼周璇张蕾焦燕施亚秋肾内科1严莉黄婷婷孔祥慧子叶凤彭晶肾内科2刘新宜余江帆孙美兰透析室魏蓉孙娜张枭霄眼科1柏晏杰龚艳葛伟眼科2赵艳邢淼孙达田佳玉中医风湿科毛世清张小莲赵兰兰呼吸内科吴迪杨鑫田甜张静朱敏皮肤科姚亚春张应喜胡翠娥消化内科1蔡晓美杨柳薛彬简云消化内科2任彩霞张丽华杨芬内分泌科1李琳田志敏田蒙陈琦内分泌科2邓开琴彭露瑶何仕蓉代玉萍儿科1文芳周艳丽杨晴张佳新生儿室刘丽华王艳余静杨后华儿科2吴清翠刘天珍刘珊耳鼻喉科路斌吴丽李沙范芹

汪云云泌尿外科郭明毛方菊王彩霞李晓盛孙圳骨科1张戎郑应凤郭彦兰骨科2李玉洪易绪英杜娟聂雨小儿外科口腔科陈木兰龚松林吴小燕范莉冉君肝胆1肛肠外科刘士锦龚仁玉王义梅彭丽红肝胆2宋芳叶敏王兴芬胃肠外科邓世红陈静张琼心胸外科王芳李玲张聪朱蕾ICU曾莉杨冬玲李晓艳守丹胡波手术室罗忠梅高俊美梁蕾毛杜鹃周淑蓉王伶俐孔超急救中心刘克英王丛英赵园园产科、产房王莉舒红琴王忠喜代红霞阳芳陈阳妇科毛小敏刘先红龚政门诊部杨军霞姜传前田艳萍供应室冯友银余长虹牟璇顾伟萍病人服务中心孟燕程云牟璇美容科牟行容曹媛媛江婕附7医院一级护理质控护士名单、带教老师名单（西院）科室护士长质控护士教学组长急诊科王艳霞罗丽华熊家菊服务中心徐家喜张昱李金燕康复、五官科杨晓燕代秀敏汪郢骨科林颉杨德维龚珍琼外科徐正华梅芳刘亚琼妇瘤科蒋华黄爱华徐佩血液科李先梅徐卫雷小蓉手术室刘红柯以新刘晶晶老年医学科1邹正伟何扬张菊玲老年医学科2胡家杰杨淑英余兰肿瘤科1文琼付雪芝胡娅肿瘤科2黄冰王静胡慧敏肿瘤科3周世琼刘金华吴天英肿瘤科4谭静蔡娆周超群肿瘤科5刘静张梅邓娇燕荆州市第一人民医院患者安全管理组考核办法一、护理部护理不良事件评定组小组成员名单组长：邢程副组长：陈兰组员：孙亚凌蔡光欣侯宏徐传新高祖梅任道琼任艳蕊张晓琴张琼（小）冯友银黄冰二、职责1、护理不良事件评定小组每季度组织分析护理不良事件发生的原因，提出防范措施。2、发生严重护理不良事件后，护理不良事件评定小组对所发生的护理不良事件进行调查、核实。准确评定（护理不良事件分级标准：0级：事件在执行前被制止。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。Ⅴ级：永久性功能丧失。Ⅵ级：死亡。来源：57护理不良事件分级标准）。3、组织发生不良事件科室的相关护理人员进行讨论分析，查找原因，确定性质及责任人，提出初步处理意见，并上报医院鉴定委员会鉴定、处理。4、护理不良事件评定小组负责对发生护理不良事件所涉及的病人及家属进行答疑。5、需进行鉴定的提交医院不良事件鉴定委员会鉴定。6、负责预见性的发现问题，防范不良事件的发生。三、工作目标准确评定不良事件级别；运用先进的（RCA）管理工具，对护理不良事件进行认真分析，查找发生不良事件的根本原因；制定/采取预见性的防范措施有效防范，减少/杜绝不良事件的发生。四、计划与实施不良事件评定小组成员认真学习不良事件相关知识（不良事件定义；不良事件评定标准等）。不定期组织对高风险科室进行风险预警督导与检查，防范不良事件发生。督导各科护士长带领护士严格遵守并实施医院制定的各项核心制度。各科对全体护士加强培训，培养他们高度的责任感，风险意识及预见性发现问题、灵活处理与解决问题的能力。五、工作安排1、每季度组织召开不良事件评定小组会议。总结本季度工作。2、每季度对全院发生的不良事件进行认真分析，查找根本原因。防范类似事件发生。3、低年资护士长参与风险管理。做好新护士长的相关知识培训。学习风险管理制度规范。向高年资护士长学习管理经验，吸收精华。4、低年资和5年内护士学习不良事件，风险制度。护理部做好新入院护士的岗前培训（按护理部新护士岗前培训计划执行），科室护士长加强实际工作督导，促进理论联系实际。5、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。区域每月对所发生的不良事件在月度护理质量会议上进行通报，使全院引起重视，杜绝类似事件发生。6、对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进结果。7、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。鼓励科室积极上报不良事件。对住院患者严格执行身份识别制度。对高危风险的住院患者科室进行风险评估，悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实。督导病房与ICU，急诊与病房，产房与病房，手术室与病房的病人交接管理。8、护理部组织外出参加学习护理安全相关培训班。院内组织相关讲座。二、药品管理组一、小组成员名单组长：陈兰副组长：任道琼任艳蕊组员：张晓琴张琼（小）郭明周荣彭晓艳谭静徐正华王莉（护）李治戴助张先平王建二、工作职责1、对全院各临床科室的专科用药储存与保管进行质量监控。2、按照医院药学部制定的高危药品管理制度和药品管理要求标准检查各临床科室药品管理执行情况，3、药品管理组成员严格按标准检查，对各科室存在的问题及时反馈并提出整改意见，并进行质量追踪。4、每季度按时完成对全院科临床科室药品管理进行质量检查，查后药品管理组成员及时对结果进行汇总、分析、评分，上报护理部。5、每月在护士长月度工作会议上通报检查情况。三、工作目标按照“三甲复评标准”，严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品的使用及管理规章制度，病区储存药品方法正确、标识规范，护理人员知晓管理要求并遵循，提高执行效力，保障患者用药安全。四、计划与实施1、按照“三甲复评标准”，进一步完善特殊药物管理制度，严格执行麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等特殊药品的使用及管理规章制度。2、各病区根据专科使用情况与药学部确定麻醉药品、精神药品、高浓度药品的品种及其数量，并上报护理部，由护理部会同药学部、医务部、该病区负责人和护士长共同明确和确定该病区特殊药品品种及其数量。3、各科室建立药品管理登记本，指定专人管理，加强药品交接及效期管理。4、进一步完善、规范冰箱药品管理。5、药学部和护理部组织护士长进行特殊药品管理要求及相关法律法规等知识的学习培训。6、护士长组织科内护理人员进行特殊药品管理要求及相关法律法规知识的学习培训7、药品管理组将对培训效果及科室药品管理执行情况定期或不定期进行考核，考核结果计入护士长月度考评。8、各病区应按照特殊药品管理制度和药品管理要求严格执行。检查人员安排：第一季度第二季度第三季度第四季度任道琼张琼（小）郭明谭静王莉李治张先平王任道琼张晓琴彭晓艳周荣徐正华王莉李治戴助王王建任道琼张琼（小）郭明谭静王莉李治张先平任道琼张晓琴彭晓艳周荣徐正华王莉李治戴助王王建资料汇总分工：第一、三季度由王莉负责；第二、四季度由李治负责；年度汇总由李治负责。三、压疮管理、风险管理组一、小组成员名单1、风险管理组组长：陈兰副组长：任道琼任艳蕊组员：张琼（小）冯友银曾莉黄冰彭晓燕罗忠梅郭明柏晏杰刘丽华李德珍张忠梅刘红压疮管理组组长：任艳蕊副组长：张琼（小）张晓琴组员：罗忠梅柏晏杰郭明李德珍张忠梅曾莉张戎刘红黄冰徐正华熊存锦李琳侯欣冯少俊沈霞蔚万正东二、职责（一）风险管理组职责1、制定风险管理制度。对全院的护理风险进行全面的预测、评估、监控，确定高风险发生环节，收集风险评估信息，改进护理风险管理工作。2、风险管理小组每季度召开会议一次，分析存在的或潜在的护理风险的主客观因素，寻找、制定规避风险的措施。3、制定全院护理风险管理措施：识别护理风险，分析护理现状及问题，明确护理风险防范措施，制定计划。4、全面培训考核护理人员相关法律法规知识。依据风险管理内容和范围划分各安全小组（如压疮管理组），明确风险管理职责。5、规范护理物品、仪器的应用与管理。指导护理人员采取了多种方法来保障护理安全。6、完善质量控制和监测系统，及时掌握各种信息，发现护理安全隐患，综合评价护理风险管理的成效。（二）压疮管理组职责1、领导全体压疮质量控制小组人员认真学习，提高业务水平，提高压疮伤口护理水平和质量。2、拟定压疮伤口质量管理控制小组的工作目标、工作计划并组织实施、定期检查总结。3、制定医院压疮伤口护理技术常规，督促全体小组人员和全院护理人员遵守常规。4、组织压疮护理技术小组定期进行业务技术训练，定期进行业务技术考核和技术操作演示，鼓励小组人员进行科学研究，不断提高压疮伤口的护理质量。5、合理使用专科护理人才，合理进行人力资源分配。6、深入科室，参加压疮伤口护理的实践工作，了解护理人员对压疮伤口的护理质量。7、检查各科室对压疮伤口护理质量的管理工作。对院内发生的压疮及疑难复杂的伤口，组织压疮护理小组共同讨论，分析发生原因，必要时请外科医生及有关科室共同会诊，提出治疗及护理方案。8、按区域分工，参与压疮会诊（病人的评估、相关措施制定）及会诊后访视（措施落实检查及指导等）。9、做好难免压疮的定性及相关护理措施制定的指导及措施落实的检查。10、对病人及家属进行压疮护理健康指导，并在病人出院前为其选择合理的护理用品。三、工作目标：紧紧围绕“以病人为中心、以质量为核心，以安全为重心”的工作目标，努力提高护理人员的风险意识和应对能力，不断完善各项护理管理制度，使风险管理有系统、有计划、有目标、有秩序地进行，使护理风险系数降到最低程度，保障患者与护士的安全。四、计划与实施2015压疮管理计划：计划内容具体内容完成时间1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月一、进一步完善工作职责，明确分工1、统一认识、根据我院具体工作实际明确工作职责，根据小组人员结构特点分工管理。2、小组成员负责压疮管理工作。负责各科压疮的指导和会诊，疑难压疮由组长联系专科护士进行会诊与指导。3、院内培养造口、伤口专科护士为各专业、科室联络员。二、规范压疮风险评估、上报及诊疗护理工作1、进一步培训压疮评估、上报及护理表格的正确填写与应用。2、鼓励压疮上报，指导难免压疮的界定与评估及上报。3、修订压疮管理手册内容，三、实施预防压疮的有效护理措施，1、加强组员自身学习，通过参加压疮管理学习，引进压疮护理新理念并及时分享和更新。2、医护就压疮新理念进行沟通，传达新理念，取得医生的理解与支持。3、申请增加预防用具、敷料等，规范压疮预防方法，减少压疮的发生。4、将压疮各期表现、预防方法制成固定的卡片或宣传画，使护理四、规范压疮管理实施科学评价1、每季度一次巡查全院压疮风险患者压疮护理管理情况，监督指导各科室压疮风险评估与护理。2、每季度组织小组讨论1-2次：重点交流压疮患者护理难点、疑点，护理中的薄弱环节。3、收集统计压疮相关数据，分析住院患者压疮发生率及严重程度并报护理部。4、压疮小组根据上报数据、案例，整理分析，通过干预降低压疮发生率，促进压疮的诊疗护理质量提高。五、工作安排：护理风险管理：1、根据护理部护理风险管理的要求，完善相关制度及风险管理的各种表单及流程。附：《护理评估管理制度》《住院病人风险评估制度》2、强化风险管理小组职能，完善护理风险监控，及时评价管理效果。3、对各种护理风险规范评估及防范进行培训，进一步强化护理人员风险防范意识，全面落实各项风险防范的护理措施。(同护理部培训计划安排）压疮管理：1、加强培养压疮护理小组联络护士，进一步完善、明确联络护士工作职责。2、每季度一次巡查全院压疮风险患者压疮护理管理情况，监督指导各科室压疮风险评估与护理。3、每季度组织小组讨论1-2次：重点交流压疮患者护理难点、疑点，护理中的薄弱环节，积极讨论提出指导意见指导临床护士工作。4、每季度组织小组学术活动一次。5、修订压疮管理手册内容，完善压疮评估、上报及诊疗护理工作。6、强化全院护士对压疮的认识，提高压疮的预防和治疗水平。7、利用信息化平台，收集统计压疮相关数据。对压疮案例运用质量管理工具进行分析，提高压疮管理质量。附：护理评估管理制度护理评估是为了全面把握患者健康状况，满足患者的护理需求和预防意外风险的发生，落实各项护理措施，促进患者的康复。护理评估必须有具有取得中华人民共和国护士执业证书并经过注册的护理专业人员进行。实习护生评估病人后，必须有带教护士确认。门诊护士对就诊患者进行评估，对体质虚弱、高龄患者、突然病情变化或病情较重的患者优先就诊，必要时协助抢救和转运。确定需要住院治疗的患者，护士应评估患者的病情，选择合适的运转方式，做好安全指导。危重患者应有医务人员陪同转运。所有住院患者都需要进行护理评估，包括患者首次护理评估、生命体征评估、病情评估、各项护理风险评估（包括跌倒坠床，压疮、管道滑脱、走失、自杀等）、健康教育需求评估、生活自理能力评估、疼痛评估、心理评估等。病人入院后，护士应在4小时内完成首次评估、填写《住院患者首次护理评估单》。6、责任护士每天对所管床护理的患者进行护理需求评估，提供适宜的护理服务。7、按照护理级别要求的频率进行巡视及评估，观察病情，有病情变化时，通知医生，配合处理，并记录在护理记录单上。进行健康教育评估时，鼓励患者家属参与治疗护理计划的制定和实施，提供必要的教育，并记录。对住院的高危患者必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒坠床、管道滑脱、走失、自杀等风险，执行《住院患者风险评估制度》。患者出院时，应对患者出院护理需求进行评估，并给予药物、自我护理、复诊等方面的指导，发放出院复诊卡。患者出院后按照《出院患者护理随访制度》对患者的康复情况进行随访评估，给予病情观察，康复、药物、复诊、自我护理等方面的指导，并提供健康教育咨询服务。住院患者风险评估制度为保证患者安全，责任护士或值班护士对住院高危患者必须及时进行相关风险评估，包括压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、走失、自杀等风险。2、患者入院时，进行首次住院评估，准确的填写《住院患者首次护理记录单》。3、住院期间，对于压疮、跌倒坠床、管道滑脱等高危人群，使用相应的风险评估单进行动态评估并记录。根据患者危险程度，给与相应的风险告知、挂床头警示标识，交接班等处理，并落实防范措施。护士长应加强对风险患者的管理。对于各种高危风险的患者，科室及时按要求上报护理部备案，科护士长至病房查看，提出指导意见。一旦发生压疮、跌倒、坠床、管道滑脱、走失、自杀等，按相应的应急预案与流程处理，并按护理不良事件上报护理部。科室有意隐瞒不报，事后发现将按情节轻重给及严肃处理，并纳入护士长绩效考核。护士长定期组织科室护士认真进行病人风险分析与讨论，制定改进措施，不断改进工作，保证护理安全。9、护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。四、环境设施管理组一、小组成员名单组长：陈兰副组长：柏晏杰组员：蔡晓美徐正华王莉（产科）刘静邓开琴吴清翠李玉洪二、工作职责1、在护理部主任的领导下，对全院各临床科室的环境设施和病区管理质量进行管控。2、按照病区管理质量标准进行检查督导，检查人员认真记录、收集建议、及时反馈、持续追踪，指导护士长及科室工作，检查活动有记录及问题分析及改进措施。3、深化“6S”管理。完善病区管理考核办法、质量评价、持续改进及奖惩标准；对环境设施进行动态评估、持续追踪。4、每月按时完成护理部要求的检查次数与督导任务，并于每次检查后二日内将检查结果汇总书面呈报护理部。5、每季度召开一次质控人员会议，对共性问题、难点问题进行讨论、分析、指导，并通过不断地进行标准修正，保证病区管理质量持续改进。6、每年评选3-4个病区管理规范化示范病房，上报护理部后院内进行推广、观摩和交流学习，以点带面，提高整体病区管理质量。三、工作目标为进一步促进科室病区管理规范化，使各项工作能有序、高效的正常运转，以“质量、安全、服务”为重点，落实质量标准，通过“6S”管理方法，逐步形成一个更加规范的病房管理和设施设备管理体系，建立长效管理机制，努力营造一个安全、安静、整洁、舒适、温馨、高效的工作环境，病区管理合格率≥95%。四、计划与实施1、指导并督促病区护士长加强病区管理工作，不定时、不定班次进行检查，组织年轻护士长参于质控检查，强化管理意识，提高管理技巧。及时指导护士长病区管理中存在的问题。2、质检小组人员定期收集各科室病区管理上的难点，上报护理部，护理部组织与后勤、保洁等相关科室的科间协调会。3、重视病区安全工作，一是加强探视陪伴人员管理，与相关部门协调，设置门禁系统，在重点病房和特殊病区安装可视门禁，确保各类人员人身及财物安全。二是加强对环境设备设施的管理、维护和持续追踪，提高安全性、实效性。4、推进物质双控基数管理。5、将“愚巧法”管理工具运用于质量控制，对比性摄影展示。五、工作安排第一季度：完善病区管理考核办法、质量评价、持续改进及奖惩标准；建立《环境设施登记本》，对病区环境设施进行动态评估、持续追踪，保障设施完好安全。第二季度：加强探视陪伴人员管理，完善管理机制，与相关部门协调、配合设置门禁系统，在重点病房和特殊病区安装可视门禁，确保安全、有序、高效的诊疗环境，各类人员人身和财物安全。第三季度：丰富健康教育形式，充分利用现有资源，开展专科电视视频宣教，使患者知行合一。第四季度：设立膳食食堂，既能规范治疗饮食又能规避使用微波炉存在的风险和隐患。综合评选3-4个病区管理规范化示范病房，现场观摩。将全年质检存在的问题再次集中反馈、讲评，突出重点、难点，确定下年持续改进目标。质量改进委员会考核办法一、基础护理质量管理组一、小组成员名单组长：任道琼副组长：张忠梅组员：赵艳彭晓艳严莉林颉周世琼路斌简云二、职责1、基础护理质量管理小组在护理部领导下开展工作，负责全面工作安排和定期分析、反馈、持续改进。2、按照检查标准和考核要求，每个季度按时进行基础护理质量检查工作，并认真分析、总结。3、对涉及检查标准有增减或改动时，应做好调查研究，制定规范，督导临床科室按规范执行。4、负责对全院护理人员基础护理质量标准的培训和学习，提高全院护理人员执行基础护理的能力。三、工作目标1、提高住院病人的基础护理质量，基础护理合格率≥95%。2、督促护理人员加强责任心，切实做到以病人为中心。3、深化优质护理内涵“夯实基础护理，提高满意度”。四、计划于实施1、指导并督促各科室使用ADL量表结合病情评估病人生活自理能力，根据护理级别提供相应的基础护理项目。2、督促各科室质控小组成员负责每月对基础护理质量进行检查、监督，找出存在的问题，及时整改。随机抽调病区质检护士参与基础护理质量检查，培养护士参与质检的意识，提高质检护士的质量督导的能力。3、每季度对全院的基础护理工作进行检查，找出存在的问题，并指导持续改进。4、根据护理部安排随机抽查基础护理落实情况，保证薄弱时间段的基础护理质量，提高患者满意度。五、工作安排第一季度：再次组织本小组成员学习质检标准、扣分标准；全面检查总院和西院所有临床科室基础护理质量中存在的问题，对于共性问题整理出来，上交护理部讨论整改措施，并形成规范下发各科室遵照执行；（重点检查1—4项）第二季度：追踪检查第一季度中存在问题的落实及整改情况；全面检查总院和西院所有临床科室基础护理质量中存在的问题，重点检查5—7项，对各科室一季度中存在的问题的整改落实情况进行督导，将检查结果进行汇总上报。第三季度：追踪检查第二季度中存在问题的落实及整改情况；全面检查总院和西院所有临床科室基础护理质量中存在的问题，重点检查8—10项，对各科室二季度中存在的问题的整改落实情况进行督导，将检查结果进行汇总上报。第四季度：追踪检查第三季度中存在问题的落实及整改情况；全面检查总院和西院所有临床科室基础护理质量中存在的问题，重点检查11—14项，对全年基础护理工作进行总结，对于共性问题整理出来，上交护理部，以利于护理部对全院基础护理质量进行持续改进。二、重危病人护理质量管理组一、小组成员名单组长：任艳蕊副组长：曾莉组员：张琼（大）吴迪胡家杰熊存锦刘艳胡哲龙张静（RICU）二、职责1、重危病人护理质量管理组在护理部领导下开展工作，负责全面工作安排和定期分析、反馈、改进。2、负责草拟、制定、修改、完善院内危重病人护理质量管理方案，负责检查落实护理质量管理检查落实情况。3、负责完成全院所有危重病人的护理质量监督、控制、管理工作。4、负责护理人员对危重病人的质量标准的培训学习，提高所有护理人员的护理水平、增强临床护理人员风险意识。5、按照检查标准和考核要求，每个季度按时进行危重病人质量检查工作，并认真分析、总结。6、针对临床护理中发现的问题研究讨论，制定整改措施，并督导改进工作。三、工作目标1、提高重危病人的护理质量，特级护理合格率≥95%。2、认真落实病人的生活护理及各种特殊护理。3、保证急诊危重病人救治及时，促进术后危重病人顺利康复，减少各种危重症患者护理并发症的发生。4、督促责任护士、护理员及护工加强责任心，切实以病人为中心。计划与实施（一）调整质检人员结构，分片区管理、分层落实加强危重症护理专科支持，选调静脉治疗专科护士、伤口造口专科护士、呼吸治疗师参与质检和临床指导工作。严格执行查对制度，强化急危重患者手术核查，建立急危重患者手术安全核查制度与工作流程。加强和完善全员急救培训，保障安全救治。对患者突发猝死、患者有自杀倾向、患者发生输液反应、患者坠床跌倒、应急预案、处理流程，进行考核。加强危重症患者转运、交接、跨专业协作，对参与转运的护理员、护工、支助中心等人员进行培训，持证上岗。建立危重症护理人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响，依据法律及医疗制度明确规定每天、每周最长工作时限，确保三方安全。减少医院感染风险，严格遵循手卫生相关要求及废弃物的处理流程。（二）落实定期质量检查，不定时抽查、及时改进每个季度第一个月组织一次细致检查，每个科室只抽查一名危重病人，选择一名病情最重、住院时间最长、护理风险较高的病人。只要是危重病人质检组成员参与夜查房，均要在所查到的科室查看一名危重病人。凡是质检中遇到护理难度较大的病人，由片区指导老师负责指导护理工作（三）分工落实必查项目，重点考操作、结合理论每一季度检查分看病人、问病情、查文书、考操作四部分。考核项目：患者突发猝死应急（心肺复苏+简易呼吸器、吸痰、给氧）、患者跌倒坠床应急（风险评估、巡察记录）、有传染病患者的应急（手卫生、三种管路感染防控）、患者发生输液反应的应急（药品存放、配置、使用）。考核包含口述理论知识+物品准备+抽考操作。和护理教研室一起完成支助人员、科室护工的急救操作培训。组织专项检查支助人员、科室护工的急救操作培训。五、工作安排时间具体工作参加人员责任人2015-1问病情、查文书、看病人.考猝死应急。心肺复苏+简易呼吸器、吸痰、给氧3、检查危重患者、急诊、手术身份、部位及术式识别。4、质检组汇总、分析。曾莉、张琼、吴迪、胡家杰、熊存锦、刘艳、张聪、胡哲龙曾莉、胡哲龙（学习患者安全十大目标）2015-2反馈、指导、科室改进。科室护士长、质检护士胡哲龙2015-3督导、评价改进效果。科护士长2015-4问病情、查文书、看病人.考坠床防控。3、检查危重患者危急值、风险评估。4、质检组汇总、分析。曾莉、张琼、吴迪、胡家杰、熊存锦、刘艳、张聪、胡哲龙张琼、张聪（学习静脉治疗规范管理）2015-5反馈、指导、科室改进。科室护士长、质检护士张聪2015-6督导、评价改进效果。科护士长2015-7问病情、查文书、看病人.考手卫生。3、检查危重患者气管导管、中心静脉导管、导尿管护理质量。4、质检组汇总、分析。曾莉、张琼、吴迪、胡家杰、熊存锦、刘艳、张聪、胡哲龙吴迪、熊存锦、（学习伤口、造口护理规范）2015-8反馈、指导、科室改进。科室护士长、质检护士熊存锦2015-9督导、评价改进效果科护士长2015-10问病情、查文书、看病人.2、考心肺复苏+简易呼吸器、急救用药3、检查危重症患者药品贮存识别和使用4、质检组汇总、分析。曾莉、张琼、吴迪、胡家杰、熊存锦、刘艳、张聪、胡哲龙胡家杰、刘艳（全年工作总结)2015-11反馈、指导、科室改进。科室护士长、质检护士刘艳2015-12督导、评价改进效果。科护士长三、重点科室、消毒隔离、门诊输液中心护理质量管理组组长：任艳蕊副组长：罗忠梅组员：刘丽华刘红周荣杨军霞魏蓉徐家喜樊宏英二、工作职责1、在护理部主任、院感办的指导下，对全院重点科室、消毒隔离、门诊的质量进行管控。2、按照湖北省重点科室、医院消毒隔离、门诊质量标准进行检查督导，检查人员认真记录、收集建议、及时反馈、持续追踪，指导护士长及科室工作。3、每季度按时完成护理部要求的检查次数与督导任务，并于每次检查后二日内将检查结果汇总书面呈报护理部。4、每季度组织，全院护士学习院感相关新知识，每年进行一次院感知识考试。每年选派重点科室护士长、护士进行院外院感知识培训。5.每季度组织保洁人员进行相关院感知识培训，将存在问题与保洁公司进行反馈，并进行追踪检查6、每季度召开一次质控人员会议，对共性问题、难点问题进行讨论、分析、指导，并通过不断地进行标准修正，做到质量持续改进。7、对院感工作比较薄弱科室进行重点帮扶，并将存在问题，向各片区科护士长进行汇报。8、每年评选2~3个标杆门诊窗口，上报护理部后院内进行推广、观摩和交流学习，以点带面，提高门诊整体形象。三、工作目标1、严格落实三级质控管理，督促各护理单元落实科内质量检查；护理部重点科室、消毒隔离、门诊质控小组严格按照标准检查，要求全员知晓并掌握本重点科室、消毒隔离、门诊护理质量检查标准，并遵照执行，以提高其护理能力。2、重点科室护理质量检查合格率≥95%；院感质量检查合格率≥95%；门诊质量检查合格率≥95%。四、计划与实施1、指导并督促病区护士长对重点科室、消毒隔离、门诊护理质量，不定时、不定班次进行检查，检查时间采取日查、夜查、节假日查；检查形式采取听汇报，访视护士，访视病人，现场查看，查资料；检查方法采取个案追踪，系统追踪，并邀请年轻护士长参于质控检查，强化管理意识，提高管理技巧。2、质检小组人员定期收集工作中的难点及困难，上报护理部。护理部组织相关科室如医务处、院感办、门诊办公室、保洁公司、等科室召开科间协调会。3、有计划地安排新护士长参与重点科室、消毒隔离、门诊护理质量检查，积累工作经验，提高管理水平。4、将质检小组人员进行分片区进行质量督查，责任到人。五、工作安排：第一季度：修订、完善，重点科室、消毒隔离、门诊质量标准；并进行第一季度质量检查。第二季度：进行第一季度，重点科室、消毒隔离、门诊质量追踪；进行定第二季度质量检查，并派相关科室护士长到做的好的科室进行学习、交流经验。进行半年工作工作总结。第三季度：进行第二季度，重点科室、消毒隔离、门诊质量追踪；进行定第三季度质量检查。第四季度：进行第三季度，重点科室、消毒隔离、门诊质量追踪；进行第四季度质量检查，评选2~3个标杆门诊窗口，上报护理部后院内进行推广、进行年终工作总结。检查人员名单：第一季度第二季度第三季度第四季度任艳蕊罗忠梅刘丽华周荣刘红徐家喜任艳蕊罗忠梅刘丽华周荣杨军霞魏蓉任艳蕊罗忠梅刘丽华周荣刘红徐家喜任艳蕊罗忠梅刘丽华周荣杨军霞魏蓉四、护理安全质量管理组一、小组成员名单组长：任艳蕊副组长：刘克英组员：张先平邓世红李先梅文芳高俊美王艳霞刘新宜王莉（卒中）张静（CCU）二、职责在护理部领导下，对全院个临床科室的护理安全进行质量监控、汇总分析、结果反馈与跟踪改进。负责对个护理病区内护理安全质量进行检查，包括护理不良时间的管理、核心制度的落实、病区急救物（药）品、特殊药品、仪器设备及实习生管理等，防止差错事故的发生。检查者认真进行现场检查与记录，对存在的问题提出风险防范的指导意见，发放质量追踪表，提高病区风险防范意识。按照护理部要求完成每季度的质检工作，及时将结果进行收集整理、汇总分析、提交完整报告。三、工作目标进一步规范病区药品、物品、器材设施的管理，加强护理安全监管力度，降低护理不良事件的发生率，努力形成一个安全、规范的护理安全管理体系。护理安全管理合格率≥95%。四、计划与实施质检小组成员掌握护理安全质检标准，每季度确定检查重点。检查各科室护士长或质检护士对护理安全质检标准的掌握情况。督导护士长对上次质检存在的问题进行追踪检查与持续改进。参与节假日的节前安全检查及节日期间的查房，增加高危时间段的检查次数，防范护理差错发生。每季度进行一次护理安全质量检查与汇报，将检查中存在的问题及时在护理质量分析会议上进行反馈与预警，防范护理差错的再次发生。督促各科室定期进行紧急预案的演练，提高科室防范风险的能力。五、工作安排第一季度重点：急救物品与器材、急救药品、口服药、毒麻精限药品等的检查，科室各类药品的月检查登记情况。第二季度重点：患者身份识别、腕带佩戴情况、输液卡双签字、输液扫描执行情况。第三季度重点：实习生带教管理情况、不良事件、紧急预案、风险管理、危急值、转科病人交接班记录等。第四季度重点：抽考各科室质检护士或护士长对护理安全质检标准的掌握情况、口服药的规范管理与发放、口头医嘱的执行、药品效期检查。检查方式与时间：随机、灵活、固定每季度检查相结合；夜查访、节前安全检查及突击检查相结合。五、专科护理质量管理组一、小组成员名单组长：任道琼副组长：毛小敏组员：王芳张戎宋芳文琼周琼任彩霞王小芳张静（神2）张聪二、工作职责1、对全院各临床科室的专科护理质量进行质量监控。2、按照各科室标准检查专科护理质量情况，如：护理人员对本专业的护理质检标准、护理常规、应急预案、专科操作、专科用药、健康指导、患者围手术期管理及护士长对本病房危重病人病情的了解程度、责任护士十知道等。3、专科护理质检小组成员严格按标准检查，公平、公开评分，对各科室存在的问题及时反馈并提出整改意见，并进行质量追踪。4、每季度按时完成护理部的要求对全院科临床科室进行专科护理质量检查，查后质检小组成员及时对结果进行汇总、分析、评分，上报护理部。5、通过专科质量检查，每年树1—2个专科护理特色单元，上报护理部后院内进行推广、观摩和交流学习。三、工作目标1、严格落实三级质控管理，督促各护理单元落实科内质量检查；护理部专科护理质控小组严格按照标准检查，要求护理人员人人知晓并掌握本专科护理质量检查标准，并遵照执行，以提高其专科护理能力。2、护士掌握并落实患者安全目标。3、发扬专科护理品牌优势，打造专科特色，强力推进护理专科门诊建设。4、专科护理落实到位，专科护理质量检查合格率≥95%。四、计划与实施1、细化各专科考核培训内容，各专业制定科内专科分层培训及考核计划。2、护理部有计划选送专科护士外出培训学习。3、发挥专科护士作用，提升医院的专科护理水平。专科护士开展多种形式的培训讲座，如：健康大讲坛、荆楚健康频道以及下基层医院等；每季度安排一次院内专科护理专题讲座，内容：静脉治疗专科护理、伤口及造口、糖尿病护理、呼吸治疗，课后科室对讲课内容组织复习，每下一季度对上季度的专题讲座进行考核。4、大力宣传护理专科门诊，开拓院内外护理会诊业务，制作护理专家门诊名片，进行市场开发，提高专科护士知名度，形成区域辐射。5、统一各科室专科考核及护士手册资料填写格式。6、检查方式及时间：随机、灵活，每季度全院按四大区域及总院外科系列、内科系列、精神神经楼系列、西院系列进行一次质检，对质检结果进行反馈、跟踪。五、工作安排第一季度：1、再次组织本小组成员学习专科质检标准、扣分标准和所负责的本人质检专业的基础理论知识；2、本季度专科护理质检重点内容：护理质量指标的监控落实和登记上报；专科五种疾病的监控流程掌握情况、应急预案；3、本季度专科护士培训讲座：伤口造口知识讲座4、季度末对总、分两院进行专科护理质量检查，对各科室初次检查存在的问题及时反馈，存在的共性问题集中向护理部反馈，提出整改措施，检查资料汇总后上交护理部。第二季度：追踪第一季度专科护理质量检查存在问题的整改落实情况；本季度专科护理质检重点内容：三基培训考核、护士手册填写规范情况、护理安全目标考核（包括公共和专科两部分的细则内容）、专科操作、护理常规；本季度专科护士培训讲座：静脉治疗第三季度：追踪第二季度专科护理质量检查存在问题的整改落实情况；本季度专科护理质检重点内容：护理人员对本专业专科用药、危重病人管理、围手术期患者管理情况、管道护理。本季度专科护士培训讲座：糖尿病专科护理第四季度：1、追踪第三季度专科护理质量检查存在问题的整改落实情况；2、本季度专科护理质检重点内容：气道护理、专科仪器设备的使用和维护、静脉置管护理3、本季度专科护士培训讲座：老年专科疾病护理。4、召开质检小组工作会，将全年质检存在的问题再次集中反馈、评议。5、全年专科护理工作小结；制定明年专科小组工作计划。六、护理文书书写质量管理组一、小组成员名单组长：任道琼副组长：李德珍组员：刘士锦谭静姚亚春陈木兰邹正伟李晓盛李晓艳二、工作职责1、对全院各临床科室的护理文书质量进行质量监控。2、按照各科室标准检查护理文书质量情况，如：护理人员要掌握三测单，医嘱单；住院患者首次护理记录单，护理记录单质检标准及移动护理相关知识，护士长要掌握护理文书书写质量考核标准及移动护理相关知识，以便督导检查。3、护理文书质检小组成员严格按标准检查，公平、公开评分，对各科室存在的问题及时反馈并提出整改意见，并进行质量追踪。4、每季度按时完成护理部的要求对全院临床科室进行护理文书质量检查，查后质检小组成员及时对结果进行汇总、分析、评分，上报护理部。5、通过护理文书质量检查，每年举办1-2次护理文书书写比赛活动，上报护理部后院内进行推广、观摩和交流学习。三、工作目标1、严格落实三级质控管理，督促各护理单元落实科内质量检查；护理文书质控小组严格按照标准检查，要求护理人员人人知晓并掌握护理文书质量检查标准，规范护理文件书写内容，增强护理人员法律意识，提高护理文书的书写质量2、使全院护理人员均能掌握护理文书的书写标准，能客观、真实、准确、及时、完整、有效地书写各类护理文件，提供真实准确的文字资料，为诊断和治疗提供依据。3、护理文书质量检查合格率≥95%。四、计划与实施1、检查方式：采取季度查、夜查、问题追踪查、终未病历查等方式相结合，检查时间：由护理部根据全院护理工作进度随机安排2、每个季度组织一次细致检查，抽查病历原则遵循：每个科室只抽查5名病历，其中至少含危重病人病历2份，没有危重病人的科室选择病情相对较重、住院时间较长、护理风险较高的病人病历进行检查。对于终未病历检查查出的问题，扣分比例权重大。3、每季召开1次质控组成员会议，综合分析本季度护理文书取得的成绩，存在的问题及下一步的改进措施。4、组织全院范围内的理论和相关法律知识学习，增强护士的法律知识，逐步提高护理文书的专业化水平。5、质检中遇到特殊的书写问题，及文书质检小组商讨后初步制定符合本院院情的书写标准，再交由护理部审核通过后再统一执行。6、各科室组织护理人员学习护理文书护理质量检查标准。7、护理部有计划选送质检组成员和护理骨干外出参观、学习交流。8、对护理文书书写较好的科室护理部组织其它科室人员进行展评及交流。五、工作安排：月份内容责任人一月1、全院各科室护士长在科内进行护理文书书写考核标准解读各科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、一月份文书检查情况汇总反馈护理部二月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、二月份文书检查情况汇总反馈护理部三月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、三月份文书检查情况汇总反馈护理部5、一季度护理文书展评护理部四月1、电子版护理文书的问题汇总质控成员2、电子版护理文书书写规范修订质控成员3、病区随机检查在院病人文书质量质控成员4、档案室抽查出院病人文书质量质控成员5、四月份文书检查情况汇总反馈护理部五月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、对全院护士长进行文书规范修订版授课护理部3、病区随机检查在院病人文书质量质控成员4、档案室抽查出院病人文书质量质控成员5、五月份文书检查情况汇总反馈护理部六月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、六月份文书检查情况汇总反馈护理部5、二季度护理文书展评护理部七月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、七月份文书检查情况汇总反馈护理部5、上半年护理文书讲评护理部八月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、八月份文书检查情况汇总反馈护理部九月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、九月份文书检查情况汇总反馈护理部5、三季度护理文书展评护理部十月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、十月份文书检查情况汇总反馈护理部十一月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、护理文书电子系统问题汇总反馈护理部5、十一月份文书检查情况汇总反馈护理部十二月1、检查上月问题整改追踪情况科护士长2、病区随机检查在院病人文书质量质控成员3、档案室抽查出院病人文书质量质控成员4、十一月份文书检查情况汇总反馈护理部5、四季度护理文书讲评护理部6、制定下一年护理文书质量改进计划质控成员7、四季度护理文书展评护理部检查人员安排：（季度检查）第一季度第二季度第三季度第四季度李德珍刘士锦姚亚春谭静陈木兰护理部安排李德珍刘士锦姚亚春谭静陈木兰护理部安排李德珍刘士锦姚亚春谭静陈木兰护理部安排李德珍刘士锦姚亚春谭静陈木兰护理部安排检查人员分工：第一季度由谭静护士长负责资料汇总；第二季度由刘士锦护士长负责资料汇总；第三季度由姚亚春护士长负责资料汇总第四季度由陈木兰护士长负责资料汇总护理文书书写质量检查年度汇总李德珍护士长负责。优质护理质控检查小组一、小组成员名单组长：任艳蕊副组长：郭明组员：黄冰李琳邓玲娜孟燕毛世清蒋华李晓菊二、工作职责1、在护理部的领导下，负责对全院优质护理进行质控。2、按照标准核实病人入出院流程。3、检查优质护理活动的宣传及落实。4、检查患者的安全措施。5、落实责任护士分管病人的情况及责任制护理。6、检查弹性排班以及护士的分层管理。7、检查生活护理，陪伴制度及护理员管理情况。8、落实健康教育。9、病人对优质护理满意度调查情况。10、科室特色护理及延伸护理开展情况。三、工作目标护理人员知晓优质护理的目标和内涵，延伸护理的意义，知晓率100%；继续落实“以病人为中心”的整体护理措施并促进医护团队合作为患者提供更全面的服务，体现“人文关怀”；加强有专科特色的护理服务建设，将优质护理概念落实到“家”；各科室能对护士进行分层管理，合理配置人力资源；优化二级绩效分配方案，提高护士工作满意度；各科室通过多种途径对患者进行针对性的健康宣教；注重收集临床数据，为护理服务的持续改进提供客观，真实，准确的依据。四、计划与实施认真学习2014年版《优质护理服务评价细则》，按照新的检查标准评价服务质量。查看病区优质护理资料是否按《优质护理服务评价细则》进行更新与完善。、查看病区特色护理，延伸护理措施落实情况（一专科一特色，努力建设“品牌”效应）现场调查病区患者满意度以了解科室优质护理的成效。（抽查率为在院患者的10%）每科室抽查一名责任护士是否知晓特色护理，延伸护理的意义及内涵科室能够通过相关统计数据，图表分析，展现特色护理，延伸护理的成效。凸显团队合作精神在优质护理中的作用。（定期收集医生，康复师，营养师，心理咨询师的意见或建议，并有持续改进）查看病区健康宣教是否落实到位并有更新五、工作计划时间检查内容检查方式汇报人备注第一季度各科室资料准备及更新情况现场查看资料黄冰，毛世清第二季度医护合作现场查看资料，询问护士，医生个一名邓玲娜，李琳资料中有总结，分析及持续改进内容。第三季度延伸护理现场查看资料，发放调查表。孟燕科室资料中应有数据的分析第四季度多方了解全年优质护理服务情况并汇报，对存在的问题进行分析，拟定下一年工作计划和重点查看资料，发放调查表。郭明，李晓菊通过数据分析体现论断的科学性品质提升委员会考核办法一、延伸护理服务组小组成员名单：组长：任道琼副组长：彭晓艳组员：熊存锦文琼谭静王艳霞徐家喜胡家杰张娟2工作职责：1、在护理部的领导下，有计划地完成小组活动。2、组长督导各项计划有序进行。3、副组长负责各项计划的制定。4、秘书负责小组内部联系、各种资料准备及对外宣传工作。5、组员负责康复居家服务对象的选定工作及前期培训工作。6、辅助成员负责实施具体护理措施及效果评价。三、工作目标以荆州一医为宣传平台，创脑血管科专科护理品牌；将优质护理服务延伸至院外，提高社会满意度；以现有的病源为基础，扎实做好居家服务，扩大脑科医院专科护理知名度；以点带面，全面提升全院各专科护理质量。四、计划与实施：1、拟定计划书，上报护理部。2、经护理部通过组建小组并建立专科护理人才库。3、进行培训，持证上岗，制作个人名片。4、延伸护理服务暂以一个月进行一次为宜，首先选定服务对象，建立病员资料库。5、选定具体实施的辅助成员，进行集中培训，对服务对象相关病情、治疗、护理有所了解，通过小组讨论使每个人对需解决的问题做到心中有数。6、实施后再次进行小组讨论，进行总结，并整理成文，对后续跟踪工作不定期进行通报。五、工作安排1、预防足下垂、正确的步态练习、肌力的锻炼。2、预防关节畸形及肌肉萎缩、手功能的训练。3、预防坠积性肺炎。4、脑卒中病人的语言训练。5、术后病人预防便秘、膀胱功能的训练。6、居家病人压疮的预防。7、康复病人生活自理能力的提高。二、临床护理专业组一、静脉治疗小组小组成员名单组长：陈兰副组长：邓世红组员：王芳文琼胡慧敏熊晓芳周超群王静谭静陈静刘丽华张聪王小芳二、职责1、以相关法律法规为依据规范静脉治疗护理行为，制定和修订各种静脉治疗操作标准和规范、建立相关准入制度，培养静脉输液护理队伍专业技术水平，保证质量，为病人提供安全、高效的护理。2、负责全院静脉治疗会诊，组织疑难病例讨论，做好个案追踪管理，运用专科领域知识为临床护士解决有关静脉治疗方面疑难问题。3、负责全院静脉输液质量的监控，做好信息收集和分析。与药剂科沟通，指导药物的临床应用和配伍方案。4、规范PICC专项技术的管理，协助各科为病人建立安全的静脉通道，确保门诊PICC护理运作顺畅，为携带管道患者提供专业的护理和指导。5、开展多种形式的活动，宣传正确、科学、安全的静脉治疗理念，使需要接受静脉输液治疗的病人得到安全、有效的治疗，减少静脉治疗相关并发症。6、建立静疗专科护士培训基地并承担教学任务，进行静脉输液治疗相关知识培训。7、负责本专业的继续教育、科学研究，积极撰写论文、开展科研，不断提高专科领域的专业水平。工作目标严格执行《静脉治疗护理技术操作规范》，树立正确的静脉治疗理念，提高静脉治疗、维护的专业水平，最大程度降低患者的血管损伤，减少静脉输液并发症的发生。计划与实施1、完善静脉输液管理制度在护理部授权下，进一步完善静脉输液管理制度及应急预案，在全院执行并实施质量监控。2、规范静脉输液操作流程践行国家颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》，修订和完善我院的静脉输液实践标准：如静脉治疗相关操作规程、考核标准及管理规范；建立《静脉输液质量评价表》、《静脉输液治疗安全风险评估表》等。静脉小组成员的专业化培训加强护理人员的知识培训，提高静疗小组护士在输液知识、技能及对特殊药物外渗、特殊病人静脉输液护理水平，培养出优秀的专业化静疗队伍。解决临床实际问题=1\*GB3①开展全院静脉输液疑难病例会诊：小组中的骨干成员组成全院会诊小组，各科室遇有疑难问题，由小组长指派会诊小组成员前往会诊解决，并完成会诊记录单。=2\*GB3②小组每季度开展活动一次，讨论、解决临床输液中的疑难问题，交流、探讨静脉治疗中的经验。反馈全院静脉输液方面所存在的问题(含输液器材)，了解药液外渗处理效果等，提高全员静疗护理水平。=3\*GB3③成立静疗品管圈规范静脉输液管理，提高静脉输液质量。=4\*GB3④推进PICC技术、输液港技术在全院的开展。五、工作安排时间工作安排第一季度1、召开组员例会，统一思想，明确今年工作计划及重点内容，按计划分步实施。2、完善静脉输液管理制度，规范和修订静脉输液操作流程。第二季度1、调查全院临床科室静脉治疗安全现况，分析调查结果，并根据调查情况制定相应措施。2、组织学习培训静脉治疗相关理论。第三季度1、组织院内PICC专科护士培训。2、对相关科室人员进行CVC/PICC维护、拔管技能抽考。第四季度调查护士对静脉治疗相关知识知晓率。对全年的深静脉置管数进行统计，检测其并发症尤其是感染的发生率，积累相关数据。二、伤口造口组一、小组成员名单组长：陈兰副组长：张琼（小）组员：郭明邓世红邓开琴熊存锦徐正华龚松林杨冬玲李琳叶敏陈海燕职责在护理部的领导下，协助做好对全院疑难造口、伤口护理的督导、评估、指导工作。2、制定、完善、修订伤口、造口评估表及工作流程。3、负责为需要造口、伤口和失禁等护理专业问题的护理人员提供帮助，提高他们在评估和处理造口、伤口及失禁问题上的知识及技巧，给予患者全面护理，帮助病人及家属排除困扰，提高我院在造口、伤口治疗、护理方面独立处理问题的能力。及时对护理工作中的疑难伤口、造口问题组织相应的专业人员给予评估指导。组织小组成员讨论分析，制定护理措施，跟踪评价效果。及时搜集、关注、传达、培训国内外关于造口、伤口相关的新技术、新业务信息。三、工作目标进一步提高我院伤口造口规范化管理，减轻患者痛苦，促进伤口愈合，减少住院时间，提高患者满意度；提高我院护理人员伤口造口护理水平；培养专科护士，打造伤口造口护理专科品牌。四、计划与实施一）明确工作目标转变观念：进一步提高护理人员对伤口/造口/失禁护理专业技术、沟通、科研、教育、临床管理、质量控制等的能力，加强对难免性压疮实施全程监控管理，降低医院压疮的发生率。转变护理行为，打造专科技能：最终实现提高慢性伤口/造口/失禁病人的安全质量。三）具体工作措施:落实小组人员，召开组员例会(每季)，统一思想，明确今年工作计划及重点内容，按计划分步实施。制定小组成员和联络员的培训计划，每季组织小组成员、联络员理论学习1-2次，由组长布置题目，组员轮流讲课，讲课顺序由浅入深，由易而难，优秀课件推荐全院讲课。制定、落实小组职责和联络员工作职责。使小组成员能自觉独立完成压疮、糖尿病足、造口护理工作，联络员能在小组成员的指导下完成压疮、糖尿病足、造口的护理工作。坚持对每个月压疮发生率及严重程度进行分析，找出原因，提出整改措施，及时指导临床科室。提高联络员，专科科室护士健康教育技能，提高健康保健，定期对造口病人进行健康讲座（泌尿外科、胃肠外科），促进病人护理能力的提高，并预防并发症的发生，提高生活质量。在护理部的指导和安排下，由小组成员在全院护理业务上授课，让全院护理人员对慢性伤口及造口有一定的认识，了解更多造口护理方面的知识和信息，转变护理工作观念，规范护理行为。促进护士对压疮早期预防知识学习，重视基础护理的落实，使医院护士熟练掌握高危患者皮肤的风险评估及早期护理措施。每季召开小组护理工作会议，分析和总结伤口护理存在的问题，拟定改进措施，同时对慢性伤口、造口方面的护理转技能进行推广，交流共同提高.利用信息化平台，建立造口病人档案，对造