(8)-3-腹满寒疝宿食病脉证治第十

腹（fu)）满寒疝(sha)宿食病脉证治第十同学们，大家好！今天咱们要学习的内容是《金匮要略》的《腹满寒疝宿食病脉证治第十》。本篇论述腹满、寒疝、宿食的病因、病机、脉证和治疗。我们主要讲述腹满和寒疝，宿食是自学内容。腹满是以腹部胀满为主要症状，临床上由于常常是腹满和疼痛并见，原文也强调腹痛，所以腹满应当包括腹痛在内。由于腹满可以是许多疾病过程中的一个共同见症，常见于以脾胃病为代表的多种疾病的病变过程中，所以它的病因病机较为复杂。《伤寒论》中腹满多见于阳明病和太阴病，所以可以用“实则阳明，虚则太阴”对腹满的病机加以概括。按照《素问·太阴阳明论》“阳道实，阴道虚”的理论，本篇腹满可概括为两类：属于实证、热证的病变多与胃肠有关；属于虚证、寒证的，多与脾肾有关。一般实热腹满用泄热攻下法治疗，虚寒腹满用温中散寒法治疗，如属寒实内结，则有温下治法。什么是寒疝呢？寒疝是指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为特征的一种病症，与后世所说的疝气病不同。其病除少数属于表里俱寒外，多数属于里寒，因有虚实之分，故治法有温散和温养的不同。宿(su)食即伤食，又称食积，是因脾胃功能失常或暴饮暴食致使食物滞留于胃肠，经宿不化而引起的一种疾病。为什么张仲景将这三个病合在一篇呢？因为三病的病位、症状、治法有相类似的地方，即病位涉及胃肠，症状多为腹满或疼痛，治法可以互参，所以合为一篇讨论。概述的内容我们就学到这里，下节课我们接着学习张仲景对腹满的论述。同学们好！上节课我们对腹满、寒疝、宿食三病的病名及合篇意义进行了学习，下面我们接着学习第一个病-腹满，首先看它的辩证与治则:【原文1】趺(fu)阳脉微弦(xian)，法当腹满，不满者必便难，两胠(qū区)疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。【原文3】腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。【解析】这两条原文论述虚寒性腹满的病机、辨证和治则。趺阳脉指在足背上五寸，骨间动脉处，即足阳明胃经冲阳穴。两胠(qū区)：指胸胁两旁当臂之处。趺阳脉候脾胃。脉微为中阳不足，脾胃虚寒；脉弦为下焦肝寒或肾寒之气上逆于中焦，所谓“此虚寒从下上也”。脾虚失运、寒气壅逆则腹满，升降失司、传导不利则便难，肝失疏泄、气机上逆则胁痛。故治疗“当以温药服之”。需要指出的是，应将“不满”看作腹满较轻，才符合实际。又因便难、胁痛可为腹满和寒疝病的共同伴见症状，故有些注家认为本条乃总论虚寒性腹满和寒疝的病机。原文第3条所述症状“腹满时减，复如故”是虚寒性腹满的一大临床特征。“此为寒”点出了病机的关键是寒，是由脾胃虚寒，运化功能减退所致，所谓“脏寒生满病”。由于寒气时聚时散，故腹满时而减轻，时复如故，如尤在泾所说“腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合也“。虚寒性腹满当用温药治疗，是因为虚寒性腹满由脾胃运化功能减退，中焦虚寒所致，治疗无疑当用温药散寒补虚，具体方药可参考理中汤或附子理中汤等。用好这两条条文要注意以下两点：(1)虚寒性腹满的辨证要点是“趺阳脉微弦”和“腹满时减，复如故”。临床可见舌质淡、多齿痕、苔薄白，怯冷，吐涎，喜热饮和喜覆(fu)衣被等症。(2)治疗虚寒性腹满，当辨清证候兼夹，分别而治。本证乃“虚寒从下上也”，何不言“当以温药补之”？因临床可能兼有痰凝、血瘀、气滞等，这就需要在温补的基础上分证治之。今天我们就学到这里。腹满的虚证和实证有什么样的区别，这个问题我们下节课再讲。同学们好！今天我们继续学习腹满的辨证与治则，下面请看【原文2】病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。【解析】本条论述腹满的虚实辨证和实证的治法。先看实热腹满的治法。

一般说来，腹满之属于实证者，多由宿食停滞于胃,或燥屎积于肠道所引起，内有实积，故按之多痛，积滞在里，故胀痛常无轻减之时。腹满之属虚者，多为脾胃虚寒，气滞不运，多无实邪，故按之不痛，或喜按，且胀满时轻时重，原文从按之痛与不痛,用对举的方式来辨别腹满的虚实，虚实有时也可以从有形无形的角度理解。实证腹满可下，但仅仅根据“按之痛”还不够全面，故后面又补一句“舌黄未下者，下之黄自去”，提示我们还应结合舌诊全面观察。舌黄可下，当指实热积滞，其苔不仅黄且厚而燥，黄亦为老黄、焦黄，甚或苔中有裂纹。如此可以用苦寒攻下法，里热除而黄苔可退。注意舌黄未下才可用下法，即舌黄固然是可下条件之一，假如已经攻下，而舌黄仍在，就应从多方面来考虑。一是湿温病，舌苔虽黄,但尚未化燥成实，或实证转虚，舌黄仍在，这些都不能攻下;另一种是病重药轻,未达到泻下作用，或下后余邪未尽，所以舌黄未去,则当再下，以尽去其邪。此外，如阳明热结津枯,燥屎不行，当“增水行舟”，邪正兼顾，若单用寒下，则大便难通，舌黄难去,此亦为用下法不当之例。我们还应注意,这里指出的只是可下之证的一个部分，也有一些可下之证未必苔都黄，如桃核承气汤等祛瘀之剂和十枣汤等逐水之剂。

由此可见，这一条文对腹满进行了虚实鉴别，强调了腹诊、舌诊的重要性。根据腹诊按压疼痛与否分虚实，痛者多为实证，拒按；不痛者多为虚证，喜按。根据舌苔黄与否分虚实，苔黄者为有形或无形实邪化热之象，属实热证，用下法。唯苔黄未下者，才能用下法，这时苔黄一般都可因积滞排出而得消除。张仲景对腹满的辩证与治则我们就学到这里，下次课我们讲腹满的证治。同学们好！上次课我们学习了腹满的辩证与治则，今天开始学习腹满的证治，我们分实证、虚证来讲解，首先看厚朴七物汤证和厚朴三物汤证。【原文9】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。【解析】本条论述腹满里实兼表证的证治。病腹满，发热十日，说明腹满出现在发热之后。病十日，脉不浮紧而浮数，腹部又见胀满，可见病情不完全在表，已趋向于里，并且里证重于表证。饮食如故，表示病变重点不在胃，而在肠。证系太阳表证未解，兼见阳明腑实，故用表里双解的厚朴七物汤治疗。厚朴七物汤即桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成。方中桂枝汤解表而和营卫；厚朴三物汤行气除满以去里实；去酸敛之芍药，是因其证但满不痛，并避免敛邪。临床常用该方治疗寒实内结与寒热错杂性腹满。从该条文可以看出，表里同病，当根据其证候的不同分别确定治法。一为表重里轻者，先解表后治里；二为表轻里重者，先救里后解表；三为表里并重者，表里同治。接下来我们学习厚朴三物汤证。【原文11】痛而闭者，厚朴三物汤主之。【解析】本条论述腹满胀重于积的证治。闭：指大便秘结不通。“痛而闭”，即腹满胀痛而大便秘结，其病机是实热内积，气滞不行，且气滞重于实积，治宜行气除满，通便泻热，用厚朴三物汤。方中重用厚朴行气除满，大黄、枳实通腑去积泄热，诸药相合，则腹满痛闭皆除。本方证与厚朴七物汤证相比，此属里实证较重，主要用于以脐腹痞满胀痛、便秘为主要表现的病症，彼属里实证较轻兼表寒。本方与小承气汤组成药物相同，仅因各药用量不同而使功效、主治有差异。临证应根据用药后的反应决定疗程的长短。本条方后“以利为度”，其用意在于攻下之后，腑气得通，中病即止。好，同学们，我们本次课学习掌握了腹满厚朴七物汤证和厚朴三物汤证，厚朴七物汤证是太阳阳明同病，下次课我们将要学习少阳与阳明同病的大柴胡汤证。同学们好！接下来我们继续学习腹满少阳与阳明同病的大柴胡汤证。【原文12】按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。【解析】本条论述里实兼少阳证的心下满痛证治。“按之心下满痛”，是辨证的重点。这里的心下，包括胃脘及两胁部位。心下痞满，又按之作痛，可知内有实邪。实者当下，但由于病位较高，邪在少阳、阳明，病虽在里，而连及于表，故用大柴胡汤双解表里。论述满痛在心下，病属少阳、阳明的证治。按之心下满痛者，多表现为胸腹部满痛，旁及两胁，可见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，大便秘结，舌苔黄，脉弦数。病位较高，邪在少阳阳明，治以大柴胡汤和解少阳，攻下阳明。大柴胡汤是由小柴胡汤去人参、甘草，加枳实、芍药、大黄，并重用生姜而成。方中以柴胡、芍药、黄芩、半夏、生姜和解少阳，大黄、枳实攻逐阳明热结，大枣安中。诸药相合，表里兼治。本方用芍药是所治腹满为痛满并见，前述厚朴七物汤去芍药所治腹满为但满不痛，可见仲景取舍芍药的根据乃在于腹满的疼痛有无。接下来我们继续学习大承气汤证。【原文13】腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。【解析】本条论述腹满积胀俱重的证治。“腹满不减，减不足言”，是指腹部持续胀满，没有减轻之时。此为腹满里实证的重要特征，实由燥屎内结与腑气壅滞引起；如腹满有时减轻，则属虚证，因为虚证里无实邪，故其满时减时增，与实证截然不同。本条的主症是腹满持续不减，属里热实证。推之当有腹胀痛，按之坚硬痛甚，便秘或下利秽臭，舌苔老黄或起芒刺，脉沉实等。同学们，今天的课就讲到这里，下节课我们继续学习腹满的证治。同学们好！我们已经学完了腹满病属实证四个方证：厚朴七物汤证、厚朴三物汤证、大柴胡汤证、大承气汤证，今天我们开始学习腹满病虚证的论治，附子粳米汤证和大建中汤证。先看【原文10】腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。【解析】本条论述中焦虚寒并水饮内停的腹满证治。雷鸣切痛：形容肠鸣重，如同雷鸣；腹痛剧，如刀切之状。本条证候的病位在腹中，主症为腹痛肠鸣。病因脾胃阳虚，不能运化水湿，寒饮留滞肠胃，所以雷鸣切痛；寒气上逆，则胸胁逆满，呕吐。治以附子粳米汤散寒降逆，温中止痛。附子温中散寒以止腹痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃以缓急。该方附子大辛大热，粳米、甘草、大枣补中缓急，两者相合，既能温中散寒、止痛缓急，又能防止附子辛热太过。这是仲景药物配伍特点之一。本方与《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第386条所出理中汤主治中焦虚寒之证相比较，此侧重于散寒降逆，多用于腹痛、肠鸣、呕吐并见之证；本条文侧重于健脾补气，多用于腹满、呕吐、下利并见之证。在临床应用中我们要注意附子粳米汤证主症是：腹中冷痛、呕吐、肠鸣漉漉、苔白滑、脉沉迟等。再看大建中汤证：【原文14】心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足[1]，上下痛而不可触近，大建中汤主之。【解析】本条论述虚寒性腹满痛的证治。“上冲皮起，出见有头足“是指腹内因寒气攻冲而出现犹如头、足般的块状肠型在起伏蠕动。心胸中大寒痛，言其痛势十分剧烈，部位相当广泛。当寒气冲逆时，腹部上冲皮起，似有头足的块状物上下攻冲作痛，且不可以手触近；又因寒气上冲，故呕吐不能饮食。病由脾胃阳虚、中焦寒甚引起，故用大建中汤。方中蜀椒、干姜温中散寒，人参、饴糖补气缓中。诸药相协，大建中气，温阳助运，则阴寒自散，诸症悉除。四诊合参，透过现象看本质，是保证辨证准确的基本方法。本条腹满痛“不可触近”、“呕不能食”，看似实证，实为脾胃阳虚、阴寒内盛之重证。据大建中汤推论，当有腹痛点不固定，腹满时减，兼手足逆冷、苔薄白、脉沉伏等症。好，同学，本次课到此结束，请你课后注意复习。同学们好！我们本次课学习张仲景治疗腹满温下的代表方证——大黄附子汤证。【原文15】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。【解析】本条论述寒实内结的腹满痛证治。这里“胁下”是包括两胁及腹部而言。胁下偏痛，谓一侧胁下痛，而非两侧胁下俱痛。紧弦脉主寒主痛，是寒实内结之征。发热，因其脉不浮不滑，可知既非阴盛阳浮之兆，也非外感表邪之象，更非阳明腑实之征，而是阴寒内盛，阳气被遏，营卫失调的反映。本证虽具大便不通，胁下偏痛，但却有别于第1条所述“不满者必便难，两胠疼痛”。其区别在于：前者为虚寒，当温补，故曰“虚寒从下上也，当以温药服之”；本条为实寒，当温下，故曰“寒也，以温药下之，宜大黄附子汤”。温通大便而泻内结寒实，为后世温下剂的祖方。好，腹满病的条文我们就学到这里。下面对张仲景治疗该病进行一个归纳总结：腹满作为病证，其实也是常见于多种疾病过程中的症状，临床上腹满和疼痛多并见，《金匮要略)中提出的治法方药至今仍然为临证常用。实热性腹满，由于病机和病位之不同，而有厚朴七物汤、大柴胡汤厚朴三物汤、大承气汤等方治。其中泄热攻下的大承气汤，是治疗实热腹满的代表方，其症见满痛在于脐周，由燥屎结滞于肠道所致。以此为基础而临证变化，如厚朴三物汤行气除满，其证以实热内积，气机壅滞为甚;厚朴七物汤表里双解，证属表邪未解而病人阳明，积滞壅阻肠道;大柴胡汤和表攻里，证属病在里而连及少阳,满痛偏于心下与两胁。以上所述的实热腹满，尽管邪气盛而症情剧，但正气未衰，故治疗较易取效，预后般良好。对于虚寒性腹满胀痛者，篇中有附子粳米汤、大建中汤之设。如脾胃虚寒而水湿内停，以雷鸣切痛为主的腹满，用附子粳米汤化湿降逆，散寒止痛。如脾胃阳微，中焦寒盛，出现腹痛攻冲，上下痛不可触近者，用大建中汤温中补虚，散寒止痛。篇中大黄附子汤温下寒实，其证属邪实正虚，由阳气不运，积滯内停所致。腹满病的学习到此结束，下次课我们学习寒疝。四、寒疝同学们好！我们本次课学习张仲景对寒疝的治疗。一起温习一下什么是寒疝？寒疝是指因寒气攻冲而引起的以腹中拘急疼痛为特征的一种病症，由阴寒内结，阳气虚衰所致。治疗以散寒止痛缓急为主。寒疝，“寒”言其因，“疝”言其症。《说文解字》是这样解释:“疝，腹痛也。”《释名》认为:“心痛曰疝。”《诸病源候论》说:“疝者痛也，此由阴气积于内,寒气搏结而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。”可见寒疝是由寒邪凝滞所导致，以急性腹痛为主要表现的一种病证。本篇所言寒疝与后世的疝气完全不同。《金匮要略》中的阴狐疝，为我们现在所称小肠气(腹股沟斜疝)。二者均称为疝,但含义不同，不可相混。仲景是如何论治寒疝呢？带着这一问题我们一起学习仲景对寒疝的证治。1.阴寒痼结证【原文17】腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉弦者，大乌头煎主之。【解析】本条论述寒疝的病机和阴寒痼结证的证治。原文的前半部分讲病机，首先强调腹痛是寒疝的主症。弦、紧之脉，主寒主痛,均属阴脉。弦则卫气不行，即恶寒。卫气不行即阳气不能行于外，阳气不能卫外,故恶寒。“紧则不欲食”，寒盛于内，脾胃阳气虚衰，不能运化，故不欲食。寒气内结与阳气相搏，则绕脐部位发生剧痛，可见寒疝的形成主要是由于寒气内结，阳气虚弱，内外寒甚，出现一派寒象。应指出的是寒疝的阳虚只是相对而言，恶寒主要是阳气与寒邪相争于内而不行于外，重点是内寒。绕脐痛是寒疝的主症，且有发作性,若发则白汗出，白汗指因剧痛而出的冷汗。“白汗”二字形容疼痛剧烈的程度，也有断句为“发则白,汗出”。“手足厥冷”是阳气不行于外，与前面讲的“卫气不行”同义。由于疼痛相当剧烈，故脉象也由前面的弦紧而变为沉紧。寒疝由寒气内结而作痛，治疗应散寒止痛,大乌头煎仅乌头一味，其性大热，临床上常用以治沉寒痼冷，在寒疝证急性发作之时，见腹痛肢冷,脉沉紧者，能够祛寒助阳，缓和疼痛，加白蜜,主要是制约乌头的毒性,并可延长其药效,因乌头药力峻猛,故体质强弱服用的药量也不同，且强调一日不可再服。今天的课就讲到这里，下节课我们继续学习寒疝的论治。同学，你好，这节课我们学习当归生姜羊肉汤证和乌头桂枝汤证。首先，我们学习寒疝的论治当归生姜羊肉汤证。【原文18】寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主之。【解析】本条论述血虚内寒的寒疝证治。原文提出血虚内寒的寒疝证治。寒疝腹中痛，腹痛是寒疝的主症，但本条又有“胁痛里急”，与前面单纯的绕脐痛不同，两胁属肝，肝主藏血，血不足则气亦虚.气虚则寒自内生，胁腹部位失去气的温煦和血的濡养，因而经脉拘急，发生腹中痛及胁痛里急。这种血虚疼痛-般多为痛势较缓得按或得温则减，脉弦带涩或微紧无力。本条的病机特点是血虚而兼寒。当归生姜羊肉汤，方中以当归生姜温血散寒,羊肉补虚生血,所谓“形不足者温之以气;精不足者补之以味”。本方即体现了这一精神。本方亦体现了药疗与食疗相结合的精神。《医宗金鉴》认为本方为“治寒疝之和剂也，服乌头煎病势退者,亦当与之”。临床上本方可用于寒疝发作后的调理。接